Tratamiento y diagnostico de la cetoacidosis diabetica

1. Dra. Leticia Yáñez P.
UPCP Clínica Santa María
Rama Intensivo Pediátrico SOCHIPE
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
EN NIÑOS

3. TEMAS
• Definición ketoacidosis diabética
• Epidemiología KAD
• Fisiología control de glicemia
• Patogénesis KAD
• Características clínicas y diagnóstico KAD
• Tratamiento KAD
• Complicaciones
• Resumen

4. DEFINICIONES

5. Cetoacidosis Diabética
HIPERGLICEMIA
glucosa sanguínea > 200 mg/dl
(11 mmol/L)
ACIDOSIS
METABÓLICA
pH < 7,3 ó HCO3 plasmático < 15 mEq/L
(15 mmol/L)
Leve 7,2 – 7,3
Moderada 7,1 – 7,3
Severa < 7,1
ELEVACIÓN DE
CUERPOS
CETÓNICOS
> 5 mmol/L
OSMOLARIDAD Variable

6. Estado Hiperglicémico
Hiperosmolar
HIPERGLICEMIA Glicemia >600 mg/dl)
ACIDOSIS
METABÓLICA
pH > 7,3 ó
HCO3 plasmático > 18 mEq/L (18
mmol/L)
CUERPOS
CETÓNICOS Normales o levemente elevados
OSMOLARIDAD > 320 mOsm/L
Adolescentes afroamericanos con DM tipo II
Se asocia a mayor deshidratación y dificultad de manejo de
hipotensión

7. EPIDEMIOLOGÍA

8. Epidemiología CAD
• DM tipo I
• Debut generalmente
– 15 a 70 %
– Inglaterra 38% EEUU 25% Alemania 26%
• Principal causa de morbilidad, mortalidad y
hospitalización en DM I establecida
• Mortalidad:
– 0,15 – 0,5%
– Edema cerebral 60 – 90%

9. Epidemiología CAD
• DM tipo II:
– En condiciones de stress
– < frecuente en debut
– 13% KAD tienen DM tipo II
– Incidencia ha aumentado en algunos grupos étnicos
• Canadá 4% Irlanda 25% México 30 %
• En adolescentes obesos afro- Americanos 40%

10. CAD DM Tipo I
• Presentación inicial
– Mayor riesgo en < 5 años
– Nivel socioeconómico inferior
– Diagnóstico tardío
– Niños de países con baja prevalencia de DM I

11. CAD DM Tipo I
• Presentación en DM I establecida
• Factores precipitantes
• Falta de insulina
• Stress
• Drogas: corticoides, antipsicoticos atipicos, tiazidas, diasoxido
– Factores de riesgo
– Altos requerimientos de insulina
– Gastroenteritis (vómitos, deshidratación)
– Mujeres adolescentes (> riesgo en > 13 años)
– Alteraciones psiquiátricas o disfunción familiar
– Falta de previsión de salud
– Omisión inadvertida de insulina

12. FISIOLOGÍA CONTROL
GLICEMIA

13. Ingesta de glucosa
Inhibición de liberación de glucagón

14. Fisiología: Glucagón

15. Patogénesis CAD

16. • Deficiencia de Insulina
y/o resistencia
1
• Exceso de Glucagón,
no es requisito
2
• Aumento secreción de
catecolaminas y cortisol
3
Patogénesis Hiperglicemia

17. Patogénesis Hiperglicemia
• Alteración de la utilización de glucosa en los
tejidos periféricos
•  Gluconeogénesis )
• Por degradación de músculo y tejido graso que
libera glicerol y alanina
• Glicogenolisis, estimulada por G>I y liberación
de catecolaminas

18. • Deficiencia de
Insulina
1
• Exceso de Glucagón
2
• Secreción de catecolaminas y cortisol
3
Patogénesis Ketoacidosis

19. Patogénesis Ketoacidosis
•  Lipolisis, que aumenta entrega de ácidos grasos al hígad
• Ácil CoA entra a la mitocondria y se transforma en ketonas
• Entrada a la mitocondria es regulada por enzima
Carnitinpalmitoiltransferasa (CPT).
• Glucagón aumenta actividad de CPT y por lo tanto
aumenta ketogénesis

21. Resumen
• KAD > frecuente en DM tipo I
• KAD – EHH consecuencias del déficit de insulina y exceso
de glucagón
• Hiperglicemia: alteración en utilización de glucosa,
aumento de glicogenolisis, neoglucogenesis, lipolisis
• Niveles de hiperglicemia EHH>KAD
• Ketoacidosis es << frecuente en EHH

22. Características clínicas
Diagnóstico

23. Diagnóstico
• Alto índice de sospecha
• Síntomas relacionados con
– Hiperglicemia
– Acidosis
– Hipovolemia
– Hiperosmolaridad

24. Diagnóstico: Hiperglicemia
• Síntomas precoces en niños mayores y
adolescentes
– Poliuria
– Polidipsia
– Fatiga
– Pérdida de peso
– Nicturia – Enuresis nocturna 2ª
– Moniliasis vaginal o cutánea
– Polifagia (precoz)

25. Diagnóstico: Acidosis
• Vómitos, dolor abdominal
• Aliento cetónico
• Hiperventilación profunda, respiración de Kussmaul
• Aumento de ventilación minuto

26. Diagnóstico: Hipovolemia
• Difícil diagnóstico
• Densidad urinaria no sirve (glucosa, ketonas)
• Mucosas secas, disminución de turgor de piel
menos evidente
• Reflejo de pérdida de agua > sodio
– Diuresis osmotica
– Hiperventilación
– Distribución libre del agua en intra y extracelular

27. Diagnóstico:
Hiperosmolaridad - acidosis
 Alteraciones neurológicas
 Decaimiento
 Letargia
 Obnubilación
 Coma

28. Déficit de fluidos y electrolitos
• Pérdidas estimadas
– Agua 70 (30 – 100) ml/kg
– Sodio 5 – 13 mEq/kg
– Potasio 6 – 7 mEq/kg
• Difícil evaluación de pérdidas
– 5 – 10% del peso

29. Hallazgos de laboratorio
 Hiperglicemia > 200 mg%
 Gases: Bicarbonato < 15 mEq/L, pH<7,3
 La severidad de la acidosis dependerá de
 Tasa de producción de cuerpos cetónicos
 Duración de la producción aumentada de cc
 Tasa de excreción urinaria de ácidos
Acido acetico B hidroxibutirato(sangre, > 3 mmol/L o 31 mg/dl)
Cetonas

30. Laboratorio
• Índice de
– Severidad de ketosis
– Resolución de la
ketonemia
• Si está  puede
reflejar hipoperfusión
tisular y renal
• ANION GAP
• Na – (Cl + HCO3)
• Valor normal: 12 ± 2
mmol/L = mEq/L
• La pérdida de cc en
orina (sales de BOHB
y < de AA de sodio o
potasio) disminuye AG
sin alterar HCO3 plasm
y el grado de acidosis.
• Permite monitorizacion
del tratamiento

31. Laboratorio: Sodio
• Natremia
• Estudios en adultos :
– Natremia disminuye
2,4 meq/L por cada
100 mg% de elevación
de glicemia
• MECANISMOS
• Hiperglicemia aumenta
osmolaridad, arrastra
agua desde el
intracelular y genera
hiponatremia
• Glucosuria induce
diuresis osmótica, con
pérdida urinaria de Na, K
agua y  osmolaridad
• Hiperlipidemia produce
pseudohiponatremia

32. Laboratorio: Potasio
 Pérdidas de K por:
 Diuresis osmótica
 Excreción de ketoácidos
 Pérdidas
gastrointestinales
 Hiperaldosteronismo 2º
 Déficit de insulina
impide entrada de K a
célula
 Hiperosmolaridad saca
agua y K desde la célula
 Tendencia a elevar
calemia
En promedio en niños: 6 – 7 mEq/kg

33. Laboratorio: Fósforo
• Disminución de la
ingesta
• Pérdidas de P por:
– Diuresis osmótica
• HIPOFOSFEMIA
ENMASCARADA
 Favorecen salida de la
célula:
 Déficit de insulina
 Acidosis metabólica

34. Laboratorio: Nitrógeno ureico
 Elevado por hipovolemia
 Valor predictivo de edema cerebral durante el
tratamiento

35. Signos de severidad
Estado ácido
base
Frecuencia respiratoria es
proporcional a su severidad
Ketosis Anion gap
Medición de bOHButirato
Estado
neurológico
Compromiso severo al ingreso es
factor pronóstico
Déficit de fluidos 5 – 10%
Duración de los
síntomas
A > tiempo mayor gravedad

36. Tratamiento CAD

37. Tratamiento
• La KAD severa requiere de manejo en una unidad
de cuidados intensivos pediátrica
• Al comienzo del tratamiento:
– Monitorización estricta para prevenir complicaciones
• Corrección de volemia
• Administración de insulina
• Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y
ácido base (Na, K, P, Ca, HCO3)

38. Déficit de fluidos y electrolitos
• ESPE/LWPES recomiendan: KAD severa a moderada tiene
un déficit de 5 a 10% del volumen. (50 – 100 ml/kg)
• El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual
• Difícil evaluar clínicamente
• Elevación de Nureico y Hematocrito orientan a
deshidratación severa, su evolución permite evaluar
mejoría

39. Déficit de fluidos y electrolitos
• Metas iniciales de expansión de volumen:
– Restaurar volumen circulante efectivo, al reponer
pérdidas de Na y agua (IC – EC)
– Restaurar la filtración glomerular para mejorar el
clearance de glucosa y ketonas
– Minimizar el riesgo de edema cerebral
El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual

40. Déficit de fluidos y electrolitos
• Un estudio relaciona altos volúmenes de fluidos las
primeras horas con edema cerebral.
• Parece prudente una corrección gradual del déficit, con
solución isotónica
• El volumen inicial con sol isotónica (Na 140 mEq/L) en KAD
moderada a severa parece ser 10 ml/kg en la primera hora.
Si el volumen circulante efectivo sigue comprometido se
podría dar un 2º bolo en la hora siguiente.
• No dar más de 20 ml/kg en bolos, excepto shock

41. Déficit de fluidos y electrolitos
• No dar más de 1,5 a 2 veces el volumen de
mantención .
• (1500 – 1800 ml/m2/día) + (70 – 100 ml/kg en dos
días)
• Ej Pac 10 kg sc 0,45 DH severo
– Vol mantención 810 ml + 500 ml= 1310 ml/día
• Pac 30 kg sc 1 DH moderado
– Vol mantención 1800 ml + 1050 ml= 2850 ml/día

42. Déficit de fluidos y electrolitos
• Solución isotónica se requiere por 4 a 6 horas.
• Aporte de K 40 mEq/L (KCl 20 – FosfatoK 20)
• Posteriormente se reduce concentración de sodio a 70
mEq/L.
• Evaluar aumento de sodio según lo esperado
• Evaluación continua de estado mental y de hidratación
• Reevaluar cuando ketoacidosis ha mejorado y se puede
ingesta oral, entonces liberar la administración de fluidos
(48 – 72 horas). No más de 3500 ml/m2/dia iv + oral

43. Insulina cristalina
• Alcanza steady state a los
60 min de infusión (100 –
200 micro u/ml)
– Supresión producción de
glucosa y cetonas
– Estimula metabolismo
periférico de glucosa y
ketonas
• Reducción de glucosa
– 50 – 100 mg/dL/hr
• No debe reducirse la BIC
hasta la mejoría de la
cetoacidosis
• No dar bolos
• Iniciar infusión por lo
menos después de la 1º
hora de hidratación
• BIC: 0,1 – 0,05 u/kg/hr
(niños más sensibles a
insulina)
• La concentración debe ser
lo mayor posible, ideal 1
u/ml Lo más cerca de la vía
venosa
• (se adhiere a las paredes
de la jeringa)
No mejora ketosis en 2 – 4 horas:
infección, deshidratación, acidosis, insulina mal
preparada o adherida

44. Insulina cristalina BIC
• No reducir si glicemia 250 a 300 mg/dl:
– Cambiar solución a SG5% + Na 70 mEq/L + K según
niveles de K y P
• Si glicemia < 250 mg/dl antes de la mejoría de
ketoacidosis,
– prevención de hipoglicemia
– Aumentar concentración de glucosado a 10 ó 12,5%
• Glicemias aceptables:
– 150 a 200 mg/dL en niños menores
– 100 a 150 mg/dL en mayores

45. Insulina cristalina BIC
 Cuando discontinuar?
 Anión GAP < 12 ± 2 mmol/L = mEq/L
 BOHB < 1 mmol/L ó 10,4 mg/dL en dos mediciones
consecutivas
 pH > 7,3 ó HCO3 > 15 mEq/L
 Glicemia < 200 mgr%
 Buena tolerancia alimentaria
 Dar primera dosis sbc de insulina con intervalo de anticipación
 De acción rápida: 15 minutos antes (Lispro)
 Regular o corta acción: 30 a 60 minutos antes de la suspensión de
BIC
 Justo antes de la alimentación

46. Tiempo
e
n
los
qu
e
trabajó
Mejoría
hiperglicemia
e hidratación
Movimiento de
agua desde
LEC al LIC
Natremia
osmolaridad

Natremia

47. Sodio: control horario por 3 – 4
horas
• Na debe subir 2,4 meq/L
cada 100 mg% glicemia
• Na= Na medido +
(ΔSG/42)
• Falla en el aumento de la
natremia puede ser un
signo precoz de riesgo de
edema cerebral
• Aumentar sodio o
disminuir velocidad de
infusión

48. Potasio
 Aporte de 40 meq/L de solución
 Si paciente hipokalémico, el potasio debe reponerse
con inicio de hidratación
 Si se encuentra normocalémico debería reponerse con
el inicio de la insulina
 Si hipercalemia, se repondrá cuando llegue a niveles
normales

49. ANION GAP NORMAL/ACIDOSIS
e
n
los
qu
e
trabajó
Insulina
detiene la
producción de
cetonas
Aumenta la
producción de
bicarbonato
Mejoría de acidosis
Promueve
metabolismo
de las cetonas
Mejora
acidosis
Mejoría de la
perfusión,
disminuye
lactacidosis
Niveles de BOHB < 1 mmol/L

50. Bicarbonato
• RIESGOS:
•  pCO2 que atraviesa
BHE y genera acidosis
cerebral
• Enlentece ketosis,
estimula ketogenesis
• Factor de riesgo de
edema cerebral
• Hiperosmolaridad
• Hay evidencia sustancial
que APOYA SU NO USO
• Estudios en adultos y
niños no han demostrado
su utilidad
• ADA/ESPE/LWPES
• Sería beneficioso usado
con precaución en
– pH< 6,9, con disfunción
miocárdica/ vasodilatación
– Hipercalemia severa
– 1 – 2 mmol/kg en 1 a 2
horas.

51. Guías Minsal 2013

52. Resumen
• Monitorización intensiva
• ELP – Glicemia – pH – Nu – Hto – CC iniciales
• HGT horario por 6 horas
• ELP - pH: horarios por 4 horas, luego cada 2
• SF 10 ml/kg en 1 hora máx por 2 veces, luego volumen no
mayor de 2 veces el volumen basal (déficit en 48 horas)
• Control estricto de ascenso de natremia
• Monitorización de signos de edema cerebral
• Reposición de K, P
• No usar bicarbonato

53. Complicaciones

54. Complicaciones
 Edema cerebral
 Disfunción neurocognitiva
 Trombosis venosa (CVC femoral)
 Aspiración
 Arritmias (P, K)
 Elevación enzimas pancreáticas (40% KAD)

55. Edema cerebral
 Causas no bien definidas
 Prevención de edema
cerebral: prev KAD
 4 – 12 horas terapia
• 1% de los episodios de
KAD
• Mortalidad 20 – 90%
• 15 – 20% secuelados
• Síntomas aparecen con
la terapia.
• 20% ocurre pretto
• Estudio 41 niños KAD
– 56% presentan
estrechamiento ventricular
en RM que disminuye
durante recuperación.
– 60% GCS < 15

56. Edema cerebral: Mecanismos
 Isquemia/ edema citotóxico:
 RM : disminución de N acetil aspartato
 Aumento niveles de lactato en gg basales
 Edema vasogénico/Alteración de BHE
 RM: difusión de agua a cerebro
 Flujo cerebral normal o aumentado a pesar de hipocapnia
 Edema osmótico por fluidoterapia

57. Edema cerebral: Factores de
Riesgo
• < edad
• Debut de DM tipo I
• Elevación de natremia distinta a lo esperado,
sugerente de > disminución de osmolaridad
– (> 1 – 2 mosm/kg en 2 horas)
• N ureico elevado al momento del diagnóstico
• Severidad de la acidosis al diagnóstico
• Administración de bicarbonato
• pCO2 inicial más baja

58. Edema cerebral: Criterios
sospecha
 MENORES
 Vómitos
 Cefalea
 Letargia
 Pd> 90 mmHg
 Edad < 5 años
 MAYORES
 Nivel de conciencia
alterado/fluctuante
 Desaceleración de FC
 (> 20 latidos por minuto)
 Incontinencia no acorde
a la edad
La presencia de 2 criterios mayores ó
1 mayor más 1 menor indican alta sospecha

59. Edema cerebral: Criterios
diagnósticos
 Respuesta motora o verbal al dolor anormales
 Postura de decorticación o descerebración
 Parálisis de nervios III, IV y VI
 Pattern respiratorio anormal

60. Edema cerebral: Tratamiento
 Intubación y VM
 Evitar hiperventilación
 Evitar pCO2 < 22 mmHg
 Si se sospecha, iniciar
terapia precoz
 Disminuir velocidad de
fluidoterapia
 Manitol 0,25 – 1 gr/kg
en 20 minutos
 NaCl 3% 5 – 10 ml/kg
en 30 minutos

61. Resumen
• Edema cerebral responsable del 50 a 80% de las muertes
por KAD
• 20% de mortalidad / 15 – 35% secuelas
• Grupos de riesgo
• Importante la evaluación clínica. TAC es tardío
• Sospecha de edema debe tratarse
• VM en forma cuidadosa

62. Bibliografía
European Society for
Pediatric
Endocrinology/Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine
Society ESPE/LWPES 2004
American Diabetes
Association
ADA 2006
International Society for
Pediatric and Adolescent
Diabetes
ISPAD 2014
UpToDate Septiembre 2014

63. GRACIAS