Diabetes mellitus

1. ASIGNATURA:
ENDOCRINOLOGIA
TEMA: DIABETES MELLITUS
ETIOPATOGENIA - DIAGNÓSTICO
DOCENTE:
Dr. MILTON ROY CARRASCO LLATAS

2. DIABETES MELLITUS
ETIOPATOGENIA – DIAGNÓSTICO
08/02/2021

3. DEFINICIÓN
Desorden metabólico caracterizado por
hiperglucemia crónica con alteraciones en
el metabolismo de los hidratos de carbono,
las grasas y las proteínas, derivado de
defectos en la secreción de insulina, en su
acción, o en ambas.

4. La diabetes es reconocida desde la antiguedad (1550 a.c.)
El sabor dulce como la miel, de la orina de los pacientes
poliúricos, que atraía a hormigas y otros insectos , siglo V y
VI d.c.

5. Atlas de Diabetes de la FID 2019

6. Prevalencia de personas con diabetes, según edad y sexo, 2019
VARONES=9.6%
MUJERES=9.1%
Atlas de Diabetes de la FID 2019

7. Estimaciones y proyecciones de prevalencia mundial de diabetes en el grupo de edad
20-79 años (en millones)
Atlas de Diabetes de la FID 2019

8. Personas que viven con diabetes (20-79 años) no
diagnosticadas por región, 2017
50%
Atlas de Diabetes de la FID 2017

9. Cantidad de muertes causadas por la diabetes en adultos (20–79
años) por edad y sexo en 2019
4.2 MILLONES

10. Prevalencia de Diabetes Tipo 2 en el Perú
• TAMAÑO DE LA MUESTRA: 1677 personas
• Población Representada: 10 860 000 adultos ≥ 25
años
• Prevalencia de DM2 7% (IC 5.3-8.7)
• Población con diabetes: 763000
7
4.2
2.8
0
2
4
6
8
Nueva
Conocida
Total
BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3:e000110

11. PREVALENCIA DE DIABETES SEGÚN
REGIONES NATURALES
8.2
4.5
3.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
COSTA SIERRA SELVA
BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3:e000110

12. CLASIFICACIÓN
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Diabetes tipo Gestacional
Otros tipos específicos de
diabetes
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

13. OTROS TIPOS ESPECIFICOS
• Defectos genéticos de la función de células ß.
• Defectos genéticos de la acción de la insulina.
• Enfermedades del páncreas exocrino.
• Endocrinopatías.
• Inducida por drogas o químicos.
• Infección.
• Formas no comunes de la diabetes mediada por
inmunidad.
• Otros S. Genéticos.
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

14. OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DM
Defectos genéticos de
la función de célula
beta
MODY 1, MODY 2, MODY 3,MODY
4 MODY 6, MODY 7, Diabetes
neonatal transitoria, diabetes
neonatal permanente
ADN mitocondrial y otros
Defecto Genético en
la acción de la
insulina
Resistencia a la insulina tipo A,
Leprechaunismo, Sd. de Rabson-
Mendenhall, diabetes lipoatrófica
y otros
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

16. DIABETES
TIPO 1 DIABETES
TIPO 2
MONOGENICAS
MODY
DEFICIENCIA ABSOLUTA
DE INSULINA
DEFICIENCIA
RELATIVA DE INSULINA
AUTOINMUNIDAD
RESISTENCIA A LA
INSULINA

17. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 25–39

19. Receptor
de GLP-1
Gránulos de
insulina
SECRECIÓN DE INSULINA
Célula β Pancreática
↑ATP/ADP
Transportador
de glucosa
Canal de
K/ATP
Canal de Ca2+
voltaje-
dependiente
cAMP
ATP
Ca2+
Ca2+
Liberación
de insulina

20. Acción de la insulina por medio de su receptor.

22. DIABETES MELLITUS
TIPO 1

23. DIABETES MELLITUS 1
• Es una enfermedad autoinmunitaria que
se origina por la interacción compleja de
factores, tanto genéticos como
inmunológicos
• Se produce una destrucción selectiva de
célula beta mediada por células T

24. Evolución natural de la diabetes de tipo 1

26. Marcadores de destrucción inmune
• Anticuerpos Antiislotes (ICA)
• Autoanticuerpos antiinsulina(IAA)
• Autoanticuerpos Antiacido
glutamicodescarboxilasa (GAD)
• Autoanticuerpos Anti-tirosinfosfatasa: IA2 y IA2B
• Anticuerpos anti-transportador de zinc (ZnT8)

27. ICA 50-95%
Anti-GAD >90%
Anti-IA2 40-70%
Anti-insulina 30-70%
Anticuerpos al diagnóstico

28. DM LADA

29. DM LADA
Diabetes latente autoinmune del adulto
• Término, para definir aquellos pacientes
diabéticos, que inicialmente no requieren
insulina al DX y con marcadores inmunológicos de
DM1 y que un número de casos progresan a la
dependencia de insulina.
• Diabetes tipo 1 de evolución lenta
• Otros han planteado que LADA y DM 1 son
procesos distintos, aunque ambos son de
naturaleza autoinmune y la han denominado DM
1,5

30. FACTORES INVOLUCRADOS EN LA PROGRESION LENTA Y PARCIAL DE
LA DESTRUCCION DE LA CELULA BETA
• Predisposición genética para DM1
• Contribución de genes protectores para
evitar la destrucción de la célula Beta
• Regeneración parcial de las células Beta
• Inducción de tolerancia autoinmune una
vez iniciado el proceso
• Reducción cuantitativa y cualitativa en la
exposición de factores ambientales que
dañen la Células Beta
• Pozzilli, Diabetes Care, 24(8) 1460-467

31. 10
20
30
100
Masa de
Cell. Beta
Niñez Adolescencia LADA (Adulto)
Fulminante
Regular
Diagnóstico
Diagnóstico
Disfunción de la Cel. Beta y/o regeneración
•Pozzilli, Diabetes Care, 24(8) 1460-1467 2001
Diagnóstico

32. DIABETES MELLITUS
TIPO 2

33. Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
350
300
250
200
150
100
250
200
150
100
50
0
-10
En riesgo de
diabetes
(%)
Disfunción de la célula beta
-5 0 5 10 15 20 25 30
Años
mg/dL
Relativo a normal
Glucosa
Glucosa postprandial
Glucosa en ayunas
Resistencia a insulina
Nivel de insulina
R. M. Bergenstal, International Diabetes Center.

34. DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG
Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618
Glucosa
PORPRANDIAL
Producción de
glucosa
Transporte de
glucosa
Deficiencia secreción de insulina
Aterogénesis
Hiperinsulinemia
Resistencia a la
insulina
Genes de la Diabetes
Lipogénesis
Obesidad
Relación
cintura/cadera Hipertensión
arterial
TG
HDL
DM2
Sensibilidad
a la insulina
Secreción de
insulina
30%
50%
70%
100%
50%
70-100%
150%
100%
MACROANGIOPATIA MICROANGIOPATIA

35. Pathogenesis of type 2 diabetes: the triumvirate.
Ralph A. DeFronzo Diabetes 2009;58:773-795

36. EL OCTETO OMINOSO
Secreción de
Insulina alterada
Producción de
glucosa hepatica
aumentada
Captación
de Glucosa
disminuida
HIPERGLICEMIA
Lipolisis
incrementada
Efecto
Incretina
disminuido
Secreción
incrementada
de glucagón
Reabsorción de
glucosa
incrementada
Disfunción de
neurotransmisor
Célula alfa

38. Etiología de la falla de la célula
beta en la DM 2
FALLO DE LA
CELULA β
Glucotoxicidad Lipotoxicidad
Edad
Genética
TCF7L2
Resistencia a
la insulina
Efecto
incretina
Deposito de
amiloide

39. LIPOTOXICIDAD
CRONICA citoquinas
inflamatorias
APOPTOSIS DE
CELULA β
Glucotoxicidad ALTERAN
TRASCRIPSION DEL
GEN DE LA
INSULINA
RADICALES
LIBRES
CITOTOXICIDAD

40. MASA DE CELULAS BETA EN DIABETES

41. Resistencia a la insulina y defecto en su secreción

42. MUSCULO: Captación de glucosa mediada
por insulina esta reducida en la DM2

43. ROL DE LA LIPOTOXICIDAD EN LA DM 2
secreción de
Insulina
Gluconeogénesis
Captación
de Glucosa
LIPOTOXICIDAD
OXIDACION DE
AGL
OXIDACION DE
AGL
Aumenta Movilización de AGL
HIPERGLICEMIA

44. INCRETINAS
• GLP-1→ Péptido Parecido a Glucagón
• GIP → Péptido Insulinotrópico Glucosa
Dependiente
• Regulan la síntesis y liberación de insulina
• GLP-1 producido por células L (íleo distal,
colón)
• GIP producido por células K (duodeno,
intestino delgado proximal)

45. Efecto Incretina
Endocrine Reviews 1999; 20: 876

46. Efectos fisiológicos Múltiples de los GLP1
DM2: DEFICIT DE
GPL-1

47. ROL DEL RIÑON EN LA HOMEOSTASIS
DE LA GLUCOSA
• Total de glucosa corporal 450 g
• Utilización de glucosa
– Cerebro 125 g /d.
– Resto del cuerpo 125 g/d.
• Glucosa en la dieta 180 g/d
• Producción de glucosa
Glucogenolisis y gluconeogenesis 70 g/d
• Filtración y reabsorción de glucosa
por el riñón 180g/d
J Int Med 2007: 201: 32-41

48. FILTRA 180 L/d de
plasma
REABSORCIÓN RENAL DE GLUCOSA

49. Reabsorción tubular de la glucosa
en DM 2
• En DM1 y DM2 la capacidad de reabsorción
tubular renal máxima (Tm) esta aumentada.
• Esto conlleva a mayor absorción renal de
glucosa, contribuyendo a mantener la
hiperglicemia.

51. Agente Genotipo Fenotipo Evolución
DM 1 Genético-
immune
HLA DR3-4 Edad < 25 ?
IMC <25
Sin antecedente
familiar
Requieren
Insulina
DM
LADA
(1,5)
Genético-
immune
HLA DR3-4 Edad >=25
IMC normal
Historia familiar de
DM 1
Hipoglicemiantes
orales 3 a 10 años
Requieren
Insulina
DM 2 Obesidad
poligénica
Poligénico Edad >?30
IMC>25
Historia familiar de
DM 2
Dm Gestacional?
Hipoglicemiantes
orales requieren
Insulina en DM
mal controladas
Mody Genético Mody
1,2,3,4,5,6
< 20años
3 generaciones con
DM
IMC < 25
Hipoglucemiantes
–Insulina

52. DIABETES GESTACIONAL

53. DIABETES GESTACIONAL
Es la alteración del metabolismo de
los Hidratos de Carbono, de severidad
variable que comienza o se reconoce
por primera vez durante el embarazo.

54. Placenta
Grasa
maternal
Leptina (LR)
TNF alfa
PCR
FFA
Adiponectina
baja
H.L.P.
PROGESTERONA
CORTISOL
RESISTINA
LEPTINA
hPGH
Favorece disponibilidad de glucosa
para el feto.
Promueve una mayor utilizacion de
Lipidos para la Madre
CLINICAL DIABETES • Volume 23, Number 1, 2005
TNFa

56. FACTORES DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DM2
• Mayor de 45 años de edad
• Adultos con sobrepeso u obesos (IMC ≥25 kg/m2 o ≥23 kg/m2 en
estadounidenses de origen asiático)
• Tener familiares de primer grado con diabetes: padres, hermanos, hijos
• HbA1c ≥5.7%, TAG o GAA en análisis previos
• Raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos
norteamericanos
• Mujeres con diagnóstico de Diabetes gestacional previa
• Hipertensos( ≥140/90mm Hg o siguen tratamiento)
• Colesterol HDL < 35 mg/Dl, Triglicéridos > 250 mg/dL
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• Antecedente de ECV
• Otras condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia, como
obesidad (IMC > 30) o acantosis nigricans

57. ACANTOSIS NIGRICANS

59. FACTORES DE RIESGO PARA DMG
• Edad materna avanzada
• Obesidad
• Etnicidad (americanos nativos, asiaticos,
hispanos, americano africano)
• DMG en embarazo previo
• Macrosomia fetal previa
• Polihidramnios previo
• Sd de ovario poliquístico
• Síndrome metabólico
• Familiares en primer grado con DM»
≥ 2 FACTORES : ALTO RIESGO

60. ≥5
RIESGO DE PADECER DIABETES

61. Test Findrisk
14 PUNTOS

62. Riesgo de desarrollar DM2 en
los próximos 10 años
Puntación
Bajo riesgo 1% <7 puntos
Riesgo ligeramente elevado 4% 7-11 puntos
Riesgo moderado 17% 12-14 puntos
Riesgo alto 33% 15-19 puntos
Riesgo muy alto 50% ≥ 20 puntos

63. Características clínicas de la diabetes
al momento del diagnóstico

64. PRESENTACION CLINICA DM1

65. Glucosa P
ayunas
≥126 mg/dl (ningún aporte calórico durante al
menos 8 h)*
Glucosa P 2h
post TOG
≥200 mg/dl (según OMS con 75 g de glucosa
anhidra, 1.75 g/Kg de peso en niños) *
HbA1C ≥6,5% (48 mmol/mol) (en un laboratorio
con un método certificado por el NGSP y estandarizado con el
análisis del DCCT)*
Glucosa
Plasmática al
azar
≥200 mg/dl mas síntomas clásicos
de hiperglucemia o crisis
hiperglicémica
Criterios para el diagnóstico
de la diabetes
* Se requiere 2 resultados anormales en la misma muestra o en muestras separadas

66. Glucosa P
ayunas
100-125 mg/dl (ningún aporte calórico durante al
menos 8 h)
Glucosa P 2h
post TOG
140-199 mg/dl (según OMS con 75 g de glucosa
anhidra)
HbA1C 5.7 a 6.4% (en un laboratorio con un método
certificado por el NGSP y estandarizado con el análisis del
DCCT)
Criterios para el diagnóstico de
la prediabetes

67. Glucosa P
ayunas
≥92 - 125 mg/dl (ningún aporte calórico durante
al menos 8 h)
Glucosa P 1h
post TOG
con 75g
≥180 mg/dl (según OMS con 75 g de glucosa
anhidra)
Glucosa P 2h
post TOG con
75g
≥153-199 mg/dl (según OMS con 75 g de
glucosa anhidra)
Criterios para el diagnóstico de la
diabetes gestacional

68. Diagnóstico de la diabetes gestacional
2 pasos
Paso 1: Realizar una PCG de 50 g (sin ayuno), con medición de
la glucemia plasmática a 1 h a las 24-28 semanas de gestación
en mujeres sin diagnostico previo de diabetes
• manifiesta.
• Si el nivel de glucosa plasmática medido 1 h después de la
carga es ≥130 mg/dl efectuar una PTGO de 100 g.
Paso 2: La PTGO de 100 g se debe realizar en ayunas.
• El diagnostico de DMG se determina si se alcanzan o se
superan al menos dos de los siguientes niveles de glucosa
plasmática (medición en ayunas, 1 h, 2 h, 3 h después de la
PTGO):

69. Diagnóstico de la diabetes gestacional
Glicemias Carpenter-
Coustan
NDDG
Ayunas ≥ 95mg/dl ≥ 105 mg/dl
1 hora ≥180 mg/dl ≥190 mg/dl
2 horas ≥155 mg/dl ≥165 mg/dl
3 horas ≥140 mg/dl ≥145 mg/dl
Diagnostico ≥ 2 criterios
TOG con 100 g de glucosa
Glucosa
1 hora ≥130 mg/dl
PCG con 50g de glucosa ( SIN AYUNO)
NDDG, National Diabetes Data Group

70. Diagnóstico Glucosa en ayunas Glucosa al azar HbA1C
DM1, DM2, otros
tipos de DM
≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 6.5%
DMG 92 – 125 mg/dl NA NA
Criterio diagnóstico para DM manifiesta y DMG en la primera visita prenatal
(antes de las 13 sem de gestación o lo más pronto sea posible) para las
mujeres que no sabían que eran diabéticas
Criterio diagnóstico para DM manifiesta y DMG usando el TTOG con 75g de
glucosa anhidra a las 24 -28 sem de gestación
Diagnóstico Glucosa en ayunas Glucosa a la 1 h Glucosa a las 2 horas
DM
manifiesta
≥ 126 mg/dl NA ≥ 200 mg/dl
DMG 92 – 125 mg/dl ≥ 180 mg/dl 153 – 199 mg/dl

71. MINSA -GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DM2

72. Fuentes de información
Fuentes bibliográficas,
• Dorantes A, Martínez C, Ulloa A. Endocrinología clínica de Dorantes y
Martínez. 5a. ed. México: Editorial El Manual Moderno; 2016.
• Kasper D. et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 19ª ed. Editorial Mc
Graw-Hill, 2016
• Melmed S., Larsen P, Polonsky K, Kronenberg H. Williams Tratado de
Endocrinología. 13a. ed. España: ELSEVIER; 2017
• Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y
Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 . MINSA. 2016
Fuentes electrónicas.
Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020. January
2021 Volume 44, Supplement 1. https://doi.org/10.2337/dc21-S002
MILTON ROY CARRASCO LLATAS

73. GRACIAS