Diabetes mellitus tipo 2 en pediatria

1. Samia Anbousi Calderón
Santiago Garzón Paredes
Alejandra Torres
Paola Vacas
Alexandra Valenzuela
R2. Postgrado Pediatría.
P.U.C.E.

2. •Madre de 47 años con diabetes mellitus tipo
2
•Padre de 54 años con diabetes mellitus tipo
2
•Abuela materna con diabetes mellitus tipo 2
•Producto de la 1era gesta
ANTECEDENTES FAMILIARES

3. Niña de 14 años de edad fue referida por presentar
polidipsia, poliuria y sobrepeso.
La paciente tenía el diagnóstico de sobrepeso desde
los 4 años de edad y dislipidemia desde los 8 años.
Inicialmente, recibió tratamiento con dieta y
ejercicio de manera irregular.

4. A los 11 años fue diagnosticada
de diabetes antecedente de
vulvovaginitis, poliuria,
polidipsia y glicemia en ayunas
de 282 mg/dl.
A partir de esa fecha, recibió
de manera irregular
metformina 850 mg dos
veces al día.
La dieta y
ejercicio
continuaban
siendo
irregulares.

5. Mostró obesidad
abdominal (IMC 33.6) y
acantosis nigricans
severa a nivel del cuello y
otros pliegues cutáneos.
Su desarrollo según la
escala de Tanner era de
4.

6. En ayunas mostraron:
• glicemia de 269 mg/dl,
• insulina de 29 mIU/mL (VN: 6-27),
• péptido C de 4,6 ng/dl (VN: 1,1-5,0),
• hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) de 9,2% (VN: <6,5),
• colesterol total de 154 mg/dl (VN: <170),
• HDL colesterol de 38 mg/dl (VN: > 34),
• LDL colesterol de 94 mg/dl (VN: < 100) y
• triglicéridos de 109 mg/dl (VN: < 200).
• Los autoanticuerpos anti-GAD y anti-ICA fueron
negativos.

7. El tratamiento con metformina 850 mg dos veces
al día fue continuado, además se intensificó la
terapia con dieta y actividad física regular.
Después de 14 semanas, la glicemia en ayunas
fue de 196 mg/dl y la HbA1c de 8,9%,
respectivamente.

8. Posteriormente, la
dosis de
metformina fue
incrementada a
1000 mg dos veces
al día.
Después de 28
semanas de
tratamiento, la
glicemia en
ayunas disminuyó
a 162 mg/dl y la
HbA1c fue de
7,9%.
Actualmente, la
paciente continúa
tratamiento con
metformina 1000
mg dos veces al
día, dieta y
ejercicios estrictos.
Las evaluaciones
anuales de fondo
de ojo,
microalbuminuria
y pies fueron
normales.

9.  Determinar los factores asociados a Diabetes Mellitus Tipo II en los
pacientes pediátricos
 Conocer los factores que inciden en el incremento de las
complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes
pediátricos

10. Es una enfermedad
heterogénea, poligénica y
multifactorial caracterizada por
una resistencia periférica a la
insulina, y una insuficiencia de
la célula Beta pancreática para
mantener la demanda de
insulina.
DEFINICIÓN
Svoren V., Jospe N. Type 2 Diabetes Mellitus. Nelson,textbook of Pediatrics, 20th Edition. Elsevier. 2018
McCulloch D. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. UpToDate. 2019

12. Valaiyapathi et al. Pathophysiology of Type 2
Diabetes in children & adolescents. Current
Diabetes Reviews. 2018.

13. GENÉTICA
Poligénico
Polimorfismos
Gatillos
Feero et al. Genomics, Type 2 Diabetes and Obesity. New England Journal of Medicine. 2015.

14. EPIGENÉTICA
Dieta
desequilibrada
Sedentarismo
Estrés
Microbioma
Programación
Fetal
Pubertad
Valaiyapathi et al. Pathophysiology of Type 2 Diabetes in children & adolescents. Current Diabetes Reviews. 2018.
Hackett et al. Type 2 Diabetes Mellitus and psychological stress – a modifiable risk factor. Nature Reviews Endocrinology. 2017.

15. PROGRAMACIÓN FETAL
Hipótesis
¨thrifty
phenotype¨
Diabetes
Materna y
adiposidad
infantil.
Lactancia
materna
Svoren V., Jospe N. Type 2 Diabetes Mellitus. Nelson,textbook of Pediatrics, 20th Edition. Elsevier. 2018
Barker D. The malnourished baby and infant. British Medical. 2015.
Logan KM et al. Diabetes in pregnancy and infant adiposity: meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal. BMJ. 2017.
Horta et al. Lomg Term consequences of breastfeeding on cholestrol, obesity, SBP and type 2 diabetes. A meta-analysis. Acta Paediatrica. 2015

16. - DeFronzo et al. Type 2 Diabetes Mellitus. Nature Reviews
Endocrinology and Diseas Primers. 2015.
- Heymsfield S., Wadden T. Mechanism, pathophysiology, and
management of obesity. NEJM. 2017.

17. Coppari et al. Leptin revisited: its
mechanism of action and potential for
treating diabetes. Nature Reviews
Endocrinology. 2016.

18. DeFronzo et al. Type 2 Diabetes Mellitus.
Nature Reviews Endocrinology and Diseas
Primers. 2015.

19. DeFronzo et al. Type 2 Diabetes Mellitus. Nature Reviews Endocrinology and Diseas Primers. 2015.

20.  Asintomático- 40%
 Sintomático- 57 a 70% poliuria, polidipsia y nicturia. Perdida de peso en raras
ocasiones, en adolescentes flujo vaginal inicial o la vulvovaginitis por candidiasis
DeFronzo,et. All, Type2 diabetes mellitus,Disease Primers, 2015.

21.  DKA (hiperglucemia, cetonuria y acidosis)- 5-12%, cursa con poliuria, polidispsia, fatiga
y letargo
 Estado hiperglucémico hiperosmolar- marcada hiperglucemia (glucosa plasmática> 600
mg / dL), hiperosmolalidad (osmolalidad sérica> 330 mOsm / kg) y deshidratación severa,
y poca o ninguna cetonuria
DeFronzo,et. All, Type2 diabetes mellitus,Disease Primers, 2015.

22. Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl o glucosa al
azar > 200 mg/dl medida en varias ocasiones si no hay
síntomas (poliuria, polidipsia y pérdida de peso).
Valores de > 200 mg/dl a las 2 horas de sobrecarga de
glucosa (realizado con dosis de 1,75 g de glucosa/kg,
máximo 75 g disueltos en agua).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ a 6,5%.
Asociación Americana de Diabetes, 2015

25. Terapia nutricional:
 Individualizada.
 Mejorar el control glucémico equilibrando la ingesta de alimentos
con la actividad física.
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.

26. Disminución del peso corporal
del 7 al 10 % o un IMC
<percentil 85 para la edad y el
sexo.
Reduce la resistencia a la
insulina y mejora la secreción
de insulina.
Reducción de peso versus el
mantenimiento de peso
depende de la edad, el grado de
obesidad y la presencia de
comorbilidades.
Objetivos del
peso:
Una tasa de pérdida de peso de 0.5 a 1
kg por mes es un objetivo razonable para
los niños en crecimiento.
Los adolescentes que han completado la
pubertad deben tener un objetivo de
pérdida de peso de aproximadamente 0.5
a 1 kg por semana
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.

27. Objetivos dietéticos y actividad física.
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.

28. La metformina y la insulina fueron previamente
los únicos agentes aprobados por la FDA para el
tratamiento de la DM2 en niños y adolescentes,
hasta que la liraglutida recibió la aprobación de
la FDA en junio de 2019.
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.

29. METFORMINA
Los resultados del ensayo TODAY indican que la
mayoría de los pacientes tendrán una respuesta
inicial a la metformina sin embargo, solo
aproximadamente el 50 % tendrán una respuesta
sostenida.
Cuando utilizarla ??
1. Metformina en monoterapia: para pacientes con A1C <8.5 y sin síntomas.
2. Terapia combinada con metformina e insulina basal: para pacientes con A1C
≥8.5 por ciento y síntomas hiperglucémicos (poliuria, polidipsia, nicturia o
pérdida de peso) y sin cetoacidosis.
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.

30. Iniciar con una dosis oral de 500 mg VO QD
Se puede aumentar gradualmente en
incrementos de 500 mg cada semana hasta
alcanzar la dosis máxima diaria de 2000 mg
después de cuatro semanas.
Generalmente se administra 1000 mg dos veces
al día.
Algunos médicos comienzan con la dosis más
alta de 1000 mg diarios.
Contraindicación: hepatitis, insuficiencia renal,
insuficiencia cardiopulmonar (puede causar
acidosis láctica).
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.

31.  Pacientes con cetosis (sin cetoacidosis) pueden tratarse
ambulatoriamente.
 Si hay cetoacidosis, debe hospitalizarse e iniciar terapia
intravenosa
 Pacientes con características mixtas de DM2 y DM1 en quienes el
diagnóstico no está claro.
 Pacientes con hiperglucemia marcada (plasmática ≥250 mg / dL
[13.9 mmol / L] o A1C ≥8.5
 Dosis inicial típica: 0.75 a 1.25 unidades / kg / día (dosis diaria
total) pero puede ser tan alta como 2 unidades / kg por día.
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.

32.  Análogo del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1)
 Son miméticos de incretina que aumentan la secreción de insulina dependiente de
glucosa de las células beta y ayudan a garantizar una respuesta de insulina
adecuada después de la ingestión de una comida.
Niños ≥10 años y adolescentes: Victoza: SubQ:
 Inicial: 0.6 mg una vez al día durante al menos 1 semana
 Semana 2: aumentar a 1.2 mg una vez al día
 Semana 3: aumentar a 1.8 mg una vez al día
 Dosis diaria máxima: 1.8 mg / día.
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.

33. DeFronzo,et. All, Type2 diabetes mellitus,Disease Primers, 2015.

34. DeFronzo,et. All, Type2 diabetes mellitus,Disease Primers, 2015.

35. PREVENCIÓN
El avance en el
entendimiento de la
patología ha permitido
identificar factores
potencialmente
reversibles.
•Se deben realizar
estrategias de prevencion
sobre la obesidad,
sedentarismo y a grupos de
alto riesgo (aun con valores
de normoglicemia).
Grupos de alto riesgo:
•APP DMII en familiares de
primer o segundo grado.
•Etnia asiáticos,
afroamericanos.
•Signos o condiciones
asociadas con
insulinorresistencia:
acantosis nigricans,
hipertensión, dislipidemia,
Sindrome de ovario
poliquistico.
Cambios en el estilo de
vida: plan alimentario,
aumento de la
actividad física (30
minutos/dia)
(promoción la
participación de los
niños en deportes),
limitar actividades
sedentarias.
Sobrepeso + 2 o mas
factores de riesgo,
evaluación cada 2 años
a partir de los 10 años
con glicemias en
ayunas o con prueba de
tolerancia oral a la
glucosa.
Lori Laffel, MD, MPH, Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2019. UpToDaTe.