INMUNOLOGÍA

1. Linfoma gástrico MALT
Katty Katherine Saltos Vélez. Dr. Jorge Alberto Cañarte Alcívar
Universidad Técnica de Manabí – Medicina – Catedra de Inmunología
ABSTRACT:
The mucous membranes represent the largest
area of the body exposed to environment and,
therefore, external antigens. It seems
reasonable that they have an active immune
system, capable of fulfilling the complex
mission of recognizing foreign antigens,
potentially harmful and react to them and, at
the same time, recognize own antigens or
foreign antigens, but not harmful, and tolerate
them. To carry out this task the mucous
membranes have a good immune system
developed and that establishes a delicate and
complex interconnection between elements
that constitute it.
Key words: Mucosa-associated lymphoid
tissue, gastric lymphoma, GALT, MIS
RESUMEN:
Las mucosas representan la mayor superficie
del organismo expuesta al medio ambiente y,
por tanto, a antígenos externos. Parece
razonable que cuenten con un sistema
inmunitario activo, capaz de cumplir la
compleja misión de reconocer antígenos
extraños, potencialmente perjudiciales y
reaccionar frente a ellos y, a la vez, reconocer
antígenos propios o antígenos extraños, pero
no perjudiciales, y tolerarlos. Para esto las
mucosas cuentan con un sistema inmunitario
bien desarrollado y que establece una delicada
y compleja interconexión entre los elementos
que lo constituyen.
Palabras claves: Tejido linfoide asociado a
mucosas, linfoma gástrico, GALT, MIS
Introducción
El tejido mucoso se disponen de varias formas
en el organismo: aislados en la lámina propia y
submucosa de los órganos de los sistemas
digestivo, respiratorio y genitourinario.
Muchas enfermedades crónicas ocurren como
resultado de cambios en los mecanismos de
regulación de la inmunidad de mucosas y
tolerancia. Estas variaciones pueden ser
inducidas genética o ambientalmente. Esta
disfunción en la regulación del sistema inmune
de las mucosas (MIS) produce un impedimento
su función de barrera, una perturbación en la
exclusión y penetración incrementada de
microorganismos, alimentos, o antígenos
aereotransportados hacia la circulación y en
consecuencia una respuesta inmunológica
exagerada y generalizada contra Ags.
alergenos, superantigenos y mitógenos que se
ponen en contacto con las mucosas.
El linfoma MALT es una forma rara del
linfoma maligno no Hodgkin que afecta a las
células B y que se desarrolla a expensas del
tejido linfoide asociado a las membranas
mucosas, aunque también ocurre, más
raramente, en los ganglios linfáticos.
Prácticamente, la mayoría de los linfomas
gástricos se derivan de linfocitos tipo B ya que
la neoplasia de células tipo T es
extremadamente rara. El término de linfoma
gástrico tipo “MALT” es el acrónimo de
“tejido linfoide asociado a mucosas” (mucosa
associated lymphoid tissue, en inglés); término
introducido por Isaacson y Wight en 1983.
El estómago es el sitio de más de la mitad de
los linfomas gastrointestinales y es el órgano
más comúnmente involucrado en linfomas
extranodales.

2. Tejido linfoide en la mucosa gástrica
El tracto digestivo es un tubo hueco constituido
por el esófago, el estómago, el intestino
delgado, el colon, el recto y el ano. El tubo
digestivo, como otros tejidos mucosos, está
compuesto de una estructura tubular recubierta
de una capa continua de células epiteliales
asentada sobre una membrana basal que sirve
de barrera física al ambiente externo.
La vía gastrointestinal es el órgano linfoide de
mayor tamaño en el cuerpo pues contiene 70-
80% de todas las células productoras de
inmunoglobulina. (1)
El tejido linfoide a nivel del tracto
gastrointestinal se encuentra disperso en toda
su extensión; sin embargo, solamente a nivel
del tracto aerodigestivo superior y a nivel del
íleon terminal se encuentra organizado en
estructuras similares a las presentes en otros
órganos linfoides secundarios como el bazo y
los ganglios linfáticos. A nivel de la orofaringe
constituye el anillo de Waldeyer y a nivel del
íleon terminal las placas de Peyer. En
condiciones normales, a nivel del esófago y el
estómago en donde no hay folículos linfoides
establecidos, muy probablemente porque no es
necesario a este nivel la organización linfoide
en estructuras funcionales por el tránsito
intestinal rápido y el medio ambiente hostil
para los microorganismos. En condiciones
patológicas de tipo inflamatorio, infeccioso o
tumoral es posible que un estímulo antigénico
persistente favorezca la adquisición de un
tejido linfoide organizado en una forma tal que
semeje funcionalmente el tejido linfoide
asociado a las mucosas normalmente presente
en otras localizaciones. Este tejido linfoide en
condiciones normales puede verse también a
nivel del apéndice cecal.
Los elementos celulares que constituyen el
tejido linfoide a nivel de estos órganos están
presentes en tres diferentes compartimientos,
el primero de ellos corresponde a los agregados
linfoides verdaderos de la mucosa con forma
de centros germinales, zonas del manto y una
corona de linfocitos periféricos denominados
linfocitos de la zona marginal, el segundo al
tejido linfoide que se localiza disperso en la
lámina propia y por último los linfocitos
intraepiteliales. (2)
A nivel del tracto gastrointestinal es posible
encontrar proliferaciones neoplásicas de
cualquiera de los componentes linfoides
presentes en forma normal o adquirida. Estos
procesos constituyen los linfomas, los cuales
pueden ser condiciones primarias (linfomas
extranodales) o representar la infiltración del
tracto gastrointestinal por un linfoma originado
en los ganglios linfáticos (linfomas nodales).
Linfomas gástricos
El linfoma MALT es un tipo de linfoma que
puede afectar a diversos órganos del cuerpo
humano, entre otros al estómago (linfoma
MALT gástrico). El término "MALT" es el
acrónimo de "tejido linfoide asociado a
mucosas" (mucosa associated lymphoid tissue,
en inglés). Los linfomas pueden estar
constituidos por dos tipos de células
(linfocitos): de tipo B (entre los que se
encuentra el linfoma MALT) y de tipo T. En
general, los linfomas de tipo B son más
benignos que los de tipo T; de hecho, los
linfomas MALT generalmente son de bajo
grado (poco malignos), aunque,
excepcionalmente, pueden progresar a
linfomas de más alto grado (más malignos) (3)
El linfoma de tejido linfoide asociado a la
mucosa gástrica es una enfermedad rara, fue
descrita por primera vez en 1983 por Isaacson
y Wright; se encuentra clasificado dentro de los
linfomas no Hodking de células B, extranodal
y encuadrado dentro de los linfomas de la zona
marginal, por lo que puede diseminarse a
nodos linfáticos y de otros órganos durante su
evolución (4)

3. Hacen parte de los linfomas gastrointestinales
primarios y se clasifican en alto o bajo grado
de acuerdo a sus características histológicas (5)
Epidemiología
Aunque la enfermedad se ha informado desde
los 14 hasta los 93 años, el promedio de edad
es de 55 años para los de bajo grado y 65 años
para los de alto grado (6). La razón hombre
mujer es de 1.5:1 y generalmente se
diagnostican en estadios tempranos. La
verdadera incidencia de estos tumores es
incierta con fuertes variaciones regionales.
Algunas zonas europeas como el norte de
Italia, presentan mayor número de casos, al
parecer relacionados con la alta prevalencia de
infección por Helicobacter pylori (7). En
general se considera que en los países
occidentales es donde más casos se presentan.
Representan el 5% de todos los linfomas No
Hodgkin, del 30 al 45% de todos los linfomas
extraganglionares y del 3 al 10% de las
neoplasias gástricas, siendo el segundo tumor
después del adenocarcinoma (8).
Características endoscópica e histológicas
La ubicación de estos tumores es
principalmente el antro gástrico, aunque
pueden encontrarse en cualquier sitio y su
apariencia macroscópica puede variar desde
lesiones no perceptibles hasta verdaderas
masas (9). Una lesión de aspecto benigno
pueda ser informada por el patólogo como un
linfoma tipo MALT (L-MALT) de bajo grado
y una lesión con apariencia maligna serlo como
un L-MALT de alto grado. T
Es necesario tener en cuenta que se pueden
encontrar áreas múltiples de L-MALT en un
mismo paciente, incluyendo la región cardial y
que pueden coexistir formas de bajo y alto
grado y por consiguiente se requiere un
muestreo extenso de cada paciente para tener
un diagnóstico definitivo.
Linfomas MALT de Bajo grado La mucosa
gástrica normalmente no tiene tejido linfoide
organizado a diferencia de la mucosa intestinal
en donde éste se agrupa formando las llamadas
placas de Peyer. En el estómago se organiza en
forma de acúmulo o de folículos linfoides, los
cuales cuando se forman prácticamente son
sinónimos de infección por Helicobacter pylori
(10).
Al examen histológico estos linfomas
presentan folículos reactivos no neoplásicos
que pueden estar rodeados de células
linfomatosas las cuales limitan o invaden los
folículos y pueden diseminarse al epitelio
glandular invadiéndolo y destruyéndolo para
formar las lesiones linfoepiteliales que se
consideran características de los linfomas de
bajo grado. Las células tumorales pequeñas
con citoplasma abundante, pálido y un núcleo
pequeño clivado que recuerda al núcleo de los
centrocitos por lo cual se denomina centrocito-
like. Los folículos linfoides pueden estar
presentes en casos de gastritis crónicas activas
sin tratarse de un tumor, pero las lesiones
linfoepiteliales definidas, como grupos de
células centrocito-like que invaden el epitelio
glandular ocasionando degeneración eosinofila
y desintegración, son características tumorales
y definen un linfoma MALT, para otros
patólogos puede ser parte de una gastritis
severa con infiltrados linfoides atípicos. (5)
Linfoma MALT de Alto grado. Estos
linfomas pueden estar aislados o en contacto
con componentes de bajo grado lo que sugiere
una íntima relación. Hay amplia controversia
sobre las características histológicas que
permiten hacer el diagnóstico de un linfoma de
alto grado. En primer lugar, relacionadas con el
número de células grandes transformadas que
deben estar presentes; se ha sugerido que el
hallazgo de grupos confluentes o capas de
células transformadas es indicativo de un
linfoma de alto grado (11). Cuando no hay un

4. componente de bajo grado se presume que es
un linfoma alto grado de novo.
Las lesiones linfoepiteliales y los folículos
reactivos se presentan en menor número y hay
un grupo de pequeños linfocitos acompañantes
que inmunohistoquímicamente corresponden a
células T. Por causas no determinadas la
frecuencia de infección por H. pylori es menor
que lo observado en otras patologías siendo del
81% en nuestros casos.(5)
Patología
Los linfomas gástricos derivados de linfocitos
tipo B se dividen en dos tipos: aquel tipo
MALT el cual corresponde a un 50% de los
linfomas gástricos y el difuso de células
grandes B (12). El linfoma de la zona marginal
(usualmente llamado MALT) es típicamente
una neoplasia de bajo grado (50%),
caracterizado por un infiltrado linfoideo denso
compuesto de pequeños linfocitos que invaden
y destruyen las glándulas gástricas, de manera
que se crea una lesión “linfoepitelial”, la cual
es patognomónica del linfoma (6). Debido a
que la submucosa gástrica no contiene tejido
linfoide en condiciones normales, se ha
planteado que el desarrollo de tejido linfoide
semejante a las placas de Peyer en el intestino
delgado ocurre en respuesta a la infección con
H. pylori. La mayor parte de las observaciones
acuerdan una relación causal entre la infección
crónica con H. pylori y el desarrollo de
linfoma. Al igual que se ha descrito en
pacientes con adenocarcinoma gástrico, en
regiones geográficas con una alta prevalencia
de H.pylori también se ha reportado una alta
incidencia de linfoma gástrico. La infección
con este microorganismo se ha notado que
precede el desarrollo del linfoma tipo MALT.
De esta manera la infección por algunas cepas
de H.pylori en pacientes con predisposiciones
previas desencadena el desarrollo de linfoma
gástrico debido a una compleja interacción
entre la cepa específica del microorganismo y
el huésped. (13)
Papel del H. Pylori.
Como señalamos previamente, no hay tejido
linfoide organizado en la mucosa gástrica, y la
infección crónica por H. Pylori produce una
acumulación de linfocitos T, los cuales van a
estimular a los linfocitos B. Si éstos últimos
tienen alteraciones genéticas como trisomía
tendrían ventajas en la proliferación
llevándolos a formar clones de células B que
ante la persistencia del estímulo antigénico y la
presencia de otras alteraciones genéticas como
translocaciones 1: 14 llevaría a la formación de
linfomas tipo MALT. El análisis de los genes
VH de las inmunoglobulinaS expresadas por
las células B tumorales en pacientes con
linfomas MALT, muestra hipermutaciones
somáticas y un patrón de distribución el cual
sugiere que las células tumorales son
seleccionadas positivamente a través de su
receptor antigénico en los centros germinales.
Recientemente Zucca y colaboradores
mediante técnicas de PCR, mostraron que dos
pacientes con infecciones por H. pylori y
gastritis tenían clones de células B que dan
origen a linfomas MATL.(5)
Presentación clínica y endoscópica
En la mayor parte de los casos el linfoma
gástrico MALT se comporta como una
enfermedad indolora. Su presentación clínica
es pobremente específica con un cuadro clínico
que varía desde dispepsia intermitente,
epigastralgia, hasta síntomas de mayor alarma
como sangrado digestivo alto o vómitos
persistentes. Los síntomas tipo B (fiebre,
sudoración nocturna y pérdida de peso) son
extremadamente raros. De esta manera el
linfoma gástrico MALT usualmente se
diagnostica posteriormente a la realización de
una endoscopía digestiva alta realizada por
síntomas dispépticos leves (3). Al realizar los
estudios endoscópicos suele verse en orden de
frecuencia como una lesión ulcerada,
polipoidea o en forma de múltiples
hemorragias petequiales. La realización de

5. ultrasonido endoscópica es importante para
lograr determinar la infiltración del linfoma en
la pared gástrica y la presencia de nódulos
linfáticos (14).
Tratamiento
Debido a su relación cercana con la infección
por H. pylori, su tratamiento consiste en la
triple terapia antibiótica para erradicación de
H.pylori como tratamiento de primera línea.
Con este tratamiento se han descrito
regresiones de linfomas MALT de bajo grado
desde un 70 a 100% de los casos(15). El tiempo
promedio para lograr la respuesta completa es
de 5 meses. Los factores determinantes de
remisión adecuada en este tipo de pacientes son
los siguientes: estadio de la neoplasia,
profundidad de infiltración en la pared gástrica,
presencia de mutaciones genéticas,
localización en el estómago y etnicidad del
paciente. En los casos de linfomas de alto
grado que exista falla terapeútica a la triple
terapia antibiótica se recomienda esquemas de
radiación y quimioterapia, y en casos
seleccionados cirugía. La sobrevida a 5 años
libre de enfermedad varía desde 75% hasta
90% (16).
Conclusiones
El linfoma MALT es una forma rara del
linfoma maligno no Hodgkin que afecta a las
células B.
El estómago es el sitio de más de la mitad de
los linfomas gastrointestinales.
Se diagnostica más frecuentemente a partir de
los 50 años, con un predominio de los varones
sobre las mujeres.
Hacen parte de los linfomas gastrointestinales
primarios y se clasifican en alto o bajo grado
de acuerdo a sus características histológicas.
En la mayor parte de los casos el linfoma
gástrico MALT se comporta como una
enfermedad indolora.
Usualmente se diagnostica posteriormente a la
realización de una endoscopía digestiva alta.
Debido a su relación con la infección por H.
pylori, su tratamiento consiste en la triple
terapia antibiótica para erradicación de
H.pylori.
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