Ruidos cardíacos. Conceptos básicos

1. Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2016
RUIDOS CARDIACOS
Generalidades
Minetto Julián

2. Ruidos Cardiacos
René Théophile Hyacinthe Laënnec(1782-1826)
En 1816 crea el primer estetoscopio.

4. Focos de Auscultación
Mesocardio

5. ¿Qué se ausculta?
• Primer ruido
• Segundo Ruido
• Tercer Ruido
• Cuarto Ruido
• Clics/chasquidos
• Soplos
• Frotes
- Desdoblamientos
- Aumento intensidad
- Disminución intensidad
- Variabilidad de intensidad

6. Normales
• R1 en 4 focos. Mas grave.
• R2 en 4 focos. Desdoblado en foco
pulmonar en inspiración en decúbito
dorsal. Desaparece de pie.
• R3 por el abrupto llenado del musculo
ventricular en relajación. En apex y en
posición de Pachón. Sonidos Graves
• R4 : corresponde a la contraccion
auricular. Aparece en actividad simpática
aumentada fisiológicamente. Se puede
confundir con desdoblamiento del R1.

7. Desdoblamientos
• Es la presencia de dos fenómenos sonoros en el mismo
ruido cardiaco sin silencio libre en el mismo.
• R1:
-Falso: Clic sistolico o R4
-Verdadero: sobrecarga derecha con BCRD. Ruido de
«Vela de barco»
• R2: Fisiologico.
Aparece en espiracion: (causas izquierdas, se atrasa
VI)BCRIZ, Estenosis ao grave, conducto arterioso
persistente, HTA grave.
Disminuye en espiracion: (causas derechas se atrasa
derecho) CIV, BCRD, Insuficiencia mitral.
Fijo: Comunicación interauricular e Hipertension pulmonar
grave.

8. Aumento intensidad
• R1: Aumento del gradiente transvalvular
Estenosis mitral y tricuspidea.
Valvas mas lejos del punto basal:
taquicardias y P-R cortos. (funcional,
hipertiroidismo, etc…)
Flujo aumentado: Fistula a-v, conducto
persistente arterial.
• R2: A2(presión aortica y dilatación misma):
HTA, Coartación aortica, aneurisma aorta.
P2: HPTP, dilatación arteria pulmonar.

9. Disminución intensidad
• R1: insuficiencia mitral, estenosis mitral grave.
• R2: insuficiencia aortica.
• R1 y R2:
- Extracardiacas: Neumotorax, enfisema,
obesidad, masas torácicas, derrame pleural.
- Cardiacas: Pericarditis constrictiva y derrame
pericardico.
• Variacion de R1: Disociacion A-V: Bloqueos
de 2do grado y Fibrilacion auricular.
Extrasistoles ventriculares.

10. R3 y R4
- R3: Aparece sobretodo en aumento de
volumen: Insuficiencia mitral, insuficiencia
aortica, Comunicación InterVentricular,
conducto arterioso y el galope en IC
(miocardiopatia dilatada).
- R4: Aparece sobretodo ante disminucion de
distensibilidad ventricular y con aumento de
presión. Estenosis aortica. HTA.
Miocardiopatia hipertrofica.

11. Estudio Observacional de cohorte retrospectiva con pacientes del
SOLDV en Insuficiencia cardiaca grado I-II de NYHA con FEY disminuida.
Se analizaron 1044 pacientes que desarrollaron sintomas de falla
cardiaca.

13. Clics y Chasquidos
• Clics: Reforzamiento del componente eyectivo,
vibracion chasqueante leve de sangre contra
estructuras que se puede confundir con
desdoblamiento del R1. Ayudan a reconocer
organicidad del soplo. Sobretodo en estenosis
aortica, aparece en apex.
• Chasquido: Vibracion despues del R2, y se
produce por el pasaje de sangre por auricula
izquierda dilatada y sin coagulos.
Habla de soplo organico. Estenosis mitral Vs
Austin Flint

14. Omar Jayam (1048- 1131) Matematico, astronomo y poeta.
¡¡¡DECIMELO A MI!!!

15. Soplos
• Son vibraciones generadas por el cambio
de flujo laminar a turbulento que se
genera con las características propias de
las estructuras en contacto con el torrente
sanguíneo.

16. Escala de Levine-Harvey
GRADOS Características
Grado 1 Leve. Soplo dudoso 1/6. Si hay mas de
un observador, no todos lo oyen.
Grado 2 Leve. 2/6 . Todos lo escuchan pero
escasa magnitud.
Grado 3 Moderado 3/6. Es intenso pero no
produce frémito.
Grado 4 Moderado-intenso 4/6. Se escucha
intensamente, y genera frémito.
Grado 5 Intenso 5/6. Es el grado mas fuerte que
se escucha con estetoscopio.
Grado 6 Intenso 6/6. Se percibe sin estetoscopio

17. Soplos según su duración:

18. Según Tono:
• Alto tono: Generalmente son por gran
cantidad de flujo, y suelen aparecer en las
insuficiencias valvulares.
• Grave: Son por poco pasaje de flujo y
suele aparecer en las estenosis.

19. Maniobras:
• Respiración: El aumento de la inspiración aumenta los soplos
derechos(Rivero-Carvallo), y la espiración los izquierdos.
• Maniobra de valsalva: en general disminuye los soplos por
disminución de precarga, salvo los que pueden dar la
miocardiopatia hipertrofica obstructiva por disminucion de
volumen eyectado(soplo sistolico) y aleja del 1er ruido el de
prolapso valvula mitral(soplo sistolico).
• Maniobra aumento Post-carga: elevación miembros superiores
(Azuley),ejercicio, o Hand-grip (apretón manos mas de 20
segundos). Aumentan insuficiencia aortica, insuficiencia mitral
y comunicación interventricular. DD: sistolicos sobretodo.
• Maniobra Harvery: inclinacion hacia delante con paciente
sentado, magnifica soplos de valvulas semilunares.
• Maniobra Pachon: decubito lateral izquierdo aumenta ruidos de
apex.

20. Soplos
• Sistólicos:
- Eyectivos: Estenosis aortica y pulmonar
- Regurgitantes: Insuficiencia mitral y
tricuspidea. Comunicación interventricular.
• Diastólicos:
- Regurgitantes: Insuficiencia aortica y
pulmonar
- De llenado: Estenosis mitral y tricuspidea

21. Soplos Sistólicos Eyectivos
- Estenosis aortica: in crecendo, romboidal.
En foco aórtico y accesorio. Puede haber
clic inicial. Avanza hasta el R2.
En casos severos tapa al R2, no hay clic y
puede irradiar mas a apex que a cuello
(Gallardin).
- Estenosis pulmonar: Se escucha en foco
pulmonar con propagación a espalda.

23. Soplos sistólicos regurgitantes
• Tienden a ser Holosistólicos o en banda,
sobrepasan normalmente al R1y veces al R2.
• - Insuficiencia mitral: Se produce en Área de
apex, propagación depende valvas, (mayor =
irradiación torax axilar) (menor o septal, con
irradiación mesocardio y foco aórtico DD
estenosis aortica).
• - CIV: Holosistolico en mesocardio con
irradiación en rueda de carro. Con complicación
pierde soplos.
• Insuficiencia tricuspidea: Foco esternal, poco
ruidos por baja presión. Aumenta con

25. Soplos diastólicos regurgitantes
• Inmediatamente después del R2, in
crecendo. Responden a maniobra Azulay.
• - Insuficiencia aortica: Se escucha en foco
aórtico y accesorio e irradia a apex (soplo
Austin Flint). Mas grave-mas duración en
diástole, salvo Agudo o falla cardiaca DD con
leve.
• - Insuficiencia pulmonar: Foco pulmonar con
irradiación apex. Aumenta inspiración. Es
muy rara la falla orgánica, pero aparece en
4% de HPTP (soplo Graham Steel).

27. Soplos diastólicos de llenado
• Luego del R2. Mesodiastolicos, decrecendo,
graves. Los precede el chasquido de apertura.
• - Estenosis mitral: Aparece en apex, difícil
escuchar, ayuda Pachón. Campana. DD
Azuley con insuficiencia aortica.
• - Estenosis tricuspidea: Foco esternal.
Aumenta inspiración. Puede ser orgánica
congénita (rara) o funcional por CIA o retorno
venoso anómalo, con aumento flujo aurícula
derecha.

29. Soplos continuos
• - Conducto arterioso persistente: «soplo
en maquinaria». En foco pulmonar, irradia
a infraclavicular izquierda. R1 normal, R2
disminuido.
• - Otros mas raros: Aneurismas de senos
valsalva, fistulas A-V coronarias o
pulmonares.

32. Soplos Inocentes
• Aparecen antes de los 25 años.
• Disminuyen al estar de pie.
• Aparecen en base cardiaca, con intensidad leve a
moderada.
• No tienen frémito o Thrill.
• SE DEBEN USAR TODOS LOS METODOS
INCRUENTOS para descartar causa.
• Causas: Simpaticas e hiperdinamicas( esfuerzo,
fiebre,emocion,sustancias, disfuncion autonomica y
tono simpatico aumentado), Anemia,
Hipertiroidismo, y extracardiacas (espalda recta y
pectus excavatum)

33. Frotes
• Fenómeno acústico como raspado de lija.
• Se encuentra mejor en base, mesocardio y apex.
• Refuerza con la presión del estetoscopio.
• Se escuchan en cualquier fase del ciclo cardiaco,
sobretodo en sístole.
• Maniobras para reforzarlo: posición mahometana y
espiración forzada (en derrame por acumulación de
liquido) y aumento inspiración (estiramiento pericardio
diafragmático).
• Se puede escuchar en grandes derrames y aun en
taponamiento a pesar de la literatura clásica.

34. TRABAJO PRACTICO:
ENCUENTRE QUE ESTA
MAL??

35. Bibliografía:
• «Semiología Medica» Argente, Alvarez. 1era Edición
Mayo 2005 Editorial Panamericana Buenos Aires.
• «Tratado de cardiologia» Braunwald 9na edicion
Volumen 1 Edicion 2013 Elsevier España.
• «Auscultation of heart sounds» UPTODATE, Author:
Bernanrd J, et als. Marzo 2015
• “Physiologic and pharmacologic maneuvers in the
differential diagnosis of heart murmurs and sounds”
UPTODATE, Author: Bernard J el als Agosto 2016
• “Auscultation of cardiac murmurs in adults” UPTODATE,
Author: Bernanrd J, et als Diciembre 2015.

36. Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2016
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Minetto Julián
jjminetto@hotmail.com