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Bloqueos nerviosos de las extremidades superiores: técnicas y complicaciones
- 1. Bloqueos nerviosos de las extremidades superiores MR Aguinaga Vásquez, Julio C. Tutora: Dra. García Medina, Rosario
- 2. Se pueden usar para una variedad de procedimientos quirúrgicos
- 3. En bloqueos de plexo braquial el ultrasonido ha demostrado mayor tasa de éxito.
- 4. Los abordajes más frecuentes son: 1. interescalénico, 2. supraclavicular, 3. infraclavicular y 4. axilar
- 13. El objetivo del bloqueo es administrar la dosis del anestésico local a los troncos superior y medio
- 14. El transductor de ultrasonido se coloca en una posición horizontal (axial) en el cuello por encima de la clavícula
- 17. Se usa aguja de 50 mm.
- 19. C5 C6 C7
- 20. C5 C6 C7
- 21. Técnica por estimulación nerviosa • Coloque al paciente en decúbito supino o semi- erguido con la cabeza girada hacia el lado opuesto. • Identifique el surco interescalénico entre los músculos escaleno anterior y medio al nivel de C6. • Inserte una aguja de bisel corto de 5 cm calibre 22 perpendicularmente a la piel. • Active la estimulación a 1 mA y avance ligeramente en dirección caudal y posterior hasta que se produzca una respuesta muscular en los músculos deltoides, bíceps, tríceps o pectoral. • Reduzca la estimulación y retire la aguja hasta el punto en que la respuesta motora se mantenga en 0,4 mA pero se elimine a menor intensidad. • Después de una aspiración negativa, inyecte de 10 a 30 ml de LA, en incrementos de 5 ml, con una aspiración suave entre inyecciones.
- 38. Técnica por estimulación nerviosa • Una vez que se coloca la aguja con guía ecográfica y antes de la inyección de LA, se conecta el estimulador nervioso. • La contracción de los músculos del brazo, el antebrazo o la muñeca con un estímulo por debajo de 0,4 mA sugiere una posición de la aguja intraneural y justifica la retirada y / o redirección de la aguja.
- 39. Bloqueo axilar
- 54. Bloqueo axilar transarterial • La arteria axilar se identifica mediante palpación lo más alto posible en la axila. • La aguja se introduce perpendicularmente a la piel y se avanza hasta que se produce el retorno de sangre de la arteria axilar. • Luego, la aguja se avanza un poco más allá de la arteria axilar hasta que no haya retorno de sangre y, después de una aspiración de sangre negativa, se inyectan 15 ml de LA (en incrementos de 5 ml, con aspiración suave en el medio) por detrás de la arteria. • Luego se retira la aguja hasta que la punta esté anterior a la arteria axilar (es decir, justo anterior al vaso, donde no hay retorno de sangre) y, después de la aspiración negativa de sangre, se inyectan 15 ml de LA en incrementos de 5 ml. anterior a la arteria para asegurar una extensión circunferencial alrededor de la arteria axilar. • El nervio musculocutáneo debe bloquearse por separado.
- 63. Complicaciones
- 64. El neumotórax es una posible complicación de los bloqueos supraclaviculares y, raramente, infraclaviculares e interescalénicos. Los efectos secundarios de estos tres bloqueos incluyen bloqueo del nervio frénico, síndrome de Horner y ronquera.
- 65. Gracias
Notas del editor
- Los bloqueos de nervios periféricos de la extremidad superior se pueden usar para una variedad de procedimientos quirúrgicos para proporcionar anestesia quirúrgica y / o analgesia posoperatoria. Los bloqueos de nervios periféricos son altamente populares en cirugía de extremidad superior (ES) dado que, si son bien ejecutados, más allá de sólo otorgar analgesia postoperatoria pueden producir anestesia quirúrgica, la que se puede complementar con grados variables de sedación y evitar así la anestesia general y sus efectos adversos. Estos bloqueos son ideales en casos de cirugía ambulatoria, ya que proveen altas más precoces, mejor control del dolor, y menos efectos adversos[1]. El uso de coadyuvantes puede prolongar su efecto hasta 24 horas[1]. Sin embargo, si es requerido un efecto más duradero, se debe proceder con un bloqueo continuo mediante la infusión de anestésicos locales (ALs) a través de un catéter perineural[1].
- Respecto a la técnica de neurolocalización, en bloqueos de PB el ultrasonido (US) ha demostrado acortar los tiempos de ejecución del bloqueo, reducir los pases de aguja, menor dolor asociado al procedimiento, menor incidencia de punción vascular, bloqueo sensitivo más rápido y mayor tasa de éxito. Además, la evidencia favorecería aquellas técnicas con menos inyecciones.
- El plexo braquial se puede bloquear en varios niveles
- ● Nervio musculocutáneo (del cordón lateral): el nervio musculocutáneo pasa entre los músculos bíceps braquial y braquial hacia el lado lateral de la parte superior del brazo y continúa hasta el antebrazo. Inerva los músculos flexores de la parte superior del brazo (bíceps braquial, coracobraquial y braquial) y proporciona sensación en la parte lateral del antebrazo (nervio cutáneo antebraquial lateral). ● Nervio axilar (del cordón posterior): el nervio axilar (AN) es una rama terminal del cordón posterior del plexo braquial. Se forma en el borde lateral del subescapular y corre hacia la cara posterior del cuello quirúrgico del húmero. Se encuentra debajo de la articulación del hombro de 2 a 3 mm por debajo de la cápsula inferior. El AN discurre con la arteria circunfleja humeral posterior, atravesando el espacio cuadrilátero: el redondo menor arriba, el redondo mayor abajo, la cabeza larga del bíceps medialmente y el húmero proximal lateralmente. Proporciona inervación sensorial a la cápsula de la articulación del hombro inferior, lateral y anterior, la cabeza humeral, la parte superior del cuello humeral y cutáneamente, la piel sobre el deltoides. También proporciona inervación motora a los músculos deltoides y redondo menor. ● Nervio radial (del cordón posterior): el nervio radial continúa por detrás de la arteria axilar y luego se enrolla alrededor del húmero, proporcionando ramas a los músculos extensores de la parte superior del brazo. Después de pasar por delante del epicóndilo lateral del codo, continúa hacia el antebrazo para inervar los músculos extensores del antebrazo y la mano. Las ramas sensoriales inervan el dorso del antebrazo y la mano, así como porciones de la parte superior del brazo. ● Nervio mediano (desde los cordones lateral y medial): el nervio mediano continúa a lo largo de la superficie posterior y lateral de la arteria axilar y luego se dirige medial a la arteria braquial. Viaja entre los músculos flexores del antebrazo e inerva, luego pasa a través del túnel carpiano, proporcionando funciones motoras y sensoriales a la mano. ● Nervio cubital (del cordón medial): el nervio cubital corre a lo largo de la parte medial del brazo inicialmente adyacente a la arteria braquial, divergiendo en la parte distal del brazo para pasar por detrás del epicóndilo medial del codo al antebrazo a lo largo del cúbito, donde se ramifica. para inervar algunos de los flexores del antebrazo. Se une a la arteria cubital, atravesando la muñeca profundamente hasta el flexor cubital del carpo y hacia la mano, proporcionando funciones motoras y sensoriales a la mano.
- Inervación ósea extremidad superior. Visión anterior y posterior.
- La sonda central, un transductor lineal de 12-5 mHz, se utiliza con mayor frecuencia para la obtención de imágenes vasculares periféricas. La sonda de la izquierda, llamada "palo de hockey", puede ser útil en lugares estrechos. La sonda de la derecha es un transductor curvo de baja frecuencia que permite una mayor penetración en los tejidos en pacientes obesos.
- El bloqueo interescalénico (a nivel de las raíces nerviosas) se puede utilizar para cirugías del hombro y de la extremidad superior proximal. Indicado en cirugía de hombro y mmss y cirugía de clavícula con bloqueo de plexo cervical.
- La imagen A identifica los puntos de referencia de la superficie para realizar un bloqueo interescalénico. En la imagen B, el paciente flexiona el cuello para tensar el músculo esternocleidomastoideo para identificar más fácilmente el borde posterior de la cabeza clavicular y el surco interescalénico. CC: cartílago cricoides; SCM-S: cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo; SCM-C: cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo.
- Palpar el surco interescalénico posterior al músculo esternocleidomastoideo para identificar la colocación adecuada de la aguja. CC: cartílago cricoides; SCM-C: cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo; SCM-S: cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo.
- La posición del transductor es tranverso al cuello en el aspecto lateral, unos 3-4 cm por encima de la clavícula sobre la vena yugular externa que nos servirá de referencia.
- El objetivo del bloqueo es administrar la dosis del anestesico local a los troncos superior y medio del plexo braquial y en ocasiones por el uso de un volumen alto de anestesico local o una disposición mas inferior del bloqueo se puede bloquear también el tronco inferior logrando la anestesia o analgesia al territorio cubital en el miembro superior.
- Imagen A: para un bloqueo interescalénico guiado por ultrasonido, el transductor de ultrasonido se coloca en una posición horizontal (axial) en el cuello por encima de la clavícula. CC: cartílago cricoides; SCM: músculo esternocleidomastoideo; MS: escaleno medio; AS: escaleno anterior; IJ: vena yugular interna; TP: proceso transversal C6; VA: arteria vertebral; C: arteria carótida. ●Utilice un transductor lineal de alta frecuencia. ●Coloque al paciente semi-erguido con la cabeza girada 45 grados hacia el lado opuesto. ●Comience a escanear en la fosa supraclavicular para identificar el plexo braquial. ●Escanee cefálicamente, siguiendo el plexo braquial hasta el nivel de C6 e identificar las raíces nerviosas C5 y 6.
- En cuanto a la anatomía sonografica encontramos de superficial a profundo el musculo esternocleidomastoideo y los músculos escalenos anterior y medio y en el espacio entre estos dos últimos vamos encontrar el plexo braquial representados por los nervios C5, C6 y C7 a una profundidad entre 1 y 3 cm de la piel. En la parte medial de la imagen vamos encontrar la vena yugular interna y la arteria carotida.
- Se usa un transductor lineal de alta frecuencia y normalmente con una aguja de 50 mm es suficiente para lograr el bloqueo, la cual se insertara en plano de lateral a medial.
- Se usa un transductor lineal de alta frecuencia y normalmente con una aguja de 50 mm es suficiente para lograr el bloqueo, la cual se insertara en plano de lateral a medial. ●Utilice Doppler color para identificar y evitar los vasos sanguíneos. ●Inserte una aguja de bloque de calibre 20 a 22 de lateral a medial con la aguja avanzada entre las raíces nerviosas C5 y 6. ●Después de la aspiración negativa, inyecte de 10 a 30 ml de anestésico local (LA), en incrementos de 5 ml, con una aspiración suave entre inyecciones, mientras visualiza la propagación de LA alrededor de las raíces nerviosas.
- Ejemplo de un paciente en posición semi-erguida para la colocación de un catéter interescalénico. Se creó un campo estéril con múltiples toallas quirúrgicas estériles. La toalla colocada sobre la cara del paciente se puede doblar hacia atrás para evitar cubrir completamente la cara y facilitar la comodidad y la comunicación.
- Se pueden usar apósitos de plástico transparente estériles para ayudar a asegurar las toallas en su lugar.
- epi: epinefrina; n / a: no aplica. * La duración varía mucho según el lugar de la inyección. Estos son rangos de duración generalizados. ¶ Las dosis máximas representan pautas generales para la infiltración de tejidos, el bloqueo nervioso o la inyección epidural. Puede ocurrir toxicidad sistémica con dosis por debajo del rango recomendado, particularmente con inyección intravascular. Se han administrado sin toxicidad dosis superiores a las máximas recomendadas. Estas recomendaciones no tienen en cuenta el lugar de la inyección, la velocidad de administración o la presencia de factores de riesgo de toxicidad sistémica (p. Ej., Disfunción renal o hepática, insuficiencia cardíaca, embarazo o edades extremas).
- El plexo braquial esta formado por las raíces nerviosas de C5 a T1 con contribuciones variables de C4 y T2. La unión de C5 y C6 forman el tronco superior. C7 por si solo formara el tronco medio. C8 y T1 tronco inferior. Las divisiones anteriores del tronco superior y medio formaran el cordon lateral. Las divisiones posteriores de los tres troncos formaran el cordon posterior. La división anterior del tronco inferior dará a lugar al cordon medial.
- El bloque supraclavicular se realiza sobre los troncos a nivel distal o nivel de la división proximal donde el plexo es mas compacto lo que proporciona un inicio mas rápido y completo.
- La distribución sensitiva de este bloqueo es amplia a excepción de la cara interna del brazo.
- Utilizamos un trasductor lineal de alta frecuencia que se ubica sobre la fosa supraclavicular en el plano coronal oblicuo para obtener la mejor vista posible de forma transversa de la arteria subclavia y del plexo braquial. Para el bloqueo supraclavicular, el paciente se coloca en posición supina, con los brazos a los lados y la cabeza alejada del lado del bloqueo. La mayoría de los médicos prefieren que la cabecera de la cama esté elevada aproximadamente 30 grados.
- La punción se realizara de lateral a medial en plano. El transductor de ultrasonido se coloca en una posición transversal paralela y justo encima de la clavícula. La arteria subclavia se identifica moviendo el transductor medialmente a lo largo de la clavícula y dirigiendo el transductor hacia la primera costilla. El plexo braquial a nivel de los troncos y divisiones aparece como un "manojo de uvas" lateral a la arteria subclavia. El extremo lateral del transductor a menudo se gira ligeramente en dirección cefálica para visualizar el plexo braquial en un plano de eje más corto (perpendicular a su trayectoria). La aguja se inserta en el plano de lateral a medial (paralela al transductor), siendo el objetivo la unión de la arteria subclavia, el plexo braquial y la primera costilla ("bolsillo de la esquina") y se inyecta LA para levantar el plexo braquial. fuera de la primera costilla. Se inyectan de 20 a 30 ml de LA, después de una aspiración negativa de sangre, en incrementos de 5 ml, mientras se busca la diseminación alrededor de los nervios La mayoría de los médicos prefieren una técnica de dos inyecciones con la mitad de la AI depositada en el "bolsillo de la esquina" y la otra mitad depositada más superficialmente entre los troncos del plexo o por encima del plexo. La inyección debe interrumpirse si el paciente experimenta dolor o parestesia.
- En cuanto a los puntos de referencia debemos localizar la arteria subclavia y la primera costilla inmediatamente debajo de la arteria que esta representada por una línea hiperecoica con una sombra acústica posterior que impide ver en su totalidad a la pleura.
- En cuanto a los puntos de referencia debemos localizar la arteria subclavia y la primera costilla inmediatamente debajo de la arteria que esta representada por una línea hiperecoica con una sombra acústica posterior que impide ver en su totalidad a la pleura en este caso en azul.
- El musculo escaleno medio se encuentra en el aspecto lateral de esta imagen y será la estructura muscular a atravesar hasta llegar al plexo braquial que va localizarse lateral y superficial a la arteria subclavia en una conformación en racimo de uvas con características hipoecoicas.
- Se hace una primera punción dirigida al ángulo formado entre aspecto lateral de la arteria subclavia y la primera costilla .
- Así se vería solo la aguja señalada de color amarillo.
- Y un segundo redireccionamiento de la aguja hacia las 10 horas de la arteria para asegurar una mayor efectividad del bloqueo.
- Una vez que se coloca la aguja con guía ecográfica y antes de la inyección de LA, se conecta el estimulador nervioso. La contracción de los músculos del brazo, el antebrazo o la muñeca con un estímulo por debajo de 0,4 mA sugiere una posición de la aguja intraneural y justifica la retirada y / o redirección de la aguja.
- Esta indicado en cirugía de codo, antebrazo y mano.
- Se realiza a nivel de los nervios terminales del plexo braquial.
- En este caso seria nervio radial, cubital, mediano y el musculocutaneo, que a este nivel ya se ha alejado del paquete vasculo nervioso axilar.
- Para el bloqueo axilar guiado por ultrasonido, el transductor se coloca en la parte alta de la axila en una orientación transversal.
- Colocación : el paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo en abducción de 90 grados o el brazo hacia afuera y el codo flexionado. El grado de abducción puede modificarse para lograr la mejor visualización de la anatomía cuando se utiliza la guía ecográfica. La posición del trasductor es en un eje corto del brazo justo distal a la inserción del musculo pectoral mayor.
- Identificamos la arteria axilar en el aspecto medial de esta imagen aproximadamente a 1 cm de profundidad acompañada de 1 o varias venas axilares.
- Alrededor de la arteria vamos encontrar el nervio mediano en un aspecto superficial y lateral, el nervio cubital superficial y medial, y el nervio radial en un aspecto profundo y lateral o medial a la arteria. El nervio musculocutáneo se va a encontrar entre los músculos bíceps y coracobraquial como una estructura ovalada con un halo hiperecoico.
- La punción se realiza en dirección cefalo caudal utilizando una aguja de 50 mm y un trasductor lineal de alta frecuencia.
- El primer direccionamiento de la aguja será hacia el nervio musculocutáneo. Se inyectan de 3 a 4 ml de LA alrededor de cada nervio.
- Luego nos dirigimos hacia la parte profunda de la arteria axilar donde encontraremos al nervio radial entre la arteria y el tendón conjunto del musculo teres mayor y el latísimo del torso. Se inyectan de 3 a 4 ml de LA alrededor de cada nervio.
- El ultimo direccionamiento será hacia las 9 y 12 horas de la arteria axilar en donde encontraremos a los nervios mediano y cubital respectivamente.
- Puede ser necesario el bloqueo del nervio intercostobraquial para proporcionar una cobertura completa de un torniquete de la parte superior del brazo después del bloqueo del nervio supraclavicular, infraclavicular o axilar. El bloqueo del nervio intercostobraquial (ICBN) se puede realizar además del bloqueo del plexo braquial para proporcionar anestesia completa para la cirugía de la parte medial del brazo o para la analgesia para el uso de un torniquete del brazo. El ICBN corre en el tejido subcutáneo de la parte medial del brazo y se bloquea con un habón subcutáneo de anestésico local (LA). El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo en abducción para exponer la fosa axilar. Se inserta una aguja de calibre 25 y 1,5 pulgadas en el borde medial del pliegue axilar con un ángulo poco profundo. La aguja se avanza por vía subcutánea a través de la cara medial del brazo mientras se inyectan de 5 a 10 ml de LA ( figura 11). El nervio intercostobraquial se bloquea levantando un habón subcutáneo de anestésico local a lo largo del borde medial del pliegue axilar. La ruta de inyección se muestra como una línea de puntos en esta figura.
- Cada dedo está inervado por cuatro nervios digitales. Para lograr un efecto anestésico completo, es necesario bloquear los cuatro nervios. Los nervios digitales de los dedos surgen de los nervios mediano o cubital y se dividen en la palma en ramas palmar (o volar). Estos nervios están acompañados de vasos sanguíneos digitales que corren a ambos lados de la vaina del tendón flexor para inervar cada dedo (Figura 1 y Figura 2). Los nervios palmar dominan inervando todo el dedo y el lecho ungueal excepto el dorso del dedo (Figura 2), que está inervado por los nervios digitales dorsales que recorren la cara dorsolateral de cada dedo (figura 3A-B).
- Para realizar un bloqueo del espacio interdigital, inserte la aguja en el tejido subcutáneo del espacio interdigital en la base del dedo, justo distal a la articulación MCP (metacarpiana / falangea). Haga avanzar lentamente la aguja a través del espacio de la membrana hacia la superficie palmar, inyectando a medida que avanza la aguja. La línea de tinta negra ilustra el curso probable del nervio digital dorsal.
- El bloqueo transthecal (o bloqueo digital de la vaina del tendón flexor) se realiza infundiendo la vaina del tendón flexor con una solución anestésica mediante una sola inyección. La aguja se inserta en un ángulo de 45 grados justo distal al pliegue palmar distal. Las líneas de tinta negra en la piel delinean el tendón flexor.
- La anestesia regional intravenosa (ARIV) es una alternativa al bloqueo de nervios periféricos para procedimientos cortos (es decir, de 30 a 45 minutos) en la mano y el antebrazo (p. Ej., Liberación del túnel carpiano, liberación de la contractura de Dupuytren, reducción de la fractura de muñeca). La técnica implica la colocación de un catéter intravenoso en la mano, la exanguinación del brazo con un vendaje Esmarch, el inflado de un torniquete y luego la inyección de anestésico local a través del catéter intravenoso.
- El neumotórax es una posible complicación de los bloqueos supraclaviculares y, raramente, infraclaviculares e interescalénicos. Los efectos secundarios de estos tres bloqueos incluyen bloqueo del nervio frénico, síndrome de Horner y ronquera.