Este documento presenta la nota de admisión de una paciente embarazada de alto riesgo obstétrico. La paciente ingresa al hospital a las 3 am con dolores en la cadera y bajo vientre. En el examen físico se observa una gestante de 4 meses de embarazo con palidez generalizada y dolor facial. Los signos vitales son temperatura de 38.4°C, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto y presión arterial de 110/90. El diagnóstico de enfermería es riesgo de infección debido a la
2. Nota de admisión
Fecha Hora Dieta Notas de Enfermera
Admito paciente a la hora anotada con diagnóstico de ____
Por indicación del doctor _____ llega en silla de ruedas
procedente de
Religión:
Historia Obstétrica: Grava: Para: Aborto: Cesárea:
Fecha de ultima menstruación
Fecha probable de parto Fecha de ultimo de parto
Menarquía inicio de vida sexual
Conyugues Ciclo Menstrual
Papanicolau: Planificación
# controles prenatales en vacunas
Historia anterior: Antecedentes familiares:
Antecedentes patológicos:
Transfusiones: Alergias: Etilismo:
Cirugías: Tabaquismo: hospitalizaciones
3. Nota de admisión
fecha hora dieta Notas de enfermera
Historia Actual: acude porque desde las 3 am inicia
con dolor tipo cólico en cadera y bajo vientre sin o
con salida de opérculo o liquido amniótico (color,
olor)
Condición: se trata de primigesta o multípara que
inicia controles en ______ trimestre con
mamas__________ abdomen grávido,
movimientos fetales_____,
Frecuencia cardiaca fetal _______, al examen
presentación cefálica, dilatación de ____ cm,
borramiento de _______, plano ______,
membranas ovulares _______, miembros
inferiores. _____________T: p: R:
P/A:
Ropas:
Valores:
Intervenciones:
4.
5. Me siento bien , sin dolor y dormí bien . Se recibe gestante en su unidad ,G:4,P:2,A:0,C:1en posición supina
entre barandales , consciente orientada en tres esfera .Se observa con palidez generalizada ,facies de dolor
,cuero cabelludo con buena implantación sin cicatrizaciones sin masas palpables , pupilas isocoricas de 3
mm normo reactivas , cloasma presente , tabique nasal centrado ,labios y mucosa oral hidratada ,dentición
completa ,pabellón auricular sin presencia de secreciones ganglionar sin nódulos palpables cuello con
leve híper pigmentación ,no se palpan nódulos ni masas .Mamas voluminosas ,suaves a la palpación
,pezón e vertido con areola primaria y secundaria y tubérculos de Montgomery presentes con presencia de
calostro ,Miembros superiores con buen llenado capilar distal sin edemas en miembros superiores derecho
recibe solución de D/A 5% 1000 cc para pasar a 100cc/h de infusión permeable .Cardiopulmonar normal
,abdomen globoso por útero grávido presencia de estrías y línea alba , Altura Uterina de 34 cm a la
Maniobra de Leopoldo producto único , longitudinal , dorso izquierdo , presentación cefálica ,FCF de 124
latidos por minutos movimientos fetales percibidos por la madre .Genitales externos normales , al examen
vaginal por medico dilatación de 4cm ,borra miento de 50% , membranas integras , plano -1 , presentación
cefálica , sin presencia de Sangrado transvaginal , ni fluidos leucorreicos, edema de miembros inferiores
de 1+ ,reflejos rotuliano presente ,hoffman positivo sin presencia de varices sin signos de vaso
espasmódicos . Signos Vitales T : 38.4ºC ,R :22 latidos por minutos ,P: 80 latidos por minutos ,P/A 110/90 .
Diagnostico de Enfermería Riesgo de Infección temperatura corporal por encima de los rangos normales
T38.4º C fluidos fluidos leucorreicos amarillos sin olor aparente relacionado a ruptura de membranas
ovulares .Se orienta sobre la ingesta de alimentos ,reposo absoluto , higiene corporal y normas de la
institución . G. Castillo Est, de Enfermería III año C.R.U.C. U.P.
