Presentación de la ponencia "ACODs versus Cierre de la orejuela: Cómo tomar decisiones?" realizada por Dabit Arzamendi Aizpurúa en los Diálogos EPIC_Cierre Percutáneo de la Orejuela Izquierda el 15 de Marzo de 2018 en Madrid (España)

1. ACODs VERSUS CIERRE DE OREJUELA:
¿CÓMO TOMAR DECISIONES?
Dabit Arzamendi Aizpurua MD, PhD
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Profesor Asociado UAB

2. DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS
Connolly SG et al. NEJM 2009
Dabigatran Apixaban
Granger CB et al. NEJM 2011
Rivaroxaban
Patel MR et al. NEJM 2011
Edoxaban
Giugliano R et al. NEJM 2013

3. + Staerk L et al. BMJ 2015
Danish Cohort Study (1996-2012)
7845 pts GI bleed Afib+Antitrhombotic therapy
OAC AND BLEEDING

4. STROKE MAJOR BLEEDING
De Caterina et al JACC 2012
DOAC AND BLEEDING

5. EVENTS
RELY
(n=18113)
ROCKET-AF
(n=14264)
ARISTOTLE
(n=18201)
RIVAROXABAN WARFARIN APIXABAN WARFARINDABIGATRAN
110
DABIGATRAN
150
WARFARIN
TOTAL
BLEEDING 14,6 % 16,4 % 18,2 14,9 % 14,5 % 18,1 % 25,8 %
MAJOR
BLEEDING 2,7 % 3,1 % 3,4 % 3,6 % 3,2 % 2,1 % 3,1 %
GI BLEEDING 1,1 % 1,5 % 1 % 3,2 % 2,2 % 0,8 % 0,9 %
INTRACRANEAL
BLEEDING 0,3 % 0,3 % 0,7 % 0,5 % 0,7 % 0,3 % 0,8
DOAC AND BLEEDING
De Caterina et al JACC 2012

6. ROCKET (Rivaroxaban)
Patel MR et al. NEJM 2011
DOAC AND BLEEDING

7. ¿QUÉ SIGNIFICACIÓN CLÍNICA TIENE EL SANGRADO?

8. Staerk L et al. BMJ 2015
GI BLEEDING AND MORTALITY

9. Staerk L et al. BMJ 2015
GI BLEEDING AND OAC RESUMPTION

10. HYLEK EM ET AL CIRCULATION 2007
BLEEDING AND STROKE
HASBLED AND CHADS2

11. ¨To bleed or not to bleed¨ ¨To clot or not to clot¨

12. ¿SON COMPLIANTES LOS PACIENTES?

13. 0
50
100
<65
65-74
75-79
>80
25
45
42
22
No anticoagulation
Kolimysky-Rabas et al STROKE 2006
OAC COMPLIANCE

14. Kirley et al Cardiovasc Qual 2012
OAC COMPLIANCE

15. ¿TENEMOS EVIDENCIA CON EL CIERRE DE OREJUELA?

16. Inclusion criteria
Age>18 yo
Non valvular AFib
Tolerate oral anticoagulation
CHADS2>1
PRIMARY END POINT
Stroke, cardiovascular death or systemic embolism.
LAAO RCT
INDICATION FOR OAC: PROTECT AF
Holmes D et al LANCET 2009

17. INDICATION FOR OAC: PREVAIL
Holmes D et al JACC 2014
LAAO RCT

18. INDICATION FOR OAC: PROTECT AF AND PREVAIL
Holmes D et al JACC 2015
LAAO RCT

19. DESIGN
Non-randomized, single-arm,
multi-center clinical evaluation
of the ACP for stroke prevention
in non-rheumatic AF patients
OBJECTIVE:
To evaluate the acute and long-
term safety and effectiveness of
the ACP in clinical practice
LAAO REGISTRIES
CONTRAINDICATION OAC
Tzikas et al Eurointervention 2015

20. Tzikas et al Eurointervention 2015
LAAO REGISTRIES
CONTRAINDICATION OAC

21. CONTRAINDICATION OAC
LAAO REGISTRIES
Tzikas et al Eurointervention 2015

22. SHORT TERM RESULTS
LAAO STUDIES
Baman et al Heart Failure 2018

23. LAAO VS DOAC
TRIAL
CVA
%/year
IC bleeding
%/year
GLOBAL
WARFARIN
1,9 % 3,2 %
DABIGATRAN
150
1,1 % 0,3 %
RIVAROXABAN 2,1 % 0,5 %
APIXABAN 1.2.% 0,3 %
GLOBAL NOAC 1,3 % 0,4 %
TRIAL
CVA
%/year
IC
bleeding
%/year
PROTECT
AF+CAP 1,3 % 0,1 %
ACP CAN
REGISTRY 1,1 % 0 %
GLOBAL
DEVICES 1,3 % 0,1 %

24. ¿PODRÍAN ASOCIARSE?

25. LAAO + OAC
COST PER PATIENT
Freixa X et al. Under revision

26. ¿ES COSTE EFECTIVO?

27. LAAO COST
COST PER PATIENT

28. ¿QUÉ QUIEREN LOS PACIENTES?

29. TERAPIA A TERAPIA B TERAPIA C TERAPIA D
Administración
Subcutánea
Posología
12 o 24h
Biodisponibilidad
3-4h 100%
Eliminación
Hepática
4h (IRC 5h)
Efectos adversos
5-10%
Sangrado 1%
Antídoto
Disponible
Administración
Oral
Posología
24h
Dosis variable
basada en
glicemia
Biodisponibilidad
3h 60%
Eliminación
Hepática
8-11h
Efectos adversos
Sangrado 2-3%
Antídoto
Disponible
Administración
Oral
Posología
12-24h
Biodisponibilidad
3h 50%
Eliminación
Renal 30%
6h
Efectos adversos
Sangrado 2-3%
Antídoto
En estudio
Administración
Vacuna
Endovenosa
Posología
Dosis única
Biodisponibilidad
Inmediata
Eliminación
Inmediata
Efectos adversos
Derrame
pericárdico 2-4%
Antídoto
No requiere
HBPM SINTROM NACOS LAAO
TRATAMIENTO DE LA DIABETES

30. LAAO
EFECTIVIDAD
REDUCCIÓN ACV
COSTE
SANGRADO
(MAYOR †)
CUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO
¿CÓMO TOMAR DECISIONES?
ASOCIACIÓN/
PREFERENCIA PACIENTE

31. LAAO SANT PAU
LMW
H
42%
DOA
C
12%
VITKI
NH
25%
NON
E
22%
THERAPY BEFORE LAAO

32. BASELINE CHARACTERISTICS
Variable
Overall
(n=147)
Age (years) 76.5 ± 7.8
Female gender 49 (34.3%)
Hypertension 126 (88,8%)
Diabetes mellitus 47 (32,0%)
Prior Stroke 52 (35,3%)
Congestive Heart Failure 19 (25.3%)
Vascular disease 25 (33.3%)
CHA2DS2VASc 4.6 ± 1.7
HASBLED 2.7 ± 1.0
Euroscore 21 ± 8.9
Indication
GI bleeding
Intracranial bleeding
Stroke on OAC
Other
78 (53.1%)
28 (19%)
10 (6.8%)
31 (21.1%)
LAAO SANT PAU

33. ADVERSE EVENTS
0
5
10
NO IMPLANT
DEVICE
EMBOLIZATION
TAMPONADE
DEATH
LENGTH-STAY
0,6
0,6
2,7
0,6
2,0
LAAO SANT PAU

34. LAAO
FREE FROM ICTUS

35. El cierre de orejuela es una alternativa a la ACO en los
pacientes con contraindicación para la misma y con
problemas de sangrado.
Existe suficiente evidencia para tratar a los pacientes con
contraindicación para ACO (VKI), queda por definir si
pudieran ser una alternativa en los pacientes sin
contraindicación.
Una vez superada la curva de aprendizaje los resultados
podrían ser equiparables a los NACOs en efectividad y con
una mejor tasa de sangrado.
CONCLUSIONS

36. EVIDENCIA CIENTÍFICA
Goekler et al EUROPCR 2017
INDICATION FOR OAC: PROPENSITY MATCHED

37. LAAO
FREE FROM ICTUS

38. ARISTOTLE (Apixaban)
Granger CB et al. NEJM 2011
DOAC AND BLEEDING

39. ENGAGE (Edoxaban)
Giugliano R et al. NEJM 2013
DOAC AND BLEEDING

40. LONG-TERM RESULTS
LAAO STUDIES
Baman et al Heart Failure 2018
ASAP
(n=150)
EVOLUTION
(n=1021)
BARTUS
(n=89)
TZIKAS
(n=1047)
IBERIAN
(n=167)
BERTI
(n=110)
PERICARDIAL
EFFUSSION - 0,7 % 1,1 % - 0 % 0 %
MAJOR BLEEDING - 1,7 % 0 % 1,5 % 5,7 % 2,7 %
ISCHEMIC STROKE 1,7 % 0,3 % 0 %
0,9 % 4,4 % 4,5 %
HEMORRHAGIC
STROKE 0,6 % 0 % 2,4 %
DEATH 5 % 0,7 % 2,4 % 4,9 % 10,8 % 12,7 %

41. EVIDENCIA CIENTÍFICA
NOAC VS LAAO
LI X ET AL HEART RHYTHM 2016

42. Nielsen-Kudsk et al Eurointervention 2017
CONTRAINDICATION FOR OAC: PROPENSITY MATCHED
LAAO REGISTRIES

43. Kuramatsu et al. JAMA 2015
IC BLEEDING AND OAC RESUMPTION