Tecnica de instrumentacion quirurgica para trasplante cardiaco

1. TECNICA QUIRURGICA Y DE INSTRUMENTACION PARA
IMPLANTE CARDIACO
1. Una vez se ubica al paciente en la mesa operatoria, se le coloca toda la monitoria,
canalizándose con un angiocateter N° 16 en el antebrazo derecho.
2. Luego el anestesiólogo le toma una línea arterial de la (arteria radial) del antebrazo
izquierdo y se conecta a un transductor para verificar su registro en el monitor.
3. De esta línea en el transcurso de la cirugía se le están tomando al paciente exámenes
de gases arteriales, glucómetria, creatinina, hematocrito y hemoglobina; también se puede
usar la arteria humeral, axilar, cubital y femoral
4. Luego se procede a entubar al paciente, se le coloca un catéter central y de Swan-
Ganz y simultáneamente la circulante le coloca la sonda vesical al paciente.
5. El Catéter de Swan- Ganz se usa para poder evaluar las condiciones hemodinámicas
del paciente a través de la monitorización de la presión, la arteria pulmonar, determinación
del gasto cardiaco y para la infusión de soluciones.
POSICION DEL PACIENTE
Decúbito supino, teniendo en cuenta de que la cabeza quede alineada con el resto del
cuerpo.
TIEMPO DE APERTURA
1. Se pasa instrumental de diéresis tipo mango de bisturí #4 HB #20 para incisión en piel
con, se continúa tejido celular subcutáneo (tcs), músculos pre esternales y periostio
anterior del esternón pasando electro bisturí y se alista instrumental de separación tipo
separador de Farabeuf.
2. Se realiza estereotomía utilizando pasando al cirujano la sierra reciprocante y se alista
el electrobisturí y la cera ósea para realizar hemostasia del periostio y de la medula ósea
esternal
3. Se prepara separador esternal protegiendo los bordes con dos campos de piel
doblados a la mitad.
4. Se pasa el electrobisturí para incidir el pericardio y en los límites de los ángulos
superiores e inferior se abre en Y, después de su apertura se repara con sutura trenzada
no absorbible tipo seda calibre 0 aguja redonda 1/2 círculo de 25mm montada en un
instrumental de síntesis tipo porta agujas de mayo, anudando los puntos de reparo al
separador, quedando tres puntos derechos y uno o dos izquierdos.
5. Algunos grupos de cirujanos después de estos puntos de reparo utilizan un punto de
seguridad con Poliglactin 910 aguja 1/2 circulo redonda 37mm, montado instrumental de
síntesis tipo porta agujas de hegar y tijera de mayo, llamado punto de cánula que se ubica
en el ángulo superior de la herida esternal y se anuda a piel.

2. TIEMPO VASCULAR
1. Se prepara poliéster 2/0 vascular aguja redonda de 1/2 circulo 25 mm (con pleget o sin
pleget) montado en instrumental de síntesis tipo porta agujas de hegar para proceder a la
realización de las Jaretas, Se realiza doble jareta arterial en la aorta ascendente en su
parte más distal,
2. Primer punto derecho montado en doble instrumental de síntesis tipo porta agujas de
sarot, instrumental de diéresis tipo tijera de mayo curva, torniquete e instrumental de
hemostasia tipo pinza Kelly curva. Segundo punto derecho montado en un solo
instrumental de síntesis tipo porta agujas de sarot, se pasa instrumental de diéresis tipo
tijera de mayo, torniquete e instrumental de hemostasia pinza Kelly curva.
3. A continuación, se realiza jareta para cánula venosa selectiva a nivel de la cava
superior dejando longitud adecuada para posterior anastomosis con polipropileno 4/0
vascular aguja 1/2 circulo redonda 13 mm montada en instrumental de síntesis tipo doble
porta agujas de sarot punto derecho, e instrumental de diéresis tipo tijera de mayo curva,
torniquete e instrumental de hemostasia tipo pinza Kelly curva.
4. Se continua con la vena cava inferior, el ayudante retrae un poco el corazón hacia el
lado izquierdo y se procede a realizar jareta en la desembocadura de la vena cava inferior
dejanqwdo longitud adecuada para posterior anastomosis con polipropileno 3/0 vascular
aguja 1/2 circulo redonda 17mm, punto izquierdo, montado en instrumental de síntesis
tipo doble porta agujas de sarot, instrumental de diéresis tijera de mayo curva, torniquete
e instrumental de hemostasia tipo pinza Kelly curva.
5. Se procede con jareta en la vena pulmonar superior derecha para la colocación de
aspirador de cavidades izquierdas vent, con polipropileno 4/0 1/2 circulo redonda 17mm 0
27mm, montado en instrumental de síntesis tipo doble porta agujas de sarot, instrumental
de diéresis tipo tijera de mayo curva, torniquete e instrumental de hemostasia tipo Kelly
curva.
6. Se procede a preparar las tuberías para conectarnos a circulación extracorpórea, se
clampea línea arterial y venosa, se corta y colocan conectores:
-Línea arterial con conector recto de 3/8x3/8
-Línea venosa con conector en Y de 318x3/8x112, con una extensión de tubería en cada
extremo de la Y.
7. Se inicia canulación tomando el centro de la jareta de la aorta con instrumental de
aprensión tipo Pinza de disección debakey, se diseca la adventicia con instrumental de
diéresis tipo tijera de Metzembaum y se pasa instrumental de diéresis tipo mango de
bisturí N 7 y HB N 11.

3. se introduce la cánula arterial en la aorta, se ajustan los torniquetes y se fija la cánula
pasando al cirujano doble ligadura de seda 1 precortada, fijándola al punto de cánula, se
alista instrumental de clampeo tipo clamp de tubo y se retira tapa de cánula arterial.
8. Se conecta a la línea arterial con un conector recto de 3/8x3/8 previamente colocado,
soltando lentamente el clamp de tubo y teniendo en cuenta que no queden burbujas.
9. Se toma el sitio de la jareta de la cánula venosa con instrumental de hemostasia tipo
Pinza Kelly adson e instrumental de aprensión disección debakey y se pasa al cirujano
instrumental de diéresis tipo Mango de bisturí N 7 HB N 11 para incidir y se prepara
instrumental de hemostasia tipo pinza Kelly adson para divulsionar e introducir la cánula
venosa angulada que va con un conector recto de 3/8x3/8 y pinzada con instrumental de
clampeo tipo clamp de tubo, se ajustan los torniquetes y se pasa una sutura no absorbible
trenzada Seda 0 para fijar la cánula..
10. Se pasa torniquete para la cinta umbilical que rodea la vena cava superior y se repara
con instrumental de hemostasia tipo pinza Kelly curva.
11. Se toma la jareta de la vena cava inferior, se prepara instrumental de diéresis tipo
mango de bisturí # 7y HB#11 para incidir y se prepara instrumental de hemostasia tipo
pinza Kelly adson para divulsionar e introducir la cánula venosa angulada que va con
conector recto de 3/8x3/8y pinzada con instrumental de clampeo tipo clamp de tubo, se
ajustan los torniquetes y se fija con sutura no absorbible seda 0, Se conecta en la
extensión de tubería venosa más corta de la Y.
12. Se procede a la disección de la cava inferior pasando instrumental de diéresis tipo
tijera de metzembaum larga e instrumental de aprensión tipo disección debakey, y se
rodea alistando instrumental de clampeo tipo clamp de senn y se recibe cinta umbilical y
se fija con torniquetes, se reparan las puntas preparando instrumental de hemostasia tipo
Kelly.
13. Se ubica jareta para el instrumental de succión tipo aspirador de vent en la vena
superior pulmonar derecha y se pasa el instrumental de diéresis de tipo mango de bisturí
#7 HB#11 para incidir, luego se dilata pasando instrumental de hemostasia tipo Kelly
adson, se alista instrumental de succión tipo aspirador de vent, se retira la guía y se
clampea pasando al cirujano instrumental de clampeo de tipo clamp de tubo y se conecta
instrumental de succión tipo aspirador de vent y se desclampea.
14. Se inicia el tiempo de bomba retirando el instrumental de clampeo tipo clamp de tubo
de la línea venosa y se procede a clampear la aorta con instrumental de clampeo tipo
clamp total de debakey iniciando a partir de este momento el tiempo de isquemia.
TIEMPO DE CORRECCION
1. Ya teniendo el corazón asistólico y exangüe se procede a realizar la Cardiectomía.
2. Se inicia la Cardiectomía pasando al cirujano instrumental de diéresis tipo tijera de
metzembaun e instrumental de aprehensión disección vascular con la sección de la arteria
aorta en primer orden y luego la arteria pulmonar cerca de su origen y de la vena cava
superior para permitir movilidad del corazón y realizar el corte de la aurícula izquierda y
dejar el parche de las pulmonares.

4. 3. Se continua el corte con instrumental de diéresis tipo tijera de metzembaun e
instrumental de aprehensión tipo disección vascular debakey de la porción de aurícula
izquierda pasando por detrás de la orejuela izquierda (que será extraída en la
Cardiectomía) y por encima de las venas pulmonares.
4. Por último, se secciona la vena cava inferior pasando al cirujano instrumental de
diéresis tipo tijera de metzembaum e instrumental de aprehensión tipo disección debakey
en la unión con el corazón y se extrae totalmente la pieza quirúrgica. Se colocan puntos
de reparo en los grandes vasos pasando instrumental de síntesis tipo porta agujas
montado con una sutura trenzada no absorbible seda 2/0 con aguja redonda de 26 mm,
para despejar el campo quirúrgico y facilitar la implantación del nuevo corazón.
PREPARACION DEL ORGANO
El cirujano ayudante recibe el corazón a trasplantar en un platón con Solución Salina fría,
lo inspecciona de nuevo y se toma un cultivo en medio de Stuart. Una vez tomado el
corazón del donante se perfeccionan los sitios de corte para tener el atrio izquierdo y
grandes vasos listos para sus anastomosis. Así pues, en el saco pericárdico tendremos
un casquete rectangular de aurícula izquierda que reúnen las cuatro venas pulmonares,
un casquete de cava inferior (es recomendable que la distancia entre estos dos casquetes
no sea superior a 1 cm), la vena cava superior y las grandes arterias.
IMPLANTACION
1. Una vez preparado el corazón del donante el cirujano procede a realizar las
anastomosis iniciando con la unión de la aurícula izquierda del donante y de la vena
pulmonar superior izquierda hasta la porción inferior del septum interauricular con punto
derecho de polipropileno 3/0 vascular aguja 1/2 circulo redonda de 25 mm x 90 cm de
longitud en porta agujas de sarot y disección debakey y al ayudante se le entregan dos
disecciones vasculares para exponer el tejido vascular y se realice la anastomosis.
2. Se completa la anastomosis montando en punto izquierdo el extremo de la sutura que
va desde la vena pulmonar superior izquierda hasta la porción inferior del septum
interauricular y se anudan las suturas teniendo en cuenta humedecer las manos del
cirujano y se cortan las hebras con tijera de mayo o metzembaum.
3. Se procede a realizar anastomosis de la vena cava inferior termino-terminal tras
recortar la longitud y tamaños de ambos extremos con polipropilenos 3/0 0 4/0 vascular
aguja de 1/2 círculo redonda de 25mm montada en instrumental de síntesis tipo porta
agujas. Se realiza igualmente con sutura continúa usando porta agujas de Sarot largo
punto izquierdo, iniciando por el borde izquierdo de ambas venas para realizar pared
posterior y continuar con la cara anterior usando el otro extremo de la misma sutura. De
igual forma se continúan con los mismos detalles: se repara el extremo de la sutura con
hemostática protegida, el ayudante lleva la sutura conservando la tensión y con
instrumental de aprehensión tipo disección debakey facilita la anastomosis tomando
bordes de tejidos si es necesario; al momento de anudar se corta una de las agujas y se
irriga con bastante solución salina las manos del cirujano y se corta con instrumental de
diéresis tipo tijera de metzembaum.

5. ANASTOMOSIS
- Anastomosis del Tronco de la arteria pulmonar Término - Terminal pasando
instrumental de síntesis montado con polipropileno 4/0 vascular, aguja 1/2 circulo
redonda 17mm x 75cm
- Anastomosis de la Arteria Aorta Termino Terminal pasando instrumental de
síntesis montado con polipropileno 3/0 vascular aguja 1/2 circulo redonda 25mm x
90 cm
- Anastomosis de la Vena cava superior Termino - Terminal pasando instrumental
de síntesis montado con polipropileno 5/0 vascular 1/2 circulo 10mm o aguja de
1/2 circulo redonda 17 mm x 90 cm.
ES IMPORTANTE RESALTAR QUE DESPUÉS DE CADA ANASTOMOSIS ALGUNOS
GRUPOS UTILIZAN ALGÚN TIPO DE SELLANTE BIOLÓGICO O SINTÉTICO PARA
PREVENIR SANGRADOS, OBTENIENDO EXCELENTES RESULTADOS. AL EMPEZAR
A REALIZAR LAS ÚLTIMAS ANASTOMOSIS. TIEMPO DE RETIRO DE CANULAS Y DE
TIEMPO DE CIERRE
1. El cirujano pide iniciar calentamiento al perfusionista y estar listos para despinzar aorta
recibiendo instrumental de clampeo tipo clamp de tubo y permitir llenado del corazón.
2. Después de retirar el instrumental de clampeo tipo clamp de aorta debe empezar a latir
el corazón y enseguida se ubican suturas de marcapaso ventricular izquierdo y auricular
derecho o una sutura en cada ventrículo y cada aurícula según gusto de cirujano.
3. Se puede usar extremo de sutura de marcapaso con aguja redonda de medio círculo de
25mm o cortar esta sutura y dejar 1 cm de alambre para que haga contacto con el
músculo cardiaco, fijándolo con polipropileno 5/0 aguja de 3/8 de circulo redonda 13 mm x
60 cm montado en instrumental de síntesis tipo porta agujas.
4. Se retira la cánula venosa quitando la seda con instrumental de diéresis tipo mango de
bisturí NO 7 HB NO 15 e instrumental de aprehensión tipo pinza de disección vascular
debakey, se anudan las jaretas, se corta las hebras con instrumental de diéresis tipo tijera
de metzembaum.
5. Se administra al paciente protamina y se verifica los tiempos de coagulación luego se
procede a retirar la cánula arterial.
6. Antes y después de descanular se revisa hemostasia, maniobra que se complementa
con el trabajo del anestesiólogo suministrando todos los componentes sanguíneos
necesarios para ayudar a controlar el sangrado.
7. Se coloca el tubo de drenaje por contraabertura en el mediastino y si se ha incidido
pleura se coloca tubo de drenaje en el tórax, pasando instrumental de dieresis tipo porta
agujas montado con seda calibre 1 aguja redonda de 1/2 círculo de 25mm para fijarlo.
8. Se realiza recuento de compresas, gasa, agujas.
9. Se pasa la sutura de acero quirúrgico calibre N 5 aguja círculo de 55mm montado en
instrumental de síntesis tipo portagujas de alambre para el cierre de esternón, protegido

6. con una pinza kocher o pinza rubio, se pasa pinza kocher o pinza Rochester o pinza rubio
y se corta con el cortafrío.
10. Se pasa poliglactina 910 calibre 1 redonda de 1/2 círculo de 35mm montada en
instrumental de diéresis tipo porta agujas para suturar músculos preesternales y tejido
celular subcutáneo para cerrar
11. Se cierra piel con puntos de polipropileno 3/0 aguja de 3/8 de circulo cortante de 45
cm. Montado en instrumental de diéresis tipo porta agujas, se conectan los tubos de tórax.
12. Realice la curación del paciente limpiando y cubriendo la herida con apósito o cintas
adhesivas.
13. Se traslada el paciente para la unidad de cuidados intensivos (cardiovascular)
dc