platica rapida sobre neumonía típica y atípica

1. ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DRA. MENDOZA RENDÓN SOFÍA ALEJANDRA MIP
NEUMONÍA

2. INTRODUCCIÓN
Proceso inflamatorio agudo
del parénquima pulmonar de origen
infeccioso, originada fuera del
contexto hospitalario,
manifestandose en las primeras 72
horas del ingreso o después de los 14
días del egreso hospitalario.
1Carlos Joaquin Gonzalez Quesada. (2008). EXARMED. México, D.F.: Intersistemas.
2Quintanar T; Rodriguez L; Cavazos Q; Valente A.. (2016). Manual del MIP. México D.F.: Intersistemas.
3JJ Martín Villasclaras; A. Padilla Claro; E. Acosta Bazaga. (2007). Neumonia adquirida en la comunidad. 2007, de neumosur Sitio web: https://www.neumosur.net/files/EB03-39%20NAC.pdf

3. ETIOLOGÍA
No se identifica al germen en el 40-60% de los casos.
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4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Tos, expectoracion, disnea, dolor pleuritico
Aparece en la mayoría de los pacientes y
su expresión depende de su etiología.
De los cuales presentan taquipnea y a la
auscultaciones, se escuchan crepitantes.
Fiebre
Respiratorios
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5. Clasificación
Típica
Por
aspiración
Atípica

6. NEUMONÍA TÍPICA ATÍPICA
CUADRO CLÍNICO
Comienzo brusco
Fiebre alta con escalofríos
Comienzo incidioso
Fiebre moderada
Manifestaciones respiratorias altas y/o
extrapulmonaresTos productiva
Expectoración mucopurulenta o
herrumbrosa
Tos seca y poco productiva
DATOS RADIOLÓGICOS
Patrón
segmentario
o lobar
Patrón intersticial
(disociación
clínico-radiológica)
Derrame
pleural
Compromiso pleural infrecuente
1Carlos Joaquin Gonzalez Quesada. (2008). EXARMED. México, D.F.: Intersistemas..

7. Los procedimientos que utilizamos para llegar a un diagnóstico los llamamos invasivos o no invasivos en
razón a las molestias y riesgos que sometemos a los pacientes.
No son necesarios habitualmente en pacientes ambulatorios.
Pacientes ingresados: intentaremos tener un diagnóstico microbiológico, y antes de iniciar el tratamiento
antibiótico solicitaremos: tinción de Gram. y cultivo de esputo o aspirado bronquial, dos hemocultivos,
antígenos urinarios de neumococo y legionella y si existe liquido pleural, toracocentesis.
 La obtención de una muestra para el diagnóstico microbiológico no debe retrasar el tratamiento
antibiótico.
Las técnicas invasivas se consideran si a las 72 horas de tratamiento empírico aparentemente correcto
no hay mejoría; o al ingreso de pacientes con neumonía grave.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
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8. NO INVASIVOS
TINSIÓN GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
Menos de 30 min, antes de inicio de tto ab (> 25 leucos
polimorfonucleares/pc en muestra de calidad)
CULTIVO DE ESPUTO
Se aisla mycobaterium tuberculosis o legionella pneumophila
(106 UFC/ml)
HEMOCULTIVOS
Poco sensibles pero especificos, su rentabilidad influenciada
por toma previa de abs, cuyo caso positvidad < 5%.
Neumococo germen aislado en más del 50% de los casos.
SEROLOGÍA
Sensible, específica pero tardía.Legionella pneumóphila,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia peumoniae
y Coxiella burnetti, detectándose a veces la presencia de IgM
en la primera semana.
AG URINARIOS DE NEUMOCOCO Y LEGIONELLA
Antígeno neumocócico(15m) y antígeno legionella(2 h):
Sensibilidad alta (80%) y una especificidad muy elevada (97-
100%). Se recomienda en todos los pacientes ingresados.
LÍQUIDO PLEURAL
Se detecta en el 30-50 % de las neumonías. Siempre que
ocupen más de 1 cm. en la radiografía en decúbito lateral se
hará toracocentesis para descartar la presencia de un
empiema, que es la segunda causa de fallo terapéutico
precoz en las NAC. Enviaremos una muestra para
tinción de Gram., Ziehl, cultivos bacterianos aerobios y
anaerobios y detección de antígeno neumocócico.3JJ Martín Villasclaras; A. Padilla Claro; E. Acosta Bazaga. (2007). Neumonia adquirida en la comunidad. 2007, de neumosur Sitio web: https://www.neumosur.net/files/EB03-39%20NAC.pd

9. INVASIVOS
PUNSIÓN TRANSTRAQUEAL
No se realiza actualmente.
PUNSIÓN TRANSTORÁCICA
Técnica sencilla, barata, rápida y bien tolerada, tiene pocas
complicaciones. No se hace en pacientes con ventilación mecánica.
Es la técnica más específica de todas (100%). Personal no
específico.
FIBROBRONCOSCOPÍA
Técnica más empleada porque generalmente estos pacientes están
intubados, tiene menos riesgos que la PTT, siendo más sensible y
menos específica. Util para la detección de P. carinii, mycobacterias,
citomegalovirus, nocardia y hongos.
BIOPSIA PULMONAR
Se considera excepcionalmente en neumonía con mala evolución si
con las técnicas anteriores no se obtiene un diagnóstico o si se
sospecha una enfermedad no infecciosa asociada.
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10. VALORACIÓN DE GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO
Después de hacer el diagnóstico clínico de NAC tenemos que valorar la gravedad del cuadro con objeto de decidir
dónde realizaremos el tratamiento (ambulatorio, área de hospitalización o UCI), y qué pauta terapéutica será la más
adecuada.
 Se han identificado una serie de factores de riesgo, sin embargo estos no son suficientemente sensibles ni específicos
para predecir situaciones de gravedad.
Se han creado modelos multivaraintes conocidos como escalas o índices pronósticos:
 Escala de Fine: clasifica a los pacientes en 5 grupos atendiendo a la puntuación obtenida tras la suma de 20 variables.
 Escala de CURB65.
“...sobre ellas, siempre debe prevalecer
el buen juicio clínico.”
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11. ESCALA DE FINE
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12. ESCALA DE FINE
Ambulatorio (I y II)
Observación 24 horas en urgencias (III)
Ingreso hospitalario (IV y V).
Especialmente útil para detectar pacientes con bajo riesgo de mortalidad que podrían tratarse de manera
ambulatoria.
Inconveniente: necesita del laboratorio, parece infravalorar la gravedad en sujetos jóvenes y no tiene en cuenta
factores sociales que garanticen el cumplimiento del tratamiento y su seguimiento.
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13. ESCALA DE CURB65
Se aconseja el ingreso con una puntuación ≥ 1.
Uso ambulatorio(sin determinación de urea): CRB65
0 punto (mortalidad1,2%)
1-2 (8,5%)
3-4 (31%) 3JJ Martín Villasclaras; A. Padilla Claro; E. Acosta Bazaga. (2007). Neumonia adquirida en la comunidad. 2007, de neumosur Sitio web: https://www.neumosur.net/files/EB03-39%20NAC.pd

14. 01 Cualquier criterio de ingreso en UCI.
02 Clase IV y V de Fine
03 Clase III si tras un periodo de observación en
urgencias (24 h) no es favorable.
04 Indicación social: el entorno familiar o social no
garantiza el cumplimiento del tratamiento o su
evolución.
05
06 Puntuación con la escala CRB65 ≥ 1 (Nivel II).
Presencia de factores de riesgo no considerados
en la escala de Fine: esplenectomia, patología
neuromuscular o deformidad importante de la caja
torácica.
01
02
03
04
05
06
CRITERIOS DE INGRESO A PISO
Teniendo en cuenta las limitaciones de las escalas pronósticas y las recomendaciones internacionales actuales, se aceptan como
criterios de ingreso hospitalario las siguientes:
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15. Necesidad de ventilación
mecánica o shock séptico
(Nivel III)
Presentar dos criterios de los
siguientes:
 TA sistólica < 90 mmHg, relación
PaO2/FiO2 < 250
 Afectación multilobar (Nivel II).
Puntuación en la escala
CURB-65 > 3 (nivel II).
1
2
3
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
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16. Add your title here
Primera dosis a administrar: Dentro de las primeras 6-8 h de su llegada a urgencias.
Diminuye mortalidad. Acorta la estancia media. 01
02
03
04
Inicialmente: tratamiento antibiótico empírico (tras valorar gravedad, etiologías màs
probables y prevalencia de microorganismos.
Duración pauta estandar: 7-10 días.
Reevaluación clínica a las 48-72 h (sin modificación del tratamiento, salvo empeoramiento
importante o datos de sensibilidad antibiótica que así lo indique.
TRATAMIENTO
1Carlos Joaquin Gonzalez Quesada. (2008). EXARMED. México, D.F.: Intersistemas..

17. Escenario Clínico Características del paciente Tratamiento
Extrahospitalario
Sano, sin antecedentes de tratamiento antibiotico hace 3
meses
• Azitromicina 500 mg VO cada 24 h
• Claritromicina 500 mg VO cada 12 h
• Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h
Comorbilidades o antecedentes de uso antimicrobianos en los
últimos 3 meses
• Fluoroquinolona 400 mg VO cada 24 h
• Levofloxacino 750 mg VO cada 24 h
• β-lactámico(amoxicilina 1g cada 8 h, amoxicilina/clavulanato
2g cada 12 h, cefuroxima 500 mg VO cada 12 h, ceftriaxona
1g IV cada 24 h) + macrólido
Intrahospitalario
Con enfermedad cardiopulmonar y factores de riesgo para
neumococo resiste o bacilo grammnegativo
• β-lactámico(cefotaxima 1-2 g IV cada 8 h, ceftriaxona 1-2 g IV
cada 8 h, ampicilina 1-2 g IV cada 4 h, ertapenem 1 g IV cada
24 h) + macrólido
• Fluoroquinolona VO o IV
Terapia Intensiva
Sin fatores de riesgo para pseudomona • β-lactámico(cefotaxima 1-2 g IV cada 8 h, ceftriaxona 1-2 g IV
cada 8 h, ampicilina 1-2 g IV cada 4 h, ertapenem 1 g IV cada
24 h) + macrólido
• Fluoroquinolona respiratoria
Con fatores de riesgo para pseudomona • β-lactámico con actividad antipseudomona:
Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV cada 12 h, Cefepima 1-2 g IV
cada 12 h, meropenem 1g IV cada 8 h +
• Ciprofloxacino 400 mg VI cada 12 h o Levofloxacino 750 mg
IV cada 24 h
Agregar:
• Vancomicina 1g IV cada12 h o Linezolid 600 mg IV cada12 h
Con factores para S. aureus meticilino resistente
2Quintanar T; Rodriguez L; Cavazos Q; Valente A.. (2016). Manual del MIP. México D.F.: Intersistemas.

18. DRA. MENDOZA RENDÓN SOFÍA ALEJANDRA MIP
GRACIAS