Cíinica y manejo inicial de la obstrucción nasal en Pediatría Sesión en curso de ORL junio 2018

1. III CURSO DE ORL PEDIÁTRICA
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
SERVICIO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL LA ZARZUELA, MADRID
LUNES 4 de JUNIO de 2018
Obstrucción nasal: algo más que adenoides… cuerpos
extraños en nariz, atresia coanal …
Dr. Peñarrocha. ORL Hosp La Paz
Dr Zafra. Pediatría HUFuenlabrada

2. Sobre los cuerpos extraños nasales.
¿Qué es falso?
1. Se pueden intentar extraer si se visualizan con rinoscopia anterior.
2. Si no se visualizan, no se deben intentar extraer por no especialistas.
3. El uso de presión, ejemplo con “Ambú”, tienen riesgo, muy bajo, de
barotrauma, neumotórax.
4. Las pilas botón íntegras y nuevas no suponen riesgo a corto plazo.
5. Los cuerpos extraño magnéticos pueden producir necrosis de
tabique.
4. Las pilas botón íntegras y nuevas no suponen riesgo a corto plazo.

3. Sobre la rinitis crónica
¿Qué es falso?
1. La rinitis alérgica puede afectar hasta el 20% de la población,
especialmente niños.
2. Los ácaros, epitelio de animales son los alérgenos más
frecuentemente implicados. La alergia a proteínas de leche de vaca
puede ser causa de rinitis en lactante.
3. La poliposis nasal puede encontrase en niños sin fibrosis quística.
4. Rinitis eosinofílica, fibrosis quística, hipotiroidismo, fármacos son
otras causas de rinitis crónica.
5. La rinitis persistente en periodo neonatal tiene poca significación a
largo plazo.
5. La rinitis persistente en periodo neonatal tiene poca significación a largo plazo.

4. Sobre la atresia de coanas unilateral
¿Qué es falso?
1. Rinorrea, sobre todo al inclinarse hacia delante.
2. Su diagnóstico es muy excepcional en niños mayores de 5 años.
3. Precisan estudio radiológico, con Tomografía computarizada.
4. En ocasiones, tras la cirugía, se producen reestenosis.
2. Su diagnóstico es muy excepcional en niños mayores de 5 años.

5. Obstrucción nasal. Etiologías, según edad
• Luxación septal
• Atresia y estenosis de coanas
• Traumatismos
• Anomalías congénitas
• Disostosis craneofaciales, agenesias
nasales
• Pseudotumores
• Quistes, masas de línea media
• Rinitis. Infecciosa-inflamatoria. Otras
• Sífilis, chamydia, alergia a leche
• Neoplasia
• Rabdomiosarcomas, hemangiomas,
• Rinitis infecciosa-inflamatoria
• Hipertrofia adenoidea y amigdalar
• Traumáticas: desviaciones septales
cartilaginosas, hematomas.
• Rinitis infecciosa-inflamatoria, alérgica
y traumática
• Poliposis nasal
• Angiofibroma juvenil
• Rinitis vasomotoras o químicas,
descongestionantes
Neonatal Infancia
Adolescencia
Jiménez Ferreres L y cols. Obstrucción nasal. En Gomez Campderá JA. Patología aguda ORL en Pediatría. EMISA. Madrid 2004. P 183-193.
UpToDate 2018.

6. Cuerpo extraño nasal

7. Zanetta A. Perforación septal en niños debido a pila botón alojada en
nariz. Serie de casos. Arch Argent Pediatr 2012;110(5):430-434
Pila botón
• Un sello de plástico separa el polo positivo
(cátodo) del negativo (ánodo).
• La humedad de la cavidad nasal produce
corrosión de la cápsula con liberación del
contenido alcalino, (quemadura química),
más en el ánodo.
• La probabilidad de lesión o perforación del
tabique es multifactorial.
• Contacto de la batería con la mucosa
genera una corriente, que causa
quemadura eléctrica y térmica.
• También puede aparecer necrosis por
decúbito.
• El intervalo mayor de 4 h entre inserción y
remoción incrementa el riesgo de perforación

8. Cuerpo extraño nasal
• Diagnóstico: Visualización del cuerpo extraño.
• Puede ser útil realizar Radiografía (metálico, pila botón), pero no es
necesaria en la mayoría de los casos.
• La extracción es urgente en pilas botón y objetos magnéticos
apareados. En caso contrario es electiva.
• Asegurar buena colaboración o contener firmemente al niño.
• Para objetos blandos, que ocluyen la cavidad nasal anterior se
recomienda presión positiva más que con instrumentación.
Precaución con la presión en <3 años.
• Para objetos duros que no ocluyen completamente se recomienda
más la instrumentación. Con anestesia tópica. El tipo de instrumental
depende del tipo de cuerpo extraño.

9. Peña Garrido A y cols. Cuerpos extraños en el Servicio de Urgencias Pediátricas.
Habilidad y competencias frente a especialidad profesional.
Urgencias en pediatría (SEUP). 2013; 10: 11-15
Gancho o asa de Billeau. Espéculo.

10. Especialista ORL en Cuerpos Extraños
• En la mayoría de los casos no es necesario remitirlos al ORL.
• Indicaciones potenciales:
• Cuerpos extraños posteriores,
• Cuerpos extraños impactados,
• CE penetrantes o no se pueden retirar en un intento inicial,
• O hay sangrado o sospecha de complicaciones (no recientes…)
• O no hay disponibilidad de instrumental adecuado
• Si es dudosa la extracción del CE, valorar sedación y retirada electiva
en quirófano con protección de la vía aérea.
• Postextracción. Nada o bien lavados con SSF y a veces antibiótico oral
(evolucionados). Observar otros orificios.

11. Rinitis crónica
• Rinitis alérgica. Estacional. Peremne
• Rinitis no alérica. Vasomotora,
gustatoria
• Rinitis no allergica con eosinofilia
• Rinitis mixta
• Fibrosis quística
• Síndrome disfunción ciliar
• Enfermedades sistémicas:
hipotiroidismo, deficit de IgA,
Inmunodeficiencias.
• Cocaína intranasal. Sustancias
esnifadas.
• Descongestionantes nasales
• Otros:
• Asociada a CPAP
• Ocupacional
• Medicamentosa. Anticonceptivos
orales, antihipertensivos, para
disfunción eréctil, aspirina,
benzodiazepinas, antidepresivos.
• Embarazo
• Sarcoidosis, granuloma.

12. Clasificación de la rinitis alérgica
Adaptada del documento ARIA (Bousquet et al 2008); Valero A et al , 2007, 2010, 2012; Montoro J et al. 2012

13. Algoritmo de tratamiento de la rinitis alérgica
ARLT= antagonista de los receptores de los leucotrienos
GC= Glucocorticoides;
* en periodos de tiempo cortos, habitualmente < 5 días.
Modificado de Bousquet 2008, Carr 2012, Meltzer 2013

14. Rinorrea mucosa
Insuficiencia ventilatoria
Persiste
Atresia de
coana
Pila botón
Extracción
- Ambú
- Instrumental
Radiografía
Rinoscopia
Extracción
urgente
OBSTRUCCIÓN NASAL UNILATERAL
Rinoscopia anterior - Nasofibroscopia
Radiografía
Sospecha de cuerpo
extraño
Se visualiza
Angioma Quiste del
conducto
nasolacrimal
Encefalocele
Glioma
Quiste
dermoide
Extracción
diferida o
bajo
anestesia
SiNo
Rinorrea fétida
No
Masa nasal congénitaDesvío-luxación
septal
(neonatal o
traumática)
Si
Sonda
Nasofibroscopia
Tomografía-TC
Tratamiento
quirúrgico
Reducción
instrumental
inmediata
(<48h) o
quirúrgico
Tratamiento
médico vs
quirúrgico
Angio-TC
Angio-RM
Masa roja
Epistaxis
Masa blanquecina
Tomografía-TC
Resonancia-RM
Tratamiento quirúrgico
multidisciplinar
ALGORITMO PEDIÁTRICO PARA EL MANEJO DE LA OBSTRUCCIÓN NASAL INFANTIL UNILATERAL

15. Dificultad respiratoria
moderada-grave
Poligrafía
Atresia de
coanas
OBSTRUCCIÓN NASAL BILATERAL
Rinoscopia anterior - Nasofibroscopia
Radiografía lateral
Dificultad respiratoria leve-moderada NEONATO: La sonda pasa por la fosa nasal
Tumores:
Rabdomiosarcoma
Angiofibroma juvenil
Tratamiento
médico o
Cirugía
Estenosis de apertura
piriforme
Hipertrofia
adenoidea Nasofibroscopia
Tomografía-TC
Tratamiento quirúrgico
ALGORITMO PEDIÁTRICO PARA EL MANEJO DE LA OBSTRUCCIÓN NASAL INFANTIL BILATERAL
Estabilización
de la vía aérea
Intubación ET
Chupete Mc
Govern
Cánula oral
Sonda < 4-5,5 cm
Anomalías
craneofaciales
Teratoma
Rinitis
NoSi
Rinitis
Poliposis nasal
Infecciosa
Inflamatoria
Crónica
Alérgica
Traumática
Química.
Descong
Disfunción ciliar
Fibrosis Quística
No FQ
Tratamiento médico / Cirugía
Estudio alergia, otros Rodríguez H y cols. Algoritmo para el manejo de
la obstrucción nasal en neonatos y lactantes.
Arch Argent Pediatr 2016;114(5):477-484.

16. Bibliografía recomendada
• Jiménez Ferreres L y cols. Obstrucción nasal. En Gomez Campderá JA. Patología aguda ORL en Pediatría. EMISA. Madrid
2004. P 183-193.
• Isaacson GC et al. Diagnosis and management of intranasal foreign bodies. UpToDate. 2018.
• https://www.researchgate.net/profile/Mayte_Pinilla/publication/260165230_Mejorando_habilidades_en_la_extraccion_d
e_cuerpos_extranos_de_la_via_aerea_superior_y_del_conducto_auditivo/links/00b7d52fd6cac43eda000000/Mejorando-
habilidades-en-la-extraccion-de-cuerpos-extranos-de-la-via-aerea-superior-y-del-conducto-auditivo.pdf
• Peña Garrido A y cols. Cuerpos extraños en el Servicio de Urgencias Pediátricas. Habilidad y competencias frente a
especialidad profesional. Urgencias en pediatría (SEUP). 2013; 10: 11-15
• Pinilla Urraca M. Extracción de cuerpos extraños en la vía respiratoria superior y el conducto auditivo. FAPap Monogr.
2018;3:32-40.
• Rodríguez H y cols. Algoritmo para el manejo de la obstrucción nasal en neonatos y lactantes. Arch Argent Pediatr
2016;114(5):477-484.
• urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap4.18.pdf
• Zanetta A. Perforación septal en niños debido a pila botón alojada en nariz. Serie de casos. Arch Argent Pediatr
2012;110(5):430-434
GRACIAS ¡¡¡