ACV, Isquemia, Limítrofe, Ecodoppler, Irrigación cerebral, Funciones mentales,

1. Isquemia subaguda...
A1- Casos para analizar y aplicar conocimientos
ESCS- UNICEN
Cursada de 5to año – Dto clínico – EMQ II-
Patologías Neurológicas
Docente: Menón Mario
2015

2. Isquemia subaguda... Caso 1- Anamnesis
● M 63
● Motivo de consulta: trastorno de la marcha
● EA: Comienza el día anterior con síntomas: parestesias braquiales
izquierdas que el paciente atribuye a compromiso cervical previo.
Hoy decide consultar porque se le dificulta deambular, se va hacia
la izquierda...
● Antecedentes previos. No se controlaba HTA. Consumo de sal (+)
Tabaquismo de 30 cigarrillos día entre los 20 y 45 años. DBT (-),
Actividad física escasa. Mantiene su actividad laboral como
comerciante.
● Personales: padre fallecido con secuelas severas por ACV
isquémico (afasia y hemiplejía)

3. Isquemia subaguda... Caso Análisis
● M 63
● Motivo de consulta: trastorno de la marcha
● EA: Comienza el día anterior con síntomas: parestesias braquiales izquierdas que el paciente atribuye a
compromiso cervical previo. Hoy decide consultar porque se le dificulta deambular, se va hacia la izquierda..
● …
● Tenemos un paciente con sintomatología del día previo que no
consultó y que, hoy, ha progresado su cuadro a un compromiso de
su hemicuerpo izquierdo con fuerte sospecha de una afección
neurológica
● Importante su forma de comienzo, su edad, los antecedentes
personales y familiares que hacen pensar en patología vascular...
● Se impone un examen físico...

4. Isquemia subaguda... Caso: 2- Exámen físico

5. Isquemia subaguda... Caso: Exámen físico
● Debemos comenzar el examen mientras el paciente se acerca a uno,
cuando lo saludamos, y también mientras lo interrogamos.
● No debemos olvidar los signos vitales previo a la evaluación
neurológica
● Suelo comenzar mi EF con la prueba índice nariz con el paciente
sentado y con el objetivo de ir cansando sus MMSS y luego con la
prueba de Barré- Mingazzini (evaluación del sistema motor); pero la
organización del examen físico depende de cada examinador...
● Debe ser lo más completo posible, pero...

6. Isquemia subaguda... Caso: Exámen físico
● Paciente vigil, orientado
● Camina en línea recta con una inclinación a izquierda,
● Hay una “pseudoataxia en la prueba índice nariz” que se confirma con
la pronación y leve caída de miembro superior izquierdo y asimetría en
la fuerza de MII en la prueba de Barré -Mingazzini (el paciente hace
fuerza contra la gravedad).
● Se observa un borramiento del surco nasogeniano izquierdo; no
impresiona disartria. (evaluación facial)
● El resto de los pares no impresiona comprometido
● Reflejo plantar indiferente a izquierda.
● La sensibilidad no muestra anomalía
● No tiene signos meningeos

7. Isquemia subaguda... Caso: 3- Diagnóstico sindromático
● Foco neurológico agudo:
● Hemiparesia FBC izquierda levemente desproporcionada con mayor
compromiso miembro superior.
● Sindrome piramidal → 1ra neurona motora.
●
→ El comienzo agudo hace pensar en vascular en detrimento de
lo tumoral, por ejemplo... La afección del hemicuerpo izquierdo
con facial ipsilateral y ausencia de compromiso del resto de pares
hace pensar en supratentorial derecho … El compromiso
desproporcionado hace pensar en cortical en detrimento de una
afección profunda … El mayor compromiso braquial hace pensar
en compromiso de la arteria cerebral media en detrimento de la
anterior o del circuito posterior... En caso de ser origen vascular
el comienzo progresivo hace pensar en isquémico en detrimento
de Hemorrágico; y en caso de ser isquémico, en trombótico en
detrimento de la embólico...

8. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios
● La Tomografía computada de urgencia es el estudio de elección de un
Foco neurológico agudo...:
● Como siempre, antes de indicar un estudio … pensar en lo que espera
encontrar... (ver el análisis de la diapositiva anterior): descartar
hemorragia

9. TC

10. ● 1- Busque el cuarto ventrículo, confirme la forma de U invertida,
ubicado en la línea media; confirme la presencia de la cisterna
magna; analice el parénquima del cerebelo y tronco...
● Más información:
● http://es.slideshare.net/MarioMenn/2014-ix-fosa-posterior-ii-tc
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

11. ● 2- Busque la presencia de las cisternas peritroncales; el tercer
ventrículo, su forma estrecha habitual, antero posterior, ubicado en
la línea media; el resto de la estructuras de la línea media; la
cisterna silviana y el parénquima... Más información:
● http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-i-tc?related=2
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

12. ● 3- Analice el sistema ventricular y su simetría, los elementos de la
línea media, la cisterna silviana y el parénquima... (Recuerde que en
la Tomografía la sustancia blanca es central y más oscura,
hipodensa que la sustancia gris que es cortical, y más densa o
blanquecina en su escala de grises...) Más información:
● http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iitc?related=1
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

13. ● 4- Busque el surco central o de Rolando y analice el parénquima...
● Más información:
● http://es.slideshare.net/MarioMenn/2015-supratentorial-iii-tc
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

14. ● 5- Conclusiones:
– 1- Descartó hemorragia
– 2- No hay desplazamientos
– 3- Observó el compromiso hipodenso de la
sustancia blanca y sustancia gris en el
hemisferio derecho, característico de
isquemia cerebral?
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

15. Se observó el compromiso hipodenso de la sustancia
blanca y sustancia gris en el hemisferio derecho,
característico de isquemia cerebral...

16. Repasemos territorios vasculares... Cerebral Anterior;
Cerebral media; Cerebral posterior
http://es.slideshare.net/MarioMenn/slide-2013-3-irrigacin-snc-circuito-anterior

17. Repasemos funciones cerebrales primarias...

18. ● 5- Conclusiones:
– 4- Observó el compromiso hipodenso
periventricular izquierdo?
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

19. ● 5- Conclusiones:
– 4- Observó el compromiso hipodenso
periventricular izquierdo?
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

20. ● 5- Conclusiones:
– 5- 2 lesiones isquémicas:
●
a- compromiso lobar derecho temporo
-parieto occipital izquierdo que
compromete el territorio limítrofe entre las
arterias primarias (explica el cuadro del
paciente); y
● b- lesión isquémica profunda “asintomática”.
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: TC

21. Cómo seguimos?

22. Cómo seguimos?
● RMN: (resoncia magnética nuclear o
imagen por resonancia magnética IRM)
– Nos da mayor detalle anatómico (mejor
resolución)
– Las secuencias nuevas (Flair y Difusión) nos
ayudan a reconocer más lesiones y a
establecer el tiempo de las mismas

23. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN
T1 T2T1
FLAIRFLAIR Difusión

24. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN
● T1: es el tiempo anatómico... Similar a la TC; LCR → negro,
sust gris → gris; y sustancia blanca → blanca (por los lípidos
de la mielina); el hueso y el aire negro en todas las secuencias
de RMN.

25. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN
● T2: es el tiempo “patológico” porque la mayoría de las
lesiones tiene un mayor contenido de agua... ; LCR →
blanco , sust. gris → gris claro; y sustancia blanca → oscuro
(invertidos al T1); el hueso y el aire negro en todas las
secuencias de RMN.

26. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN
● FLAIR: es un T2 con inversión del líquido; sirve para ver
patología de la sustancia blanca principalmente... ; o sea el
LCR → negro (invertido como el T1), sust. gris → gris claro;
y sustancia blanca → oscuro; el hueso y el aire negro en todas
las secuencias de RMN.

27. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN
● Difusión: es una secuencia que muestra un mapa del
movimiento “browniano de las moléculas de agua; cuando hay
una restricción a ese movimiento, como sucede con la
ausencia de perfusión del tejido (isquemis/ infarto), se observa
una área blanca, indicando una lesión aguda o subaguda.

28. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN
● Conclusión: imagen hipodensa de sustancia gris y blanca en
TC; negro en T1; blanco en T2, Flair y Difusión
● → ISQUEMIA (Aguda o subaguda????????????)

29. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN
● Conclusión: → ISQUEMIA subaguda: en agudo no se vería
en tomografía por 24 - 48 o 72 hs. (tampoco en T1... conocimiento muy fino)
● Y la “otra” lesión????????? → observe!!!!!!!!!!!

30. Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: RMN
● Conclusión: TC → negra;
T1 → apenas se ve; T2 y
Flair → blancas;
en difusión → no se observan...
→ ISQUEMIA crónica.
● En Flair, se visualizan más lesiones: enfermedad isquémica
múltiple
● Y la “otra”
lesión?????????

31. “Repercusión neurológica de un evento
vascular”
Causal importante de morbi-mortalidad.
Cuarta causa de muerte, luego de:
Accidentes,
Coronariopatía,
Cáncer
Menón, Mario 2015
ACV:Entonces...

32. Clasificación fisio-etiológica
a) Trombóticos:
Ateriosclerosis de grandes vasos
b) Embólicos:
Aurícula izquierda: FA
c) Mecánicos:
Disección carotídea:
d) Circulatorios
ICC, Shock
ACV Isquémicos arteriales

33. Clasificación fisio-etiológica
a) Trombóticos:
Ateriosclerosis de grandes vasos
b) Embólicos:
Aurícula izquierda: FA
c) Mecánicos:
Disección carotídea:
d) Circulatorios
ICC, Shock
Nuestro paciente...

34. Fisiopatología del ACV

La necrosis del tejido cerebral se
produce por una caída del flujo
sanguíneo cerebral (FSC.) por debajo
del punto critico de 18 ml./ 100 mg./
min.
El normal es de 50 ml. ,y una caída a
la mitad produce fenómenos
reversibles, como enlentecimiento del
EEG.

35. Fisiopatología

Cuando se produce un evento isquémico hay un área
central que va a la necrosis y una que la rodea de
“penumbra isquémica”; es esta zona la que requiere de
nuestros esfuerzos terapéuticos. En los ptes. hipertensos
la curva FSC./ TAM. esta corrida a la derecha y por lo tanto
si disminuimos la TA. la estaremos agrediendo; al igual
que si aumentamos el aporte de glucosa en ausencia de
oxígeno.

Factores que determinan el tamaño de un infarto: vaso
afectado, velocidad de instalación, circulación colateral,
duración del episodio.

La ventana terapéutica es variable, pero se acepta 4,5 hs
para los del circuito anterior y mayor tiempo para los
infratentoriales, dependiendo de la severidad del déficit
neurológico

36. Fisiopatología

La lesión estructural de la AS. es la placa de
ateroma y esta es la que determina el descenso en
el FSC. Por estenosis progresiva (crítica mas allá
del 70 %) o por complicación de la misma
(ulceración, hematoma, trombogenesis).

A nivel celular la isquemia determina un
metabolismo anaerobio con disminución de la
formación de ATP. Y, por lo tanto, una disfunción
de la bomba de Na/K, con acumulación de Na y Ca
intracelular; acidosis local por aumento del ácido
láctico, aumento del glutamato (neurotrasmisor
excitatorio).

37. Isquemia subaguda... y varias lesiones crónicas;
● Y ahora...??????????????????????
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios:

38. Isquemia subaguda... y varias lesiones crónicas;
● Y ahora...DEBEMOS estudiar el origen de esa lesión aguda
pensando en prevenir un sindrome demencial vascular con la
sumatoria de lesiones .
● Sabemos que es un infarto limítrofe entre las 3 ramas principales
que irrigan el cerebro y éste se produce por una disminución global
del flujo sanguineo cerebral (FSC), en éste caso, hemisférico...
● Podemos estudiar el corazón (ecocardiograma) ; las arterias
cervicales (ecodopler de vasos de cuello, angiografía por RMN o
angiografía digital [invasiva]); el arco aórtico y las orejuelas
auriculares (ecodopler transesofágico).
● La aterosclerosis local de medianos (carótidas intracraneanas,
vertebrales, por ej.) y pequeños vasos también existe, pero
raramente está indicada una angiografía de 4 vasos cerebrales en
pacientes adultos mayores.

39. ● Entonces, de urgencia se pudo realizar una ARMN de vasos
del cuello... (recordar que la carótida interna se dirije hacia
afuera y atrás a partir de la bifurcación)
Vista lateral
Frente
Isquemia subaguda... 4- Estudios complementarios: ARMN

40. Isquemia subaguda... y varias lesiones crónicas;
● ARMN de vasos del cuello... suele sobredimensionar el nivel
de la obstrucción... el ecodoppler es operador dependiente de
su experiencia)
Vista lateral
Frente
Observe además lo arrosariado de la carótida izquierda !!

41. Clasificación según la evolución
(retrospectivo)

 AIT / TIA: déficit neurológico que dura menos de 24 hs.
(Nueva definición propuesta menor a 1 hora). Es
necesario reconocerlo por su alto riesgo para un
ACV establecido en los próximos días. EJ.:
Amaurosis fugaz unilateral, diplopía, tinnitus,
motor, sensitivo, atáxico.

 AIR / RIND: dura menos de una semana

 Progresivo: aumenta intensidad en las
siguientes 24- 48 hs.

 Completo: se divide en mayor o menor en
relación con las secuelas.

42. Clasificación según la
evolución (retrospectivo)

Nuestro Paciente:

 Progresivo: aumenta intensidad en las
siguientes 24- 48 hs.

→  Completo: menor

43. ● Y ahora...??????????????????????
● Bien conocida es la estrategia de niveles de prevención...
– Primaria: sin patología presente → promoción
y protección de la salud
– Secundaria: con patología --> diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno
– Terciaria: con secuelas → rehabilitación
integral multidisciplinaria precoz.
Isquemia subaguda... 5- Estrategias Terapéuticas

44. Factores de Riesgo de la Ateriosclerosis:
Sindrome metabólico

Mayores

 (HTA) diastólica crónica

 Diabetes (DBT)

 Hiperlipemia

 Tabaquismo

Menores
 Sedenterismo
 Obesidad
 Stress
 Personalidad tipo A
 Sexo
Masculino > 45 a.
Femenino > 60 a.

45. ● Y ahora...??????????????????????
● Bien conocida es la estrategia de niveles de prevención...
– Primaria: sin patología presente → promoción y
protección de la salud
● El resto del cerebro también debe ser protegido y sirven para prevenir
lesiones ulteriores:
– Control del colesterol (hay controversias en el uso de
estatinas...)
– Antiagregación plaquetaria: AAS, Clopidogrel.
– Actividad física
– Control del peso y otros factores de riesgo: tabaquismo, DBT,
HTA, arritmias, etc.
– Repercusión de la HTA: fondo de ojo, proteinuria, función renal,
función cardiaca (Rx. Torax, ECG, Ecocardiograma etc.)
Isquemia subaguda... 5- Estrategias Terapéuticas

46. Isquemia: 5- Estrategia terapéuticas
● Médicas
– Antiagregación
– Anticoagulación
– Trombolisis
Quirúrgicas
– Endarterectomía / stenting carotídea
– Craniectomía descompresiva
– Recambio valvular

47. Estrategia
Endarterectomía
Anticoagulación
Antiagregación
Tto. específico
Antiagregación
Mecanismo
Gran Vaso
Cardioembolia
Pequeño Vaso
Otras causas
Indeterminada
Clasificación TOAST
Prevención Según el Mecanismo Fisiopatológico

48. Isquemia: 5- Estrategia terapéuticas
● Médicas
– Antiagregación: Aterosclerosis: prevensión
primaria y secundaria. AAS o Clopidogrel
– Anticoagulación: Origen embólico cardiogénico.
Hoy, Warfarina
– Trombolisis: Déficit mayor en ventana terapéutica
de hasta 4,5 hs, siguiendo protocolo...
● Quirúrgicas
– Endarterectomía / stenting carotídea: compromiso
mayor al 70% y menor al 100 %
– Craniectomía descompresiva: infarto maligno
silviano e infarto de fosa posterior cerebeloso
– Recambio valvular: patología con indicación

49. Isquemia: 5- Estrategia terapéuticas
● NUESTRO PACIENTE...
● Médicas
– Antiagregación: Aterosclerosis: prevensión
primaria y secundaria. AAS o Clopidogrel
– Trombolisis: Contraindicado por Déficit menor; y
fuera de ventana
● Quirúrgicas
– Stenting carotídea: compromiso mayor al 70% y
menor al 100 %. Clopidogrel posterior.

50. Reinterrogando al paciente, había tenido un episodio
de “torpeza en mano” izquierda con TC normal hace
1 año aproximadamente y un ecodopler con
compromiso carotídeo, por ecodoppler, inferior al 50
% de la carótida derecha y menor al 25 % de la
izquierda. Tenía indicada AAS , pero no cumplía por
intolerancia gástrica