2. LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI)
• Es un procedimiento diseñado para disminuir el riesgo de broncoaspiración mientras se
asegura la vía aérea mediante la colocación de un tubo endotraqueal.
• Este procedimiento implica la administración de un agente sedante
(Agente de inducción) seguido casi inmediatamente por un agente bloqueador
neuromuscular para facilitar la intubación endotraqueal.
MEDICINA DE URGENCIA Revista Chilena de Medicina Intensiva 2015; Vol 30(1): 23-32 Secuencia rápida
de intubación en el Servicio de Urgencia
3. La adquisición de las habilidades,
conocimientos y destrezas básicas en
las técnicas de intubación, el uso de los
fármacos y algoritmos de manejo son
fundamentales, ya que el objetivo es
asegurar una vía aérea definitiva en un
paciente en estado crítico
La ventilación asistida no es sinónimo de intubación.
Una vía aérea fallida implica no poder intubar ni ventilar, pero muchas
veces se puede obtener ventilación efectiva en pacientes donde falló la
intubación, disminuyendo sustancialmente el riesgo de muerte
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de intubación en el Servicio de Urgencia
4. ¿CUÁNDO INTUBAR?
• Se propone una nemotecnia simple que sistematiza la
evaluación del paciente crítico o inestable que
eventualmente puede requerir intubación. ABCDF
• Vía aérea (airway): En la evaluación de la vía aérea
superior es importante identificar cualquier causa que
genere obstrucción significativa de la vía aérea, que
produzca estridor, disnea o no permita la deglución
efectiva.
5. • Respiración (breathing): La disfunción respiratoria implica una falla en la oxigenación o
ventilación y en la entrega de oxígeno a los tejidos.
• Circulación (circulation): El aumento del trabajo respiratorio en un paciente en estado
crítico. El manejo óptimo de la vía aérea y la ventilación mecánica disminuyen el
trabajo respiratorio del paciente crítico y permite optimizar el gasto cardiaco.
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6. • Discapacidad (disability): Se debe evaluar el estado mental y neurológico del paciente,
su capacidad de manejar y mantener la vía aérea permeable.
• Evolución (expected course): situaciones clínicas habituales en que el paciente se
puede descompensar o tener una evolución tórpida.
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7. • Agitación psicomotora (fighters): Se refiere al manejo
de los pacientes agitados, agresivos o violentos en la
unidad de emergencia.
• La conducta del paciente dificulta y pone en riesgo los
cuidados médicos y la vida del paciente.
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8. “SOFAME”
• Se describe a continuación es una manera de recordar fácilmente y sistematizadamente los aspectos más relevantes de
una preparación exitosa.
1. Succión
2. Oxígeno
3. Farmacos
4. Vía aérea
5. Monitoreo
6. Equipo
11. PREOXIGENACION
• OXIGENO AL 100%
• CONSCIENTE: MASCARILLA RESERVORIO
• INCONSCIETE: CANULA OROFARINGEA Y BOLSA AUTOINFLABLE
Durante la preoxigenación el nitrógeno contenido en los alvéolos pulmonares es intercambiado
por oxígeno, con lo cual se le brinda al paciente una reserva adicional de oxígeno; ello permite
que maniobras como la laringoscopia y la intubación se efectúen sin caer en desoxigenación.
12. PREMEDICACION
• Atropina: agente anticolinérgico, uso previo a la ISR, a dosis de 0,02 mg/kg
por vía intravenosa, en bolo rápido (0,02 mg / kg IV);
Puede disminuir la incidencia de bradisritmias asociadas con la laringoscopia
directa (estimulación de los receptores parasimpáticos en laringofaringe) y la
administración de succinilcolina (estimulación directa de los receptores
muscarínicos cardíacos).
• Valorar:
• Lidocaína 1.5mg-3mg/kg
• Fentanilo 1.5mcg/kg
• Desfaciculación e impregnación de BNM: 10% dosis
Medisur vol.13 no.4 Cienfuegos jul.-ago. 2015
13. INDUCCIÓN Y PARÁLISIS
• Consiste en la administración secuencial rápida de una droga sedante en dosis de inducción que produce
inconciencia y luego un relajante neuromuscular habitualmente succinilcolina
• a) Barbitúricos (tiopental, pentobarbital)
• b) Opioides (fentanilo)
• c) Agentes disociativos (ketamina)
• d) Benzodiacepinas (midazolam, lorazepam)
• e) No barbitúricos (propofol, etomidato)
14.
15. ETOMIDATO.
Es el agente inductor de efecto hipnótico más empleado, no
afecta la hemodinamia, lo que preserva la presión de perfusión
cerebral (PPF), disminuye la PIC y el gasto metabólico
cerebral.
• Estas cualidades lo convierten en la droga de elección en
pacientes con traumatismo encefalocraneano
• inhibe la 11-ß-hidroxilasa, enzima necesaria para la síntesis
adrenal.
16. MIDAZOLAM
• El midazolam es el que tiene un efecto más rápido en el sistema nervioso
central debido a su liposolubilidad.
• Dosis de inducción: de 0,2 a 0,3 mg/kg.
• Tiempo de inicio del efecto: de 60 a 90 s. Duración del efecto: de 15 a 30 min.
17. KETAMINA.
• Derivado fenilciclidínico con potente efecto analgésico,
que produce de forma rápida una anestesia "disociativa"
(el paciente se desconecta de su sistema nervioso).
• Al estimular el simpático a nivel central, incrementa la
frecuencia cardiaca y la presión arterial pero con
mínima depresión cardiaca.
• Tiene poco efecto depresor respiratorio, es
broncodilatador y presenta la característica que
aumenta las secreciones salivares tras su
administración.
• Dosis 1- 2 mg/Kg.
18. PROPOFOL
Actúa a nivel de receptores GABA del SNC y provoca sedación y amnesia.
• Se presenta en una emulsión altamente lipídica que le confiere gran
potencia y rapidez de difusión en la sangre hasta el encéfalo (pérdida de
conciencia casi inmediata cuando se administre en bolo intravenoso).
• Su distribución es elevada, lo que justifica una pronta recuperación de
sus efectos.
• Dosis de 2mg/Kg.4 Hipnosis: 30-60'', duración 5', disminución de presión
intracraneal con disminución de perfusión cerebral, produce caída de 30
% de la tensión arterial en pacientes ancianos e hipovolémicos, efecto
inotrópico (-), efecto vagotónico (bradicardia)
19. TIOPENTAL
• Barbitúrico de rápido inicio y acción ultracorta que produce
hipnosis y amnesia pero no es analgésico.
• Es anticonvulsivante, sedante y controla la presión
intracraneana.
• La recuperación después de aplicar un bolo es rápida, pero
dosis repetidas pueden llevar a acumulación con la
consecuente prolongación de su acción.
• Produce hipotensión por su efecto vasodilatador y depresión
del miocardio, es un potente depresor respiratorio.
• Dosis de inducción 3 a 5 mg/kg
Solución Inyectable 500 mg: Cada frasco-
ampolla contiene: Tiopental Sódico 500 mg.
20. RELAJANTES NEUROMUSCULARES
• LOS FÁRMACOS DESPOLARIZANTES
(succinilcolina) imitan la acción de la acetilcolina (ACh) en el receptor
nicotínico de la placa motora produciendo despolarización sostenida que
impide la contracción muscular.
• Este agente tiene rápido inicio de acción y corta duración, lo que lo
convierte en el agente paralizante ideal
• 1 a 2 mg/kg 1 a 2 min después de su administración dura
aproximadamente 6 min
Revista Colombiana de Anestesiología. 2013;41(1):24–33
21. BNM NO DESPOLARIZANTE
• (recuronio, vecuronio) actúan mediante inhibición competitiva de la acción de la ACh
sobre su receptor nicotínico en la unión neuromuscular previniendo la contracción
muscular.
• Vecuronio.Dosis 0.1-0.2mg/kg
Efecto en 90-120seg
Duracion 90-120min.
• Rocuronio. En la dosis recomendada de 1-1,2 mg/kg, el inicio de la acción del
fármaco es rápido (45-60 seg) y sería comparable a la succinilcolina
22. PARA REVERTIR EFECTO BNM NO DESPOLARIZANTE
• Inhibe la hidrólisis de acetilcolina por unión competitiva a la acetilcolinesterasa.
• Edrofonio 0.5mg/kg
• Neostigmina: 0.04mg/kg
23. • Dobson et al compararon tiopental y rocuronio vs propofol
y rocuronio, encontrando mejores condiciones de
intubación con propofol, lo cual, al parecer, se debe a la
mayor efectividad del propofol para inhibir los reflejos
faríngeos y laríngeos
Dobson AP, McCluskey A, Meakin G, Baker RD. Effective time to satisfactory intubation conditions after administration of rocuronium in
adults. Comparison of propofol and thiopentone for rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia. 54:172–6. PubMed PMID:
10215713
31. • El posicionamiento del cuello y la cabeza del
paciente es clave para efectuar una
laringoscopia óptima.
• La protección de la vía aérea mediante al uso
de la maniobra de Sellick para prevenir la
distensión gástrica y la aspiración de
contenido gástrico durante el procedimiento
de intubación
Revista Colombiana de Anestesiología. 2013;41(1):24–33
32. PROCEDIMIENTO
• Colocarse a la cabeza del enfermo a la altura de la apófisis xifoides Rectificar la vía
aérea con la maniobra de frente-mentón o tracción mandibular en caso de pacientes
con sospecha de trauma cervical.
33. PREOXIGENACIÓN
• Durante la pre-oxigenación el nitrógeno contenido en los alvéolos pulmonares es intercambiado por
oxígeno, con lo cual se le brinda al paciente una reserva adicional de oxígeno; ello permite que
maniobras como la laringoscopia y la intubación se efectúen sin caer en desoxigenación. A través de
máscara facial se suministra oxígeno al 100%
• 3 min
Revista Colombiana de Anestesiología. 2013;41(1):24–33
34. INTUBACION
• Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la hoja por la comisura
bucal del lado derecho desplazando la lengua hacia la línea media, traccionando del
laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial cuidado de no apoyarse sobre
los dientes
35. • Visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales. Situar la punta del laringoscopio en la
vallécula o directamente en la epiglotis
36.
37. • Con la mano derecha se introduce el tubo , manteniendo la visión de las cuerdas
vocales, deslizando e introduciendo a través de las cuerdas vocales hasta que el
globo pase a través de éstas.
• 19-21 cm
39. • Si la intubación es fallida, se debe descontinuar el intento, preoxigenar de nuevo al
menos por 30 segundos o 4 insuflaciones rápidas y profundas e intentar de nuevo,
máximo 2 intentos por personal
