dialisis en pacientes agudos

1. TERAPIA DIALITICA EN
PACIENTES AGUDOS Y
CRITICOS
RESIDENTE NEFROLOGIA . HEMER H. CALDERON ALVITES
HRL-2016

2. 1.-INTRODUCCIÓN
• Las primeras descripciones de IRA fue en el siglo XX durante el terremoto de
Messina, Italia en 1908.
• Necrosis tubular aguda en Sd. Por aplastamiento durante la Segunda Guerra
Mundial.
• La IRA fue y continúa siendo una de las principales causas de ingreso y mortalidad
en UCI.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(4):237-244

3. • La IRA se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad y la terapia de
reemplazo renal juega un papel importante en la recuperación de la
función renal.
• Inicio temprano TRR puede atenuar la lesión renal , de la uremia, acidosis
y sobrecarga de líquidos.

4. • Mientras que un inicio más temprano del TSR puede reducir los síntomas de
IRA , tales como la homeostasis del pH ,eliminación de solutos tóxicos
• Puede exponer innecesariamente a daños potenciales
– Hemorragia, trombosis, bacteriemia, hipotensión intradialítica, hipersensibilidad al circuito
extracorpóreo, aclaramiento de antibióticos.
Wang, C., Lv, L. -S., Huang, H., Guan, J., Ye, Z., Li, S., Wang, Y., Lou, T., and Liu, X. (2016) Initiation Time of Renal Replacement Therapy on Patients with
Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-analysis of 8179 participants. Nephrology

5. • La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) constituye una entidad
frecuente en los pacientes críticos.
• 20-25% de ingresos en UCI.
• Se asocia a elevada mortalidad. (50%).
• Mortalidad estable en últimas 3 décadas.

6. 2.-DEFINICION: IRA

8.  En el 2007, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la
escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación AKI.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.

9.  172 casos por millón de personas anual.
 1% de ingresos hospitalarios
 5 % de los pacientes internados
 15-25% de ingresos en UCI
 35% asociado en sepsis
 IRA aumenta 6 a 8 veces la mortalidad
3.-EPIDEMIOLOGÍA

12. Modificado de Chawla LS et al.
N Engl J Med 371: 58-66; 2014

13. PERFIL DEL PACIENTE CRITICO
• Característica fundamental: INESTABILIDAD.
• SDMO: proceso dinámico que puede variar en poco tiempo.
• Inadecuada perfusión tisular y disbalance aporte / demanda de O2
condicionará trastornos metabólicos.
• Incremento del catabolismo proteico: factor pronostico.
• IRA + paciente crítico: SEPSIS Y DISFUNCION HEMODINAMICA.

14. IRA + SEPSIS
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(4):237-244

15. • Para la terapia de reemplazo renal tratan de cumplir los criterios de
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) que son los siguientes:
– Oliguria o anuria menor de 200 mL en 12 horas.
– Acidosis metabólica grave, con pH menor de 7.1.
– Hiperazotemia grave con BUN igual o mayor de 80 mg/dL.
– Hipercalemia igual o mayor de 6.5 mEq/L.
– Signos clínicos de toxicidad urémica.
– Hiponatremia o hipernatremia grave con Na menor de 115 o mayor de
160 mEq/L.
– Anasarca o sobrecarga de líquidos importante.
– Insuficiencia orgánica múltiple que incluye la renal.

16. Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8
CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL INICIO DEL TSR EN LOS PACIENTES CRÍTICOS CON IRA
•Oliguria: diuresis < 200 ml en 12 h
•Anuria: diuresis < 50 ml en 12 h
•Hiperpotasemia: potasemia > 6,5 mEq/l resistente al tratamiento
•Acidosis grave: pH < 7,0 resistente al tratamiento
•Uremia: BUN > 85 mg/dl
•Clínica atribuible a uremia: encefalopatía, neuropatía/miopatía, pericarditis
•Disnatremias: sodio plasmático > 155 mEq/l o < 120 mEq/l
•Intoxicación por fármaco dializable

17. 4.- TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
• TRES GRUPOS
1. DIALISIS PERITONEAL.
2. HEMODIALISIS INTERMITENTE.
3. TCDE( TECNICA CONTINUA DE DEPURACION
EXTRARRENAL).

20. Med Clin (Barc). 2008;130(4):141-8

21. Características clínicas deCaracterísticas clínicas de
los pacientes con injuria renal agudalos pacientes con injuria renal aguda
en la unidad de cuidados intensivosen la unidad de cuidados intensivos
• Joanna Yanissa Venegas-Justinianoy Abdías Hurtado-ArésteguiJoanna Yanissa Venegas-Justinianoy Abdías Hurtado-Aréstegui
• Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia.Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

25. DIFERENCIAS ENTRE TRR INTERMITENTE Y CONTINUA

26. • Objetivos: Analizar la evolución de los pacientes con insuficiencia renal aguda
tratados con terapia de reemplazo renal (TRR) y determinar los factores de riesgo
asociados a mortalidad y recuperación de la función renal.
• Diseño: Estudio prospectivo y observacional en pacientes críticos.
• Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente del Hospital de Sabadell.
• Pacientes: Inclusión de los pacientes con insuficiencia renal que precisaron TRR .

28. Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

29. Los factores relacionados con la mortalidad fueron la creatinina al ingreso (odds ratio [OR] 0,77; intervalo de
confianza del 95% [IC95%] 0,61-0,97) y el tratamiento solo con HDI (OR 0,37; IC95% 0,16-0,87). De los supervivientes,
al alta de UCI, en el periodo reciente destaca un aumento de los pacientes que quedan con dependencia de HD (10,4
versus 26,8%).

30. Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

31. RESULTADOS:
•Analisis de 304 pacientes. Principal causa de ingreso la sepsis (61%), siendo el foco
respiratorio y el abdominal los mas frecuentes.
•El origen comunitario de la insuficiencia renal y la tecnica convectiva se incrementaron en
el periodo reciente.
•Destaca un descenso de dias de terapia (19,7 a 12,3; p =0,015). La mortalidad global en
UCI fue de 52,3%, siendo la principal causa el fallo multiorganico, objetivando un descenso
entre ambos periodos (61,9 a 45,5%; p =0,003).
Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

32. • Los factores relacionados con la recuperación de la función renal fueron la
creatinina al ingreso (OR 1,98; IC95% 1,12-3,48), la insuficiencia renal aguda versus
la crónica agudizada (OR 0,11; IC95% 0,04-0,34) y el tratamiento con técnicas
continuas (OR 0,18; IC95% 0,03-0,85).
CONCLUSIONES: La mortalidad de los pacientes críticos tratados con TRR ha mejorado
en los últimos años.
Med Intensiva. 2012;36(8):540---547

33. ¿ CUAL ES LA MODALIDAD ADECUADA EN EL
PACIENTE CRITICO?
• Las terapias continuas: estabilidad hemodinámica y mayor regulación del
volumen y homeostasis de solutos.
• Evidencias de terapias continuas sobre intermitentes.
• Establecer la técnica : mas segura, menos costosa y correcta.

35. COMPLICACIONES DE TCDE
ACCESO VASCULAR
•Sangrado, hematoma, trombosis
•Infección, malfunción del acceso
•Fenómenos ateroembolicos
CIRCUITO EXTRACORPOREO / HEMOFILTRO
•Coagulación , desconexión accidental
ALTERACIÓN EN EL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO.
•Depleción de volumen. Hipotensión arterial
•Sobrecarga hidrosalina. Alteraciones electrolíticas
ALTERACIONES DEL EQU8LIBRIO ACIDO –BASE
•alcalosis metabólica
ALTERACIONES METABOLICAS: Hiperglicemia
PERDIDA DE NUTRIENTES
Hipofosfatemia , Aminoacidos ,Vitaminas hidrosolubles, carnitina
REACCINES DE BIOCOMPATIBILIDAD
HIPOTERMIA

36. INTOXICACIONES : TDE
• Emergencias mas criticas y complejas, por ser múltiples laos
causales mal conocidos.
• No se conocen farmacocinética de algunos tóxicos.
• Frecuentes son las intoxicaciones crónicas; iatrogénicas.
• Pilar fundamental es identificar la sustancia toxica.

37. +
• Las TDE mas utilizadas son HD, HDF, Hemoperfusión. Otras
DP, Plasmaferisis y exanguinotransfusión.
• Toxico mas fácil de eliminar = con < grado de unión a
proteínas, Vol. De distribución y Tamaño molecular.
• P.e: el aclaramiento de Metanol y Etilenglicol es 6 -8 veces
mayor en HD .

38. a. Intoxicación por Litio
• En trastornos neuro-psiquiatricos: sales de litio.
• Alteraciones de SNC y SNP.
• Tto elección : HD
B. Intoxicación por salicilatos
• Trastornos en el equilibrio acido-base
• Tto elección : HD
• La HF y DP

39. c. Intoxicación por ETILENGLICOL
• Insuf. Renal por precipitación renal del oxalato
B. Intoxicación por teolifina
• Trastornos del ritmo cardiaco , taquicardias, bradicardia
• Tto lavado gastito.

40. Tóxicos eliminados eficazmente con HD
• Acido acetil salicílico Manitol
• Aciclovir Metanol
• Ampicilina Paracetamol
• Etambutol
• Etanol
• Bromo
• Fenobarbital
• Litio

41. Gracias