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Anatomia y radiografia de cadera
- 1. ANATOMIA Y RADIOGRAFIA DE CADERA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR POSGRADO DE IMAGENOLOGIA MD. RAFAEL RODRIGUEZ AVEIGA
- 2. -ARTICULACION SINOVIAL DE TIPO ESFERICO -SUPERFICIES ARTICULARES: CABEZA FEMORAL Y ACETABULO -CAPSULA -SINOVIAL -LIGAMENTOS: LIGAMENTOS ILIOFEMORAL (LIGAMENTO EN “Y” DE BIGELOW), ISQUIOFEMORAL, PUBOFEMORAL, TRANSVERSO DEL ACETABULO, REDONDO. -MUSCULOS ARTICULACION DE LA CADERA: COXOFEMORAL
- 3. SUPERFICIES ARTICULARES -CABEZA FEMORAL (EXCEPTO EN LA FOVEA) -ACETABULO: FOSA CENTRAL EXTRAARTICULAR Y MUESCA INFERIOR -LABRUM O RODETE
- 5. LIGAMENTOS
- 6. LIGAMENTOS
- 7. MUSCULOS -Flexores: Psoas mayor e iliaco, pectíneo, recto femoral y sartorio -Extensores: Glúteo mayor y isquiotibiales -Rotación medial: Tensor de fascia lata, glúteo medio y menor -Rotación lateral: Obturadores, cuadrado femoral, gemelo, glúteo mayor, sartorio y piriforme -Aducción: Aductor largo, corto, mayor, gracilis, pectíneo -Abducción: Glúteo medio, mínimo, tensor fascia lata, sartorio
- 8. IRRIGACION
- 9. IRRIGACION
- 10. DRENAJE VENOSO -V. ILIACA EXTERNA -V. FEMORAL CIRCUNFLEJA MEDIAL -V. FEMORAL CIRUNFLEJA LATERAL -V. PROFUNDA DEL MUSLO
- 11. -RAMAS ARTICULARES PROCEDENTES DE LOS NERVIOS FEMORAL -OBTURADOR -GLUTEO SUPERIOR -NERVIO CUADRADO FEMORAL INERVACION
- 14. Acetábulo -Al nacer: Completamente compuesto de cartílago hialino continuo con los cartílagos trirradiados -Os acetabuli (8 años): Pared anterior -Epífisis acetabular (8 años): Borde superior -Epífisis isquiática (9 años): Zona posterior
- 15. -Al nacer: fémur proximal permanece cartilaginoso. - Centro de osificación de la cabeza femoral: Rx 4-6 meses -Luego aparece en trocante mayor y finalmente en trocánter menor Fémur proximal
- 17. 11 MESES 9 MESES
- 18. RN 1 AÑO 3 AÑOS 8 AÑOS
- 19. Desarrollo de la cavidad acetabular Cabeza femoral reducida concéntricamente No contacto Desarrollo inadecuado de acetábulo
- 20. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA -Desarrollo anormal de la cabeza femoral y el acetábulo - DISPLASIA: cobertura insuficiente de la cabeza femoral por el acetábulo (alteración en el crecimiento de estructuras anatómicas) -SUBLUXACION: contacto parcial -LUXACION (dislocación): No existe contacto
- 21. Factores de riesgo: -Presentación podálica -Oligohidramnios -Antecedentes familiares -Sexo femenino -Primogénito. -Cadera izquierda -Otras malformaciones: Alteraciones del pie.
- 23. DIAGNOSTICO (screening) -EXAMEN CLINICO SOLO -CRIBADO SELECTIVO -CRIBADO UNIVERSAL -Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) y el Colegio Estadounidense de Radiología (ACR) : Detección selectiva por imágenes de bebés con factores de riesgo o hallazgos en el examen físico
- 24. Diagnostico por imagen Evitar estudios de imagen antes de las 3 a 4 semanas de vida
- 25. Radiografía -Radiografía AP de caderas en posición neutra (protocolo de imagen estándar) -SUBLUXACION O LUXACION: Vista lateral de ancas de rana o proyección de Von Rosen -SI PUEDE CAMINAR: Radiografía pélvica AP con soporte de peso y extremidades inferiores en una posición neutra
- 28. -Buscar simetría y definir la relación entre el fémur proximal y la pelvis en desarrollo -Osificación del fémur proximal simétrica -TRIADA DE PUTTI Evaluación radiológica
- 29. MENORES DE 4-5 AÑOS: -LINEA DE HILGENREINER (LINEA Y) -ANGULO ACETABULAR -LINEA DE PERKINS -LINEA DE SHENTON
- 34. H: 8 a 10 mm D: 13-15 mm
- 35. GRADOS SEGÚN TONNIS: I: Normal II: Subluxación III: Dislocación IV: Dislocación alta completa CLASIFICACIÓN DEL INSTITUTO INTERNACIONAL DE DISPLASIA DE CADERA (IHDI). I: punto medio en línea de Perkins o medial a ella II: Punto medio está lateral a la línea de Perkins y en o medial a la línea D III: Punto medio lateral a línea D y en o inferior a la línea de Hilgenreiner IV: Punto medio superior a la línea de Hilgenreiner
- 38. MAYORES DE 4 AÑOS: -ANGULO CENTRO BORDE LATERAL (Wiberg): Evaluar cobertura lateral de la cabeza femoral Menor o igual a 19 ° (6-13 años): Anormal Menor a 25 ° (mayores de 13 años): anormal -ANGULO DE TONNIS: Mide superficie acetabular Superior a 13 °: Anormal -ANGULO CERVICODIAFISARIO 120 ° a 135 °: Normal
- 39. MAYORES DE 4 AÑOS: -ANGULO CENTRO BORDE ANTERIOR (DE LESQUENE): Evalúa cobertura anterior de la cabeza femoral 20 ° a 25 °: Displasia limítrofe Menos de 20 °: Displasia
- 40. COMPLICACIONES -Marcha anormal -Discrepancias en la longitud de las piernas -Osteoartritis temprana -Necrosis avascular
- 41. TRATAMIENTO Casos típicos: Diagnóstico de DDC se confirma después del nacimiento y la cadera desplazada se estabiliza con un arnés de Pavlik. Los pacientes tienen hasta 6 meses de edad y se les hace un seguimiento con una ecografía secuencial y una evaluación radiográfica hasta la conclusión del tratamiento. Retraso en Diagnostico o tratamiento con ortesis no tiene éxito: Reducción cerrada a los 6-18 meses de edad Reducción abierta a loa 18-48 meses mas yeso.
Notas del editor
- ENARTROSIS DEL TIPO DIARTROSIS: Permiten gran movilidad La capsula es fibrosa
- Son: La cabeza femoral (que es una superficie convexa). En su centro presenta la fosita del ligamento redondo para la inserción de dicho ligamento. La cabeza femoral se mantiene unida a la diáfisis a través del cuello femoral, el cual está orientado hacia arriba, adentro y adelante. El acetábulo o cavidad cotiloidea del hueso coxal, (cóncavo en forma de herradura, presenta una parte articular en forma de medialuna y una parte no articular (o extrarticular) que es el trasfondo de la cavidad en la que se aloja una almohadilla grasa y el ligamento redondo. Presenta una muesca inferior donde se encuentra la escotadura isquiopubiana en cuyos extremos se inserta el ligamento transverso del acetábulo. Está circunscrita por la ceja cotiloidea y está orientada hacia abajo y hacia delante. La superficie articular se amplia en profundidad por un anillo fibrocartilaginoso, el rodete o labrum acetabular que se inserta en la ceja cotiloidea
- Se fija al borde del acetábulo y al labrum y al ligamento transverso del acetábulo; en el cuello femoral se inserta en los trocánteres y en la línea intertrocantérea anteriormente; posteriormente tiene una inserción más proximal en el cuello, en la unión de los dos tercios mediales con su tercio lateral. Desde su inserción en el cuello del fémur, las fibras capsulares se reflejan hacia atrás y a lo largo del cuello, formando un retináculo por el que los vasos sanguíneos alcanzan la cabeza femoral. La membrana sinovial recubre interiormente la cápsula y se encarga de producir liquido sinovial.
- Sirven para reforzar la articulación y evitar que se produzcan movimientos de excesiva amplitud ADEMAS DE LOS LIGAMENTOS REDONDO Y TRANVERSO QUE YA ACABAMOS DE MENCIONAR: LIG. ILIOFEMORAL: FORMADO POR UN ENGROSAMIENTO ANTERIOR DE LA CAPSULA QUE SE EXTIENDE DESDE LA ESPINA ILIACA ANTERO INFERIOR AL CUELLO FEMORAL, A LO LARGO DE LAL INEA INTERTROCANTEREA LIG. ISQUIFEMORAL: ENGROSAMIENTO POSTERIOR DE LA CAPSULA ARTICULAR, SE ORIGINA EN LA PORCION ISQUIATICA DEL BORDE DEL ACETABULO, PARA LUEGO DIRIGIRSE A LA BASE DEL TROCANTER MAYOR. LIG. PUBOFEMORAL: SE ORIGINA EN LA CRESTA OBTURADORA DEL PUBIS Y DISCURRE EN DIRECCION LATERAL E INFERIOR PARA FUSIONARSE CON LA MEMBRANA FIBROSA DE LA CAPSULA ARTICULAR
- Ligamento transverso del acetábulo que cubre la escotadura isquiopubiana
- Los principales grupos de músculos funcionales de la articulación de la cadera incluyen aquellos involucrados en flexión, extensión, rotación medial, rotación lateral, aducción y abducción. Los flexores primarios de la cadera son el psoas mayor y el ilíaco que juntos forman el psoas ilíaco, con la ayuda del pectíneo, recto femoral y sartorio [42]. Los extensores primarios son el glúteo mayor y los isquiotibiales. El tensor de la fascia lata y las fibras del glúteo medio y el glúteo menor son los principales contribuyentes a la rotación medial de la cadera, mientras que los músculos obturadores, cuadrado femoral y gemelo, con la ayuda del glúteo mayor, sartorio y piriforme, son los principales contribuyentes a la rotación lateral. . El aductor largo, corto y mayor, con la ayuda del gracilis y el pectíneo, controlan la aducción de la cadera, mientras que el glúteo medio y el mínimo, con la ayuda del tensor de la fascia lata y el sartorio, controlan la abducción de la cadera se ha demostrado que la carga muscular posnatal en la cadera es fundamental para la formación del fémur proximal y el acetábulo
- En el período posnatal, el suministro vascular al fémur proximal se compone de tres arterias principales: el anillo de vasos retinacular o extracapsular, (2) los vasos foveales o cervicales ascendentes y (3) los vasos intraóseos o intracapsulares. También está presente un cuarto grupo arterial, el del ligamento redondo. Las arterias circunflejas femorales medial y lateral (MFCA y LFCA, respectivamente) comprenden el anillo extracapsular y surgen directamente de la arteria femoral profunda o directamente de la arteria femoral El segundo sistema principal de irrigación arterial está formado por ramas cervicales ascendentes desde el anillo extracapsular El tercer sistema principal de suministro es el anillo sinovial intracapsular de vasos que ascienden superficialmente al anillo pericondrial, rodean la cabeza femoral e irrigan la epífisis
- El suministro de sangre al acetábulo está compuesto por dos sistemas independientes: un eje central que se origina en la arteria acetabular que irriga el cartílago trirradiado y una fuente periférica que involucra al glúteo superior, glúteo inferior, interno arterias pudendo y obturatriz file:///C:/Users/rafae/Downloads/10.1007@978-3-030-12003-02%20(1).en.es.pdf
- En las placas simples de la cadera pueden verse líneas grasa radiolúcidas que perfilan cápsula y los múscuos adyacentes. Su desplazamiento es un signo precoz de derrame articular
- EN EL ADULTO EN UNA RX FRONTAL PUEDEN IDENTIFICARSE 6 LINEAS COMO REFERENCIAS ANATOMICAS: UNA PRIMERA LINEA QUE CONSTITUYE UNA CONTINUACION DEL MARGEN INFERIOR DE LA RAMA PUBIANA SUPERIOR FORMANDO EL MARGEN EXTERNO DE LA PARED ANTERIOR DEL ACETABULO UNA SEGUNDA LINEA QUE CONSTITUYE UNA CONTINUACION DEL MARGEN INFERIOR DE LA RAMA PUBIANA INFERIOR, FORMANDO EL MARGEN EXTERNO DE LA PARED POSTERIOR DEL ACETABULO UNA TERCERA LINEA QUE CONSTITUYE EL TECHO DEL ACETABULO UNA CUARTA LINEA LLAMADA “LAGRIMA” QUE ESTA FORMADA POR LOS REPLIEGUES DE LA FOSA COTILOIDEA Y LA LAMINA CUADRILATERA UNA QUINTA LINEA, O LINEA ILEOPECTINEA QUE CONSTITUYE UNA CONTINUACION DEL MARGEN SUPERIOR DE LA RAMA PUBIANA SUPERIOR UNA SEXTA LINEA O ILIOISQUIATICA, QUE CONSTITUYE UNA CONTINUACION DEL MARGEN SUPERIOR DE LA RAMA PUBIANA INFERIOR. LA INTERRUPCION DE CUALQUIERA DE ESTAS LINEAS SE EMPLEA EN LA LOCALIZACION DE ENFERMEDADES.
- Al nacer, el acetábulo es inmaduro y está completamente compuesto de cartílago alrededor de la cabeza femoral, con un borde delgado de fibrocartílago llamado labrum (fig. 13.7). El cartílago hialino del acetábulo es continuo con los cartílagos trirradiados, que dividen e interconectan los tres componentes óseos de la pelvis (es decir, el ilion, el isquion y el pubis), que finalmente se terminaran fusionando en la edad adulta. A medida que el niño madura, se desarrollan tres centros epifisarios acetabulares. El os acetábulo, que es el más grande de los tres, aparece aproximadamente a los 8 años de edad y se forma a lo largo de la pared anterior como parte del pubis. La epífisis acetabular, que también se osifica aproximadamente a los 8 años de edad, se forma a lo largo del borde superior del acetábulo como parte del ilion. El tercer centro es una pequeña epífisis en la zona posterior o isquiática, que se desarrolla cuando el niño tiene 9 años. Estos centros de osificación típicamente se fusionan completamente al cuerpo del acetábulo entre los 17 y los 18 años. (Ilion 2/5, isquion 2/5 y pubis 1/5). (1), borde superior del acetábulo (2), cartílago acetabular (3), labrum (4), cápsula (5), gran trocánter (6), FE (7 ), glúteo menor (8) y glúteo medio (9)
- Al nacer, la osificación femoral ha alcanzado el trocánter mayor y el cuello femoral, mientras que el fémur proximal permanece cartilaginoso. El único centro de osificación de la cabeza femoral se detecta radiográficamente por primera vez entre los 4 y los 6 meses de edad. El tamaño del centro de osificación de la cabeza femoral aumenta linealmente con la edad hasta la pubertad. La osificación posnatal ocurre primero en la cabeza femoral, luego en el trocánter mayor y finalmente en el trocánter menor. El núcleo de la cabeza femoral aparece habitualmente entre los 4 y 6 meses. Se habla de retraso en su aparición, cuando no es visible a los 10 meses de vida. Si eso ocurre se debe investigar la causa, ej. hipotiroidismo, displasia epifisiaria. El fémur proximal es completamente cartilaginoso al nacer. El núcleo cefálico de osificación aparece alrededor de los seis meses de edad, mientras que el núcleo trocantéreo comienza a osificarse entre los cinco y seis años.
- -La superficie del cartílago acetabular, que linda con el hueso de la pelvis, está formada por cartílago epifisario; funciona como una placa de crecimiento importante. El crecimiento de esta fisis es esencial para el desarrollo acetabular. El labrum también contribuye significativamente al desarrollo de la profundidad acetabular -En el fémur proximal tres placas de crecimiento independientes contribuyen al crecimiento y la morfología del fémur proximal durante todo el desarrollo posnatal: la placa de crecimiento longitudinal (LGP) del cuello femoral, la placa de crecimiento del trocánter mayor (TGP) y el istmo del cuello femoral (FNI). El LGP y TGP proporcionan un crecimiento longitudinal IMAGEN: Las placas de crecimiento del fémur proximal. Durante el desarrollo posnatal, tres placas de crecimiento promueven la osificación de la cabeza y el cuello femoral: la placa de crecimiento longitudinal del cuello femoral (LGP), las placas de crecimiento del trocánter mayor (TGP) y el istmo del cuello femoral (FNI). Tanto el LGP como el TGP proporcionan un crecimiento longitudinal (flechas negras), con el FNI conectando las dos placas de crecimiento en el cuello lateral.
- RX AP DE PELVIS EN UN PACIENTE PEDIATRICO DE 9 Y 11 MESES DE EDAD
- RX AP SIMPLE DE CADERA: 1) RN: AUSENCIA DE NUCLEOS DE OSIFICACION 2) 1 AÑO: NUECLEO DE OSIFICACION FEMORAL 3) 3 AÑOS: DESARROLLO DEL NUECLEO DE LA CABEZA FEMORAL 4) 8 AÑOS NUCLEO DE OSIFICACION TROCANTEREO
- El acetábulo y el desarrollo de la cabeza femoral están íntimamente relacionados. El desarrollo de la cavidad acetabular está determinado por la presencia de una cabeza femoral reducida concéntricamente. Cuando la cabeza femoral no está en contacto con el acetábulo este último no se desarrolla adecuadamente y tiene forma plana, dando lugar a patologías especificas como por ejemplo la DDC, donde una reducción forzada de una cadera dislocada asi como una luxación dan lugar a un retraso en la osificación por falta de contacto entre la cabeza femoral y el acetabulo
- La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es una enfermedad que se produce por desarrollo anormal de la cabeza femoral y el acetábulo e implica un espectro de trastornos de la cadera, incluida la displasia acetabular con o sin inestabilidad, subluxación y luxación. -Displasia se refiere a la cobertura insuficiente de la cabeza femoral por el acetábulo, lo que puede asociarse con subluxación , todo esto consecuencia de una alteración en el crecimiento de estructuras anatómicas, incluidas las partes blandas de la articulación, y de una osificación inadecuada. -En la subluxación, existe un contacto parcial entre la epífisis femoral (FE) y el acetábulo, y el desplazamiento es menos crítico (cabeza femoral suele encontrarse ascendida y lateralizada) -En la dislocación (es decir, luxación) no existe contacto entre el FE y el acetábulo. Existen 2 tipos de luxaciones: -- Luxación teratológica. Que suele asociarse a otras malformaciones graves como la agenesia lumbosacra, anomalías cromosómicas, trastornos neuromusculares como la artrogriposis múltiple y el mielomeningocele, etc. Suele tener lugar en estadios intrauterinos muy precoces, entre las semanas doce y dieciocho, existiendo graves deformidades tanto a nivel de la cabeza femoral como en el cotilo. -- Luxación típica. Aparece en niños por lo demás normales o sin enfermedad genética o síndrome definido. Suele producirse en las cuatro últimas semanas del desarrollo, cuando la articulación ya se ha desarrollado por completo.
- Se han descrito múltiples factores de riesgo e incluyen presentación podálica, oligohidramnios, antecedentes familiares, sexo femenino, primogénito y presencia de otras malformaciones, especialmente alteraciones del pie. La cadera izquierda se ve afectada con más frecuencia que la derecha
- Un acetábulo normal estimula la cabeza femoral para que se desarrolle adecuadamente y, a la inversa, una cabeza femoral en la posición adecuada permite el desarrollo acetabular normal. Durante el desarrollo normal, el acetábulo utiliza la forma esférica de la cabeza femoral como plantilla y el crecimiento que se produce es aposicional, dependiente de la interacción recíproca de los vectores de crecimiento (flechas verdes) entre el acetábulo y la cabeza femoral. Los centros de osificación secundarios (SOC) se agrandan con el crecimiento hasta que se ha reemplazado todo el cartílago epifisario sin osificar, dejando solo el cartílago articular. -En la displasia del desarrollo de la cadera (DDH), la aparición de los centros de osificación secundarios de la cabeza femoral se retrasa asimétricamente. La interacción asimétrica entre la cabeza femoral y el acetábulo conduce a la pérdida del crecimiento aposicional y deformidad secundaria; en la maduración esquelética. El cartílago acetabular prolifera excesivamente, creando un acetábulo poco profundo, lo que predispone a la subluxación y la dislocación. Este cartílago acetabular hipertrófico es más frágil y propenso a lesionarse (fisuras en la ilustración de la DDH adulta), lo que predispone a la articulación al desarrollo de osteoartritis prematura. La aparición del centro de osificación secundario dentro de la cabeza femoral suele retrasarse en el lado afectado en comparación con el lado normal, que suele aparecer entre los 4 y los 6 meses de edad. SOLO SI PREGUNTA: Aproximadamente a los 8-9 años de edad, el acetábulo alcanza su morfología adulta.
- DG: Se han descrito diferentes estrategias de cribado, incluido el examen clínico solo, el cribado ecográfico selectivo y el cribado ecográfico universal. La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) y el Colegio Estadounidense de Radiología (ACR) recomiendan la detección selectiva por imágenes de bebés con factores de riesgo o hallazgos en el examen físico Los exámenes físicos, como las pruebas de Ortolani y Barlow, siguen siendo los métodos clínicos más importantes para detectar la DDC en niños menores de 3 meses. . Para los bebés mayores de 3 meses, el estiramiento capsular y ligamentoso progresivo hace que las pruebas de Ortolani y Barlow sean menos confiables En mayores de 3 meses se utiliza la prueba de abducción. (abducción limitada o asimétrica)
- Antes de realizar un método de imagen para el estudio de la DDC es importante mencionar que en la medida de los posible se deben evitar los mismos antes de las 3 a 4 semanas de vida, debido a que anrtes de este tiempo la acción de los estrógenos maternos y la relaxina esta todavía presente sobre las articulaciones y sus ligamentos son aun laxos por tanto las articulaciones tienden a ser inestables, por lo que se pueden generar falsos positivos. En lactantes de hasta 4 a 5 (o 6) meses de edad, la ecografía es la modalidad de imagen estándar. A partir de entonces, se recomienda la radiografía, una vez que la osificación de la epífisis femoral comienza a oscurecer la visualización de los puntos de referencia ecográficos
- RX: Se utiliza una radiografía anteroposterior de las caderas en posición neutra (ligeramente flexionadas ), como protocolo de imagen estándar para evaluar la morfología del acetábulo, la osificación de la cabeza femoral y la posición de la cabeza femoral en relación con el acetábulo. -Si hay subluxación o luxación de la cadera, se agrega una vista lateral de ancas de rana (muslos en abducción, flexión y rotación externa) para determinar la reducibilidad. -Colocar el muslo en abducción y rotación interna con un ángulo de 45 grados (la vista de von Rosen) proporciona información similar a la vista lateral de una pata de rana. -Si el niño puede caminar, la radiografía pélvica anteroposterior con soporte de peso y las extremidades inferiores en una posición neutra es el protocolo óptimo. En la primera infancia, un acetábulo normal es relativamente más inclinado y recto. La morfología del acetábulo cambia con la edad, y el acetábulo se vuelve más curvado hacia abajo a lo largo de los márgenes medial y lateral. CHILE SOLO SI PREGUNTA: El panel recomienda realizar una radiografía al mes en los niños de riesgo y posteriormente mantener el esquema de screening a los 3 meses de vida, con radiografía de pelvis AP
- CONDICIONES DE UNA BUENA RX DE PELVIS: -Debe quedar simétrica, bien centrada, ni ante-vertida ni enderezada, las alas ilíacas y los agujeros obturadores del mismo ancho y, estos últimos, con predominio del largo sobre el ancho; con las metáfisis proximales de fémur iguales y pudiendo visualizar los trocánteres menores. En la posición adecuada, el cóccix está por encima de la sínfisis púbica y los agujeros del obturador son simétricos.
- Una proyección radiográfica útil es la vista de Von Rosen, en la que ambas caderas están en abducción a 45 grados, rotación interna y extensión. En la cadera normal, una línea imaginaria que se extiende hasta la diáfisis femoral se cruza con el acetábulo o a nivel de la articulación lumbosacra. -Se dice que cuando la cadera está dislocada, la línea cruza por encima del acetábulo o de dicha articulación. -SIN EMBARGO ALGUNOS AUTORES NO LA RECOMIENDAN YA QUE AL REALIZARSE UNA ROTACION INTERNA SE PUEDE REDUCIR LA LUXACION Y DAR LUGAR A UNA FALSA INTERPRETACION.
- La evaluación radiológica consiste en buscar simetría y definir la relación entre el fémur proximal y la pelvis en desarrollo. La osificación de la FE debe ser simétrica. En este sentido hay que mencionar que cuando ya ha aparecido el núcleo, la triada de Putti indica luxación o subluxación de cadera y consiste en: hipoplasia del núcleo, desplazamiento externo de la parte superior del fémur y mayor oblicuidad del techo cotiloideo (ángulo acetabular aumentado) En las niñas el núcleo de osificación aparece unos dos meses antes que en los niños (a los cuatro meses en las hembras y a los seis en los varones). Después del diagnóstico, se obtienen radiografías de seguimiento de forma rutinaria para controlar la respuesta al tratamiento y detectar complicaciones.
- Se utilizan varias líneas y ángulos para diagnosticar y caracterizar aún más la DDH (los valores obtenidos no son absolutos y siempre deben evaluarse junto con la información clínica). Los parámetros radiográficos más valiosos para el diagnóstico de DDC en lactantes y niños menores de 4 años son: La primera es la línea de Hilgenreiner, que es una línea de base que atraviesa ambos cartílagos trirradiados, en el punto mas bajo de ambas alas iliacas. El segundo es el ángulo (o índice) acetabular, que está formado por la línea de Hilgenreiner y una línea trazada a través del techo acetabular. La tercera es la línea de Perkins, que es una línea vertical trazada perpendicular a la línea de Hilgenreiner y que cruza el borde lateral del techo acetabular y que generalmente se cruza con la parte central de la metafisis femoral. Se dice que cuando no ha aparecido el núcleo epifisiario normalmente la línea de Perkins debe cruzar la porción media o externa de la metafisis femoral. Si dicha línea cae por la porción medial (interna) hay subluxación y si cae más adentro, la cadera está luxada. Cuando ya esta formado el núcleo epifisiario hay que tomar en cuenta el cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del cruce de las líneas de Hilgenreiner y de Perkins; en una cadera normal el núcleo epifisario femoral debería de localizarse en el cuadrante inferointerno; en el caso de una subluxación se localizará en el cuadrante inferolateral, mientras que en la luxación completa se localiza a nivel superoexterno. La cuarta es la línea de Shenton, que es una línea en forma de C trazada a lo largo del borde inferior de la rama púbica superior y el borde inferomedial del cuello femoral. Una línea Shenton normal debe formar un arco suave
- PROPUESTA POR TONNIS Y BRUNKEN 1968 Un recién nacido debería tener normalmente un ángulo acetabular de menos de 30 °. El ángulo acetabular debe ser menor de 22 ° al año de edad y más. Este índice cambia según la edad y el sexo (tabla 2) El índice acetabular de referencia es de 25 ° cuando el lactante tiene entre 3 y 4 meses, 20 ° entre los 5 y 24 meses, 18 ° entre los 2 y 3 años, 15 ° entre los 3 y 7 años la posición correcta de la cabeza femoral se evalúa mediante la línea de Perkins y el arco de Shenton Se considera patológico (displásico) un ángulo mayor de 36º al nacer y mayor de 30º a los 3 meses de edad. El ángulo acetabular disminuye 0,5º a 1º por mes aproximadamente, lo que indica que el acetábulo se sigue desarrollando y que a los 2 años debe estar por lo menos en 20º. ( DISPLASIA: Para conocer si existe displasia el signo mas común es la presencia de un ángulo acetabular mas amplio que lo esperado para la edad, lo cual indica que esta estructura no logro llegar a los niveles de madurez esperados para la edad, otro signo es el núcleo hipoplasico. LUXACION: Además de los hallazgos mencionados en displasia, existe desalojamiento lateral y ascenso proximal de la cabeza y alteración de las líneas y ángulos mencionados.
- IMAGEN 1: Índice acetabular en radiografía. Radiografía anteroposterior en una niña de 8 meses con displasia del desarrollo izquierda de la cadera muestra un índice acetabular izquierdo anormalmente elevado, que es el ángulo formado entre la línea de Hilgenreiner (línea H) y una línea que conecta los bordes inferomedial y superolateral del techo acetabular IMAGEN 2: La línea de Perkins y el arco de Shenton en radiografía. Radiografía anteroposterior en una niña de 2 años con displasia del desarrollo izquierda de la cadera. La línea de Perkins se traza perpendicular a la línea de Hilgenreiner (línea H) y se cruza con el borde acetabular lateral. El arco de Shenton está formado por la corteza medial del cuello femoral y la corteza inferior de la rama púbica superior (líneas de puntos). La cadera derecha normal muestra la cabeza femoral confinada al cuadrante inferomedial y un arco de Shenton continuo. La cadera izquierda anormal muestra la cabeza femoral dislocada dentro del cuadrante superolateral y un arco de Shentondiscontinuo.
- LINEAS H Y D: Estas dos no pueden ejecutarse mientras la línea Y no este trazada. La línea H mide el espacio comprendido entre el punto mas alto de la metafisis femoral hasta la línea Y-Y, es de utilidad en el RN antes de la aparición de la cabeza y el cuello del fémur y mide de 8 a 10 mm. Su acortamiento supone que la metafisis femoral se ha desplazado proximalmente como sucede en las luxaciones. La línea D es la distancia entre el punto de intersección de la H con el borde externo del isquion y su valor normal entre 13-15 mm, su significado es el mismo que para la línea H e indica desplazamiento lateral de la metafisis.
- Según Tönnis, los grados de displasia de cadera se basan en las relaciones de la posición del centro de osificación FE con la línea de Perkins y con una línea horizontal al nivel del margen lateral del acetábulo: El grado I indica una cadera normal (no dislocada), con el FE medial a la línea de Perkins. El grado II indica subluxación, con el FE lateral a la línea de Perkins y por debajo del borde acetabular superior. El grado III indica una posición de dislocación en la que el centro de EF está lateral a la línea de Perkins y al nivel del borde acetabular superior. El grado IV indica una dislocación alta completa en la que el FE está lateral a la línea de Perkins y por encima del borde acetabular superior. Este método de clasificación requiere la presencia del centro de osificación. Las calificaciones del lado derecho se basan en la clasificación del Instituto Internacional de Displasia de Cadera (IHDI). El IHDI ha desarrollado un nuevo sistema de clasificación que se basa en la posición del punto medio de la metafisis femoral en relación con la línea de Hilgenreiner, la línea de Perkins y una línea diagonal (línea D) trazada a 45 ° de la unión de la línea de Hilgenreiner y la línea de Perkins. En la grado I el punto H está en la línea de Perkins o medial a ella. El grado II indica que el punto H está lateral a la línea de Perkins y en o medial a la línea D. El grado III indica que el punto H está lateral a la línea D y en o inferior a la línea de Hilgenreiner. El grado IV indica que el punto H es superior a la línea de Hilgenreiner
- El sistema de clasificación del Instituto Internacional de Displasia de Cadera (IHDI) utiliza las líneas de Hilgenreiner y Perkins para crear cuatro cuadrantes. El cuadrante exterior inferior se subdivide en dos regiones mediante una línea de 45 grados. El centro de la metáfisis femoral proximal se utiliza como punto de referencia que permite la utilización de la clasificación IHDI antes de la osificación del núcleo osificado. El grado I se considera normal. Los grados II a IV indican diversos grados de subluxación o dislocación.
- Niña de 4 meses con displasia del desarrollo de cadera y antecedentes familiares de displasia de cadera. La radiografía frontal de la cadera muestra la epífisis femoral izquierda dislocada ( flecha curva ) con acetábulo ipsilateral poco profundo ( flecha recta ). La línea de Shenton izquierda ( líneas azules ) está interrumpida. Normalmente debe ser suave y continuo entre el borde inferior de la rama púbica superior y el borde inferomedial del cuello femoral. El acetábulo derecho también es algo superficial. GRADO IV DE CLASIFICACION DE LA CLASIFICACION DE LA IHDI
- Parámetros radiográficos utilizados para la evaluación de la DDH en niños después de los 4 años. (a)La radiografía anteroposterior muestra tres ángulos utilizados para evaluar la DDH: El ángulo del Centro-borde lateral (líneas discontinuas y círculo) se utiliza para evaluar la cobertura lateral de la cabeza femoral y está formado por una línea vertical a través del centro de la cabeza femoral y una línea que conecta el centro de la cabeza femoral con el borde acetabular lateral. Se debe sospechar DDH cuando el ángulo del borde central es menor de 19 grados en niños de 6 a 13 años y menor de 25 grados en los mayores de 13 años. El ángulo de Tönnis (líneas negras continuas) se utiliza para medir la superficie acetabular y está formado por una línea horizontal y una línea tangencial que se extiende desde los bordes escleróticos medial a lateral del techo acetabular (flechas). Un ángulo de Tönnis superior a 13 ° es anormal. El ángulo de inclinación o cervicodiafisiario femoral (líneas blancas) está formado por la intersección del eje del cuello femoral y el eje largo del fémur. Los ángulos normales son de 120 ° a 135 °. (AUMENTADO COXA VALGA, DISMINUIDO COXA VARA) No en niños menores, ya que en ellos es difícil de definir la cabeza femoral debido a la localización excéntrica del núcleo de osificación
- TAMBIEN EN MAYORES DE 4 AÑOS El dibujo ilustra el ángulo centro borde anterior en la vista de perfil falso (perfil de Lequesne). Este ángulo se utiliza para evaluar la cobertura anterior de la cabeza femoral y está formado por una línea vertical a través del centro de la cabeza femoral y una línea que conecta el centro de la cabeza femoral y el borde anterior del techo acetabular. Como referencia, un ángulo de 20 ° a 25 ° indica displasia limítrofe y un ángulo de menos de 20 ° indica displasia.
- COMPLICACIONES: Si no se trata, la DDH puede progresar a una marcha anormal; discrepancias en la longitud de las piernas; osteoartritis temprana; y, en raras ocasiones, necrosis avascular
- En casos típicos, el diagnóstico de DDC se confirma después del nacimiento y la cadera desplazada se estabiliza con un arnés de Pavlik. Los pacientes tienen hasta 6 meses de edad y se les hace un seguimiento con una ecografía secuencial y una evaluación radiográfica hasta la conclusión del tratamiento. Si el diagnóstico se retrasa o el tratamiento con ortesis de abducción no tiene éxito, está indicada la reducción cerrada (a los 6–18 meses de edad) o abierta (a los 18–48 meses de edad) y el yeso