Clase de Cirugía II

1. APENDICITISAPENDICITIS
AGUDAAGUDA
DR. DARDO IVER MENACHO C.DR. DARDO IVER MENACHO C.
JEFE DEL SERVICIO DEJEFE DEL SERVICIO DE
CIRUGÍA GENERALCIRUGÍA GENERAL
HUMSJDDHUMSJDD

2. ApendicitisApendicitis
Inflamación Aguda delInflamación Aguda del
Apéndice Cecal.Apéndice Cecal.
El Apéndice cecal esEl Apéndice cecal es
la continuación della continuación del
ciego, se origina a 2,5ciego, se origina a 2,5
cm. debajo de válvulacm. debajo de válvula
ileocecal.ileocecal.

3. Anatomía del ApéndiceAnatomía del Apéndice
 El apéndice cecal o vermicular representa laEl apéndice cecal o vermicular representa la
parte inferior del ciego primitivo.parte inferior del ciego primitivo.
 Tiene forma de un pequeño tubo cilíndrico,Tiene forma de un pequeño tubo cilíndrico,
implantado en la parte inferior interna del ciegoimplantado en la parte inferior interna del ciego
a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal.a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal.
 Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23
cm, su anchura de 6-8 mm.cm, su anchura de 6-8 mm.

4. Anatomía del ApédiceAnatomía del Apédice
El apéndice está constituido por cuatro túnicas:El apéndice está constituido por cuatro túnicas:
 Serosa:Serosa: Constituye el meso del apéndice, enConstituye el meso del apéndice, en
su borde libre discurre la arteria apendicular.su borde libre discurre la arteria apendicular.
 Muscular:Muscular: Dispone de dos capas de fibrasDispone de dos capas de fibras
musculares: las longitudinales y las circularesmusculares: las longitudinales y las circulares
 Submucosa:Submucosa: Presenta un epitelio cilíndrico yPresenta un epitelio cilíndrico y
una estroma reticulada.una estroma reticulada.
 Mucosa:Mucosa: Una muscular mucosa y glándulasUna muscular mucosa y glándulas
tubulares.tubulares.

6. INCIDENCIAINCIDENCIA
 Es una de las enfermedadesEs una de las enfermedades
quirúrgicas más frecuentes. Laquirúrgicas más frecuentes. La
incidencia es casi paralela alincidencia es casi paralela al
desarrollo linfoide. Esta enfermedaddesarrollo linfoide. Esta enfermedad
es más frecuente en los varones.es más frecuente en los varones.

9. Situaciones delSituaciones del
ApéndiceApéndice
Punta del ApéndicePunta del Apéndice
localiza:localiza:
 Retro cecal(65%)Retro cecal(65%)
 Pelviana(30%)Pelviana(30%)
 PreilealPreileal
 Retro ilealRetro ileal
 Paracecal (5%)Paracecal (5%)
 PelvianaPelviana
 PromontoriaPromontoria
 IliacaIliaca

10. ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
 OBSTRUCCION DE LUZ:OBSTRUCCION DE LUZ:
 - Causas Luminales:- Causas Luminales:
 * Fecalitos* Fecalitos
 * Cuerpos extraños* Cuerpos extraños
 * Parásitos (Áscaris- Enterobius V.)* Parásitos (Áscaris- Enterobius V.)
 * Impacto por Bario* Impacto por Bario
 - Causas Parietales:- Causas Parietales:
 * Hiperplasia de folículos Linfoides(60%)* Hiperplasia de folículos Linfoides(60%)
 * Tumores (ciego o apéndice)* Tumores (ciego o apéndice)
 - Causas Extraparietales (comprimen)- Causas Extraparietales (comprimen)

11. CAUSAS Y PATOGENIACAUSAS Y PATOGENIA
 El factor causal predominante en el desarrollo deEl factor causal predominante en el desarrollo de
apendicitis aguda es la obstrucción de la luz. La causaapendicitis aguda es la obstrucción de la luz. La causa
usual son fecalitos.usual son fecalitos.
 La secuencia probable de sucesos después de laLa secuencia probable de sucesos después de la
oclusión de la luz es como sigue. Un bloqueo proximaloclusión de la luz es como sigue. Un bloqueo proximal
produce obstrucción de asa cerrada y la secreciónproduce obstrucción de asa cerrada y la secreción
normal constante de la mucosa apendicular causanormal constante de la mucosa apendicular causa
distensión con rapidez. La secreción tan pequeña comodistensión con rapidez. La secreción tan pequeña como
0.5 ml distal a un bloqueo aumenta la presión0.5 ml distal a un bloqueo aumenta la presión
intraluminal. La distensión estimula terminacionesintraluminal. La distensión estimula terminaciones
nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y originanerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y origina
dolor difuso, vago, sordo a mitad del abdomen o endolor difuso, vago, sordo a mitad del abdomen o en
epigastrio bajo.epigastrio bajo.

13. CAUSAS Y PATOGENIACAUSAS Y PATOGENIA
 La distensión continúa no sólo por la secreción mucosasLa distensión continúa no sólo por la secreción mucosas
constante sino también por la multiplicación rápida de lasconstante sino también por la multiplicación rápida de las
bacterias que residen en el apéndice. Conforme la presiónbacterias que residen en el apéndice. Conforme la presión
en el órgano aumenta excede a la venosa. Se ocluyenen el órgano aumenta excede a la venosa. Se ocluyen
capilares y vénulas, pero el flujo de llegada arteriolar quecapilares y vénulas, pero el flujo de llegada arteriolar que
origina ingurgitación y congestión vascular continúa.origina ingurgitación y congestión vascular continúa.
 La distensión de esta magnitud suele causar náuseas yLa distensión de esta magnitud suele causar náuseas y
vómitos reflejos y el dolor visceral difuso se torna másvómitos reflejos y el dolor visceral difuso se torna más
intenso. Poco después el proceso inflamatorio afecta laintenso. Poco después el proceso inflamatorio afecta la
serosa del apéndice y a su vez el peritoneo parietal de laserosa del apéndice y a su vez el peritoneo parietal de la
región que origina el cambio característico del dolor alregión que origina el cambio característico del dolor al
cuadrante inferior derecho.cuadrante inferior derecho.

14. Fases de ApendicitisFases de Apendicitis
Apendicitis Congestiva o CatarralApendicitis Congestiva o Catarral
 Acumulación de secreción mucosa queAcumulación de secreción mucosa que
distienden el lumen.distienden el lumen.
 El aumento de la presión intraluminal produceEl aumento de la presión intraluminal produce
una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias yuna obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y
reacción del tejido linfoide.reacción del tejido linfoide.
 Se produce un exudado plasmoleucocitarioSe produce un exudado plasmoleucocitario
denso que infiltra las capas superficiales.denso que infiltra las capas superficiales.
 Se produce edema y congestión de la serosa.Se produce edema y congestión de la serosa.

15. Fases de la ApéndicitisFases de la Apéndicitis
Apendicitis Flemonosa o SupurativaApendicitis Flemonosa o Supurativa
 Ulceración o destrucción de la mucosa porUlceración o destrucción de la mucosa por
enterobacterias,enterobacterias,
 Acumulación de Exudado mucopurulento en la LuzAcumulación de Exudado mucopurulento en la Luz
y en todas las túnicasy en todas las túnicas
 La serosa se muestra congestiva, edematosa, deLa serosa se muestra congestiva, edematosa, de
coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento encoloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en
su superficiesu superficie
 Perforación de la pared apendicular que producePerforación de la pared apendicular que produce
difusion del contenido hacia la cavidad libre.difusion del contenido hacia la cavidad libre.

16. Fases de la ApendicitisFases de la Apendicitis
Apendicitis Gangrenosa o NecróticaApendicitis Gangrenosa o Necrótica
 En proceso flemonoso muy intensoEn proceso flemonoso muy intenso
 Producción de congestión y la distensión delProducción de congestión y la distensión del
órgano que producen anoxia de los tejidos.órgano que producen anoxia de los tejidos.
 Mayor virulencia de las bacterias = aumento deMayor virulencia de las bacterias = aumento de
la flora anaeróbica = necrobiosis total.la flora anaeróbica = necrobiosis total.
 La superficie del apéndice presenta áreas deLa superficie del apéndice presenta áreas de
color púrpura, verde gris o rojo oscuro, concolor púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el líquidomicroperforaciones, aumenta el líquido
peritoneal, que puede ser purulento con un olorperitoneal, que puede ser purulento con un olor
fecaloideo.fecaloideo.

17. Fases de la ApendicitisFases de la Apendicitis
Apendicitis PerforadaApendicitis Perforada
 Perforaciones pequeñas o grandes en elPerforaciones pequeñas o grandes en el
borde antimesentérico y adyacente a unborde antimesentérico y adyacente a un
fecalito,fecalito,
 Líquido peritoneal purulento y de olor fétido,Líquido peritoneal purulento y de olor fétido,

18. BACTERIOLOGIABACTERIOLOGIA
 Los más comunes fueron:Los más comunes fueron:
– Bacteroides fragilis y Escherichia coli.Bacteroides fragilis y Escherichia coli.
 Otros gérmenes fueron:Otros gérmenes fueron:
– peptostreptococcuspeptostreptococcus
– PseudomonasPseudomonas
– Bacteroides splanchnicusBacteroides splanchnicus
– Lactobacillus.Lactobacillus.

19. CORRELACCIONCORRELACCION
ANATOMOCLINICAANATOMOCLINICA
 ObstrucciónObstrucción EstimuloEstimulo DOLORDOLOR
ApendicularApendicular peristálticoperistáltico EPIGASTRICOEPIGASTRICO
 EdemaEdema Distensión deDistensión de DOLORDOLOR
 fibras nerviosasfibras nerviosas
UMBILICALUMBILICAL
 Acción deAcción de
 GérmenesGérmenes InflamaciónInflamación DOLORDOLOR
FOSAFOSA
 (Infección)(Infección) serosaserosa ILIACAILIACA
DERECHADERECHA
 OclusiónOclusión NecrosisNecrosis TOXEMIA,TOXEMIA,
NAUSEAS,NAUSEAS,
 VascularVascular
VOMITOSVOMITOS
 GangrenaGangrena PerforaciónPerforación SINDROMESINDROME
 paredpared
PERITONEALPERITONEAL

20. MANIFESTASIONESMANIFESTASIONES
CLINICASCLINICAS
 SINTOMASSINTOMAS.- El principal síntoma de apendicitis.- El principal síntoma de apendicitis
aguda es dolor abdominal. Clásicamente al inicioaguda es dolor abdominal. Clásicamente al inicio
está centrado de manera difusa en el epigastrioestá centrado de manera difusa en el epigastrio
más bajo o el área umbilical. Después de 1 a 12 h.más bajo o el área umbilical. Después de 1 a 12 h.
el dolor se localiza en FID. Las variaciones en lael dolor se localiza en FID. Las variaciones en la
situación anatómica del apéndice explican muchassituación anatómica del apéndice explican muchas
de las variedades de dolorde las variedades de dolor
 En la apendicitis casi siempre se observaEn la apendicitis casi siempre se observa
anorexia. Es tan constante que debe dudarse deanorexia. Es tan constante que debe dudarse de
este diagnóstico si el paciente no es anoréxico.este diagnóstico si el paciente no es anoréxico.
En casi 75% ocurren vómitos.En casi 75% ocurren vómitos.

22. SIGNOSSIGNOS
 Rara vez la temperatura aumenta másRara vez la temperatura aumenta más
de 1ºC; la frecuencia del pulso esde 1ºC; la frecuencia del pulso es
normal o un poco elevada.normal o un poco elevada.
Alteraciones mayores suelen indicarAlteraciones mayores suelen indicar
que ha ocurrido una complicación oque ha ocurrido una complicación o
debe pensarse en otro diagnóstico.debe pensarse en otro diagnóstico.

23. SIGNOSSIGNOS
 Los pacientes con apendicitis suelen preferir estarLos pacientes con apendicitis suelen preferir estar
acostados, con los muslos, en particular el derecho,acostados, con los muslos, en particular el derecho,
flexionados porque cualquier movimiento aumenta elflexionados porque cualquier movimiento aumenta el
dolor. Si se les pide que se muevan lo hacen condolor. Si se les pide que se muevan lo hacen con
lentitud y cautela.lentitud y cautela.
 El signo clásico de dolor máximo en el puntoEl signo clásico de dolor máximo en el punto
descrito por McBurney. Casi siempre haydescrito por McBurney. Casi siempre hay
sensibilidad al rebote directo (Blumberg). El signosensibilidad al rebote directo (Blumberg). El signo
de Rovsing -dolor en el cuadrante inferior derechode Rovsing -dolor en el cuadrante inferior derecho
cuando se presiona en el cuadrante inferiorcuando se presiona en el cuadrante inferior
izquierdo.izquierdo.
 El signo del psoas indica un foco irritativo en laEl signo del psoas indica un foco irritativo en la
proximidad de este músculo.proximidad de este músculo.

25. CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
– Signos del PsoasSignos del Psoas
– Signos del ObturadorSignos del Obturador
– InternoInterno

26. LABORATORIOLABORATORIO
 Por lo general, el paciente con apendicitis aguda sinPor lo general, el paciente con apendicitis aguda sin
complicaciones presenta leucocitosis ligera, de 10.000 acomplicaciones presenta leucocitosis ligera, de 10.000 a
16.000/mm3, que se acompaña de un predominio16.000/mm3, que se acompaña de un predominio
moderado de polimorfonucleares. El análisis de orinamoderado de polimorfonucleares. El análisis de orina
ayuda a descartar las vías urinarias como la fuente de laayuda a descartar las vías urinarias como la fuente de la
infeccióninfección
 Algunos sugieren que la sonografía con compresiónAlgunos sugieren que la sonografía con compresión
gradual es una manera exacta para establecer elgradual es una manera exacta para establecer el
diagnóstico de apendicitis. En las mujeres en edaddiagnóstico de apendicitis. En las mujeres en edad
reproductiva, es necesario visualizar los órganosreproductiva, es necesario visualizar los órganos
pélvicos, ya sea por vía transabdominal o endovaginal,pélvicos, ya sea por vía transabdominal o endovaginal,
para excluir cualquier trastorno ginecológico comopara excluir cualquier trastorno ginecológico como
posible causa del dolor abdominal agudoposible causa del dolor abdominal agudo
 Debe sospecharse rotura apendicular ante presencia deDebe sospecharse rotura apendicular ante presencia de
fiebre mayor a 39ºC y cuenta leucocitaria mayor defiebre mayor a 39ºC y cuenta leucocitaria mayor de
16.000.16.000.

28. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
DIFERENCIAL.DIFERENCIAL.
 a)Adenitis menesterica aguda.a)Adenitis menesterica aguda.
 b)Gastroenteritis agudab)Gastroenteritis aguda
 c) Enfermedades del varón.- como la torsión testicular yc) Enfermedades del varón.- como la torsión testicular y
epididimitis aguda.epididimitis aguda.
 d) Diverticulitis de Meckel.-d) Diverticulitis de Meckel.-
 e) Invaginación.-e) Invaginación.-
 f) Enteritis regional.-f) Enteritis regional.-
 g) ulcera péptica perforadag) ulcera péptica perforada
 h) Inflamación de apéndices epiploicosh) Inflamación de apéndices epiploicos
 i) Infección de vías urinarias, especialmente la pielonefritisi) Infección de vías urinarias, especialmente la pielonefritis
aguda del lado derecho.aguda del lado derecho.
 j) Cálculo ureteralj) Cálculo ureteral
 k) Trastornos ginecológicos.-k) Trastornos ginecológicos.-

29. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 A pesar del advenimiento de modalidadesA pesar del advenimiento de modalidades
diagnósticas más complejas lo ideal es ladiagnósticas más complejas lo ideal es la
intervención quirúrgica temprana. Una vez que seintervención quirúrgica temprana. Una vez que se
toma la decisión de operar, el paciente debetoma la decisión de operar, el paciente debe
preparase para quirófano. Es usual que la mayoríapreparase para quirófano. Es usual que la mayoría
de los cirujanos administre antibióticos a todos losde los cirujanos administre antibióticos a todos los
pacientes con sospecha de apendicitis. Parapacientes con sospecha de apendicitis. Para
infecciones más graves, está indicado el tratamientoinfecciones más graves, está indicado el tratamiento
con una cefalosporina de primera o segundacon una cefalosporina de primera o segunda
generación para gram positivos, una aminoglucosidogeneración para gram positivos, una aminoglucosido
para gram negativos y metronizadol o clindamicinapara gram negativos y metronizadol o clindamicina
para anaerobios.para anaerobios.

30. TratamientoTratamiento
 En los procesos de pocas horas de evolución,En los procesos de pocas horas de evolución,
bastará una incisión de Mac Burney o unabastará una incisión de Mac Burney o una
incisión transversa de Roque Davis (Arce)incisión transversa de Roque Davis (Arce)
 Si el proceso tiene varias horas o días deSi el proceso tiene varias horas o días de
evolucion, será necesario abordar con unaevolucion, será necesario abordar con una
incisión amplia (mediana , transrectalincisión amplia (mediana , transrectal
infraumbilical) que permita una buena exéresis,infraumbilical) que permita una buena exéresis,
un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

32. TratamientoTratamiento
 Sección de la aponeurosis del OblicuoSección de la aponeurosis del Oblicuo
MayorMayor

33. TratamientoTratamiento
 Divulsión muscular del oblicuo menor yDivulsión muscular del oblicuo menor y
transversotransverso

34. TratamientoTratamiento
 Se toma el peritoneo entre pinzasSe toma el peritoneo entre pinzas
 Se levanta , comprime el peritoneo y liberaSe levanta , comprime el peritoneo y libera
el intestino subyacenteel intestino subyacente

35. TratamientoTratamiento
 Ligadura y sección del meso apéndiceLigadura y sección del meso apéndice
incluye Art. Apendicularincluye Art. Apendicular

36. TratamientoTratamiento
 Ligadura de la base del apéndiceLigadura de la base del apéndice

37. TratamientoTratamiento
 Ectomia del apéndiceEctomia del apéndice

39. TratamientoTratamiento
 ApendicectomiaApendicectomia
con Jaretacon Jareta
 ApendicectomiaApendicectomia
sin Jaretasin Jareta

46. 
 FINFIN