1) La hiponatremia y la hipernatremia son trastornos electrolíticos comunes que se producen cuando hay un desequilibrio entre el sodio y el agua en el cuerpo. 2) La hiponatremia generalmente implica un exceso de agua en relación con el sodio y se debe a la liberación no osmótica de vasopresina, mientras que la hipernatremia implica una deficiencia de agua en relación con el sodio. 3) Estos trastornos del sodio pueden ser agudos o crónicos y requieren

1. Trastornos del Sodio
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

5. Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

6. Hiponatremia

7. La hiponatremia es el desorden
electrolítico mas común en
medicina

8. Definición
• Sodio sérico <136 mmol/Lt y siempre implica que
hay un exceso de agua con respecto al sodio
•SIEMPREsignifica que la liberación
de vasopresina NOes desencadenada por
elevaciones de la osmolaridad (liberación no
osmótica).
•SIEMPRErequiere el consumo de
agua
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9. Mecanismos de liberación
no-osmótica de la vasopresina
1. Liberación NO-osmótica
• Bajo volumen circulante efectivo
• Ansiedad
• Estrés
• Nausea
• Dolor
• Algunas enfermedades y drogas
2. Producción ectópica de vasopresina
• Cáncer pulmonar de células pequeñas
3. Potenciación de los efectos renales
• Ciclofosfamida
4. Mutación del V2R
IL-6
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10. Escape de la antidiuresis por
vasopresina
Internalización
de V2R
Downregulation
AQP2, ENaC,
UT-A3
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11. Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

12. Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

13. Síntomas

14. C
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b
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l
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a
d
e
s

15. Tres errores en el abordaje de la
hiponatremia
1. No reconocimiento de la
hiponatremia aguda
2. Precipitud en el diagnostico de
SSIHA
3. Demasiado énfasis en la valoración
del líquido extracelular
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008
Mar 5. Review.

16. A
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17. Primera pregunta…
¿Es agudo?
Hiponatremia sintomática de 125
mmol/L ó menos dentro de 48
hrs
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008
Mar 5. Review.
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18. Segunda pregunta
Por qué se produce la
liberación NO-osmótica
de la vasopresina?
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008
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19. A
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20. SSIHD
4 categorías
diagnosticas
1. Desordenes pulmonares
2. Enfermedades malignas
3. Desordenes del sistema
nervioso central
4. Inducido por
medicamentos
4 patrones
1. Secreción NO regulada
de vasopresina
2. Secreción basal elevada
3. Reajuste del umbral de
secreción
4. Niveles indetectables
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21. Tratamiento
“como navegar entre
Scylla y Charibdis”
“Recomendamos que la
corrección total no exceda
6-8 mEq/L en 24 horas.
Este límite se aplica tanto a
hiponatremia aguda como
a la crónica,
independientemente de la
presentación clínica y el
método de tratamiento”
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22. Emergencia
Hiponatremia
severamente
sintomática e
hiponatremia asociada
a enfermedad
neurológica o
neuroquirúrgica
Incluso un leve aumento del
edema cerebral puede resultar
catastrófico:
① Anticonvulsivos
② Intubación laríngea
③ Administración de oxígeno
y ventilador de apoyo
④ Un bolo de 100 ml de
3%NaCl + hasta dos bolos
adicionales dados en
intervalos de 10 minutos
dependiendo de las
manifestaciones clínicas.
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23. ‘Is asymptomatic
hyponatremia really
asymptomatic?’
Decaux
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24. Mielinolisis pontina central
• Manifestaciones clínicas: hiperreflexia,
parálisis seudobulbar, tetraparesia,
parkinsonismo, síndrome locked-in, e incluso
la muerte.
• Surge 1 a 7 días después de la
sobrecorrección de la hiponatremia.
• Dos o más semanas desde las
manifestaciones neurológicas iniciales
pueden transcurrir antes de los hallazgos en
resonancia magnética cerebral y tomografía
computarizada se hagan evidentes
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25. Factores de riesgo para hacer
mielinolisis
• Hipokalemia
• Malnutrición
• Alcoholismo
• Quemaduras
• Falla hepatica
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008
Mar 5. Review.
Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

26. Si aparecen signos de
mielinolisis…
Inmediata reducción del sodio
en suero + administración de
esteroides.
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008
Mar 5. Review.
Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

28. Tratamiento
1. Salina hipertónica Edema
cerebral
2. Salina isotónica Hiponatremia
por depleción
3. Restricción hídrica &
demeclociclina SSIDA
4. Antagonistas del receptor de
vasopresina Falla cardiaca &
hepatica, SSIDA
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008
Mar 5. Review.
Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

29. Desorden hiponatremico Opciones terapéuticas
Hiponatremia aguda sintomática Sin considerar la causa: salina hipertónica
Hiponatremia inducida por tiazidas Salina isotónica, parar diurético
Pérdida de sodio no renal: quemaduras,
enfermedad gastrointestinal
Salina isotónica
Falla cardiaca congestiva Restricción de líquidos, antagonistas del receptor
de vasopresina
Cirrosis hepática Restricción de líquidos, antagonistas del receptor
de vasopresina
Insuficiencia suprarrenal Salina isotónica, hidroclorotiazida
Hipotiroidismo Reemplazo de hormona tiroidea
Síndrome perdedor de sal cerebral Salina isotónica
Síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética (SSIHAD)
Restricción de líquidos, demeclociclina, urea,
agonistas opioides κ, antagonistas del receptor
de vasopresina
SSIHAD nefrogenico Urea parece ser efectiva
Resincronizado del osmoestato No tratamiento
Consumo bajo de solutos Incrementar el consumo de electrolitos y
proteínas
Hiponatremia asociada al ejercicio Si es agudo: salina hipertónica.
Polidipsia primaria Si es agudo: salina hipertónica. Prevención:
clozapina.

30. El armamentarium
1. Salina isotónica
2. Salina hipertónica
3. Restricción hídrica
4. Demeclociclina
5. Urea
6. Antagonistas del receptor de
vasopresina
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008
Mar 5. Review.
Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

31. Antagonistas del receptor de
vasopresina
• Satavaptan
• Lixivaptan
• Tolvaptan
(*EVEREST)
• Conivaptan
• V2R
• V2R & V1a
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008
Mar 5. Review.
Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

32. Adrogue-Madias
Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

33. Fórmulas para estimar el efecto de
infusiones y pérdidas de líquidos
en [Na+]
Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

34. Cuidado con el potasio!
• No considerar el efecto del
potasio en la sustitución ha
causado muchos casos de
desmielinización osmótica:
• Centrarse primero en el
reemplazo de potasio.
Teniendo en cuenta que 1
mEq de potasio retenido
afecta al sodio sérico tanto
como 1 mEq de sodio
retenido
Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

35. Hipernatremia

36. Definición
• Sodio sérico >145 mmol/L
• 1% de los pacientes ancianos
hospitalizados; 9% de los
pacientes UCI
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

37. Factores de riesgo
• Ancianidad
• Lesión cerebral previa
• Diabetes mellitus
• Terapia diurética
• Status mental alterado
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

38. Causas
Se pueden clasificar en seis grupos:
1. Hipodipsia primaria
2. Diabetes Insipidus
3. Diuresis osmótica
4. Pérdidas insensibles aumentadas
5. Aumento de la tonicidad intracelular
6. Sobrecarga de sodio
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

39. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

40. Causas de disminución del agua corporal con exceso de sodio
1. Consumo insuficiente de agua
2. No acceso a fuente de agua
3. Sed no resuelta: hipodipsia-adipsia, relacionado con la edad
4. Déficit neurológico: alteración del status mental, lesión hipotalámica
5. Depleción de liquido hipotónico
6. Diabetes insípida
- Central: alteración en la secreción de vasopresina
- Nefrogenica: alteración de la respuesta renal a la vasopresina
7. Pérdidas renales:
- Diuresis osmótica: glucosa, manitol, urea
- Diuréticos: furosemida, hidroclorotiazida
- Diuresis post-obstructiva
8. Pérdidas no renales:
- Pérdidas insensibles (dérmicas, respiratorias)
- Pérdidas gastrointestinales (diarrea, vomito, succión nasogástrica)
- Diálisis peritoneal
9. Paso del agua al interior de las células
10. Ejercicio extremo
11. Convulsiones
12. Sobrecarga de sodio (en exceso al agua corporal)
13. Soluciones salinas hipertónicas
- Administración de sodio en exceso ( 3% NaCl, NaHCO3)
- Ingestión de agua de mar
14. Otras soluciones hipertónicas: alimentación parenteral
15. Hiperaldosteronismo primario
16. Síndrome de Cushing

41. Síntomas y
signos
Sensación
de sed
Consumo
de líquido
Hipernatremia
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

42. Síntomas
Anorexia,
irritabilidad,
letargia, debilidad
muscular, nauseas
Hiperreflexia,
convulsiones,
coma
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

43. Algoritmo
Hipernatremia
Osmolaridad sérica
>295 mOsm/Kg, [Na]
>145 mmol/L
Osmolaridad urinaria
> 700-800 mOsm/Kg
Consumo insuficiente
de agua, pérdidas
extrarrenales de agua
libre, sobrecarga de
sodio
Osmolaridad urinaria
<700-800 mOsm/Kg
Diabetes insipidus

44. Manejo
Los pacientes con convulsiones
requieren un tratamiento
anticonvulsivo rápido y una
ventilación adecuada!
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

45. ¿Qué soluciones utilizar?
Sólo líquidos hipotónicos:
①Agua pura
②Dextrosa 5%
③Cloruro de sodio 0,2 % (solución salina al
cuarto)
④Cloruro de sodio 0,45 % (medio salino
isotónico).

46. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.
Adrogué-Madias

47. Reglas de la corrección
① Cuanto más hipotónico sea la solución,
menor será la velocidad de infusión
requerida.
② Debido a que el riesgo de edema cerebral
aumenta con el volumen de la infusión, el
volumen debe limitarse al requerido para
corregir la hipertonía.
③ En casos de compromiso circulatorio franco:
cloruro de sodio 0,9% (solución salina
isotónica)

48. ¿Cómo lo repongo?
Corregir natremia a las siguientes
velocidades:
Hipernatremia de rápida
instauración
1 mmol/Lt/hora
Hipernatremia de lenta
instauración (1-2 días)
≤0,5 mmol/Lt/hora (12
mmol/Lt en 24 hrs)
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

49. El blanco
[Na⁺] 145 mmol/Lt
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

50. DI
Central
• Desmopresina intranasal
5-20 μgr 1-2 veces/día,
PO 0,05-0,8mg/día, SC
1μg/12 hrs
• Aumentan la liberación:
clofibrato 500 mg c/6hrs
• Aumentan respuesta
renal: clorpropamida
125mg 1-2 veces/día,
carbamazepina 100-300
c/12hrs
• Reducen diuresis: HCTZ
25-50mg 1-2 veces/día
Nefrogénica
• Dieta baja en
proteínas y
sodio
• Diuréticos
tiazidicos
• AINEs
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

51. Gracias