Asma y obesidad

Asma y obesidad
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
8 de febrero del 2017

Introducción
• La obesidad es un problema mundial que ha
tomado proporciones epidémicas.
• La ganancia de peso se asocia con mayor
prevalencia de enfermedades crónicas incluyendo
diabetes, hipertensión, apnea del sueño y
trastornos respiratorios.
L.P Boulet Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012
Dra. de Lira
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Introducción
• La obesidad es la comorbilidad más común en
asma.
• Se ha asociado con mayor riesgo de
exacerbaciones, síntomas respiratorios graves y
pobre control de la enfermedad.
Baffi et al. Asthma and obesity: mechanisms and clinical Implications. Asthma Research and Practice (2015) 1:1Dra. de Lira
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Definición
• Obesidad: acumulación excesiva o anormal de
grasa en el cuerpo debido a un desequilibrio
energético, ocasionado por una alta ingesta de
energía superpuesta a un bajo gasto.
Organización Mundial de la Salud-www.who.intDra. de Lira
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Center for Disease Control and Prevention
NIÑOS ADULTOS
ÍNDICE DE MÁS
CORPORAL
(IMC):
> 30 kg/m2
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Definición
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de
las vías aéreas en la que intervienen diferentes
elementos celulares.
Hiperrespuesta de las vías aéreas con episodios
recurrentes de tos, disnea, sibilancias y dolor
torácico.
Tratamiento del asma persistente y de difícil control: actualización de la terapia anti IgE Rev Alergia Mex
2011;58(Supl. 1):1-18
Dra. de Lira
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Epidemiología
• OMS: Más de 700
millones de personas
arriba de 14 años
presentan obesidad.
• En Estados Unidos
aproximadamente 38%
de adultos asmáticos
también tienen
obesidad.
Baffi et al. Asthma and obesity: mechanisms and clinical Implications. Asthma Research and Practice (2015) 1:1
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Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012
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En 1999 se reportó por primera vez que el riesgo relativo de desarrollar
asma en la etapa de adultez aumentaba 2.5 veces en individuos con
índice de masa corporal (IMC) > 30.
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J Allergy Clin Immunol 2005;115:897-909
Ford reportó que en estudios transversales de adultos con asma, se
observó mayor prevalencia en sujetos con obesidad comparado a la
población normal; sugiriendo que la obesidad puede incrementar el
riesgo de asma.
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• La mayoría de los estudios que han valorado el
riesgo de asma relacionado a obesidad han
encontrado asociación positiva significativa entre el
IMC y el diagnóstico reciente de asma.
Boulet P. Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012Dra. de Lira
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• Se han propuesto varias hipótesis para explicar la
relación entre obesidad y asma, de las cuales
incluyen predisposición genética, cambios en
desarrollo, alteración en la mecánica pulmonar y la
presencia de proceso inflamatorio sistémico.
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Mecanismos en obesidad que influyen
en desarrollo de asma
Dra. de Lira
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Mecanismos en obesidad que influyen en desarrollo de asma
Influencia en mecánica/función pulmonar
en CFR y volumen tidal
Respiración a volúmenes menores
Mayor cierre de vía aérea
Pérdida de efecto broncoprotector en inspiración profunda.
Influencia de inflamación sistémica asociada a obesidad
Comorbilidades asociadas como:
Reflujo gastroesofágico
Apnea obstructiva del sueño
Diabetes, dislipidemia, hipertensión
Depresión
Factores etiológicos comunes:
Genética/influencia de desarrollo in útero
Factores dietéticos
Influencia de ambiente/estilo de vida/hábitos
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Influencia de factores ambientales
Del Río et al. Relación de la obesidad con el asma y la función pulmonar. Bol Med Hosp Infant
Mex 2011;68(3):171-183
GENES
ASMA OBESIDAD
MECANISMOS
INMUNOLÓGICOS Y
MECÁNICOS
ACTIVIDAD FÍSICA
Ambiente
Calidad del aire
Alérgenos ambientales
Lugares seguros
Tipos de construcción
Social
Normas culturales
Estilo de vida
Industrias de alimentos
Publicidad de alimentos
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P. Permaul et al. Childhood asthma and obesity-what is the true link? Ann Allergy Asthma
Immunol 113 (2014) 244-246
Obesidad
Asma
Factores
genéticos/
epigenéticos
Factores
ambientales
Dieta
Nutrición
Actividad física
Efectos
mecánicos
Cambios en
elasticidad
Inflamación
Inflamación sistémica
IL-6
Leptina
Adiponectina
Inflamación de vía
aérea, patrón
predominantemente
neutrofílico
Disrupción de SNA
Mayor
broncoconstricción
Inicio de
obesidad
Duración
FRC
FVC
FEV1/FVC
No inflamación
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Immunol 113 (2014) 244-246
Factores mecánicos
• Estudios reportan en capacidad residual
funcional y volúmenes tidales en adultos con
obesidad:
• Cambios en propiedades elásticas de pared torácica.
• Un estudio prospectivo realizado por Peters, que
incluyó niños y adultos con asma, reportó
disminución basal significativa de la capacidad vital
forzada en adultos solamente.
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Efectos mecánicos de la obesidad
sobre el asma
Del Río et al. Relación de la obesidad con el asma y la función pulmonar. Bol Med Hosp Infant Mex
2011;68(3):171-183
Disminución
de FRC
Disminución
de VT
Estiramiento del músculo
liso
cierre
Cierre de la
vía aérea
Mayor
reactividad
de vía aérea
Obstrucción
persistente
de vía aérea
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Boulet P. Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012
Sin DD, Sutherland ER. Obesity and the lung: Thorax 2008; 63:1018–23.
INFLUENCIA DE OBESIDAD EN VOLÚMENES
PULMONARES
PORCENTAJE
IMC (kg/m2)
Dra. de Lira
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• En un estudio con 9828 niñas de Estados Unidos de
6-14 años de edad se encontró mayor riesgo de
asma de reciente diagnóstico asociado con mayor
IMC al inicio del estudio (P = 0.009) y
posteriormente al seguimiento (P = 0.0003).
Gold DR, Damokosh AI, Dockery DW, Berkey CS. Body-mass index as a predictor of incident
asthma in a prospective cohort of children. Pediatr Pulmonol 2003; 36:514–21.
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Evaluación de la capacidad funcional mediante el test de
marcha de 6 minutos en pacientes asmáticos pediátricos.
Sandra Nora González-Díaz1, Alma Belen Partida-Ortega2, Alejandra Macías-Weinmann1, Alfredo Arias-Cruz1, Gabriela
Galindo-Rodríguez1, Maricela Hernández-Robles1, Jesús Arturo Ibarra-Chávez2, Olga Patricia Monge-Ortega2, Lissette
Ramos-Valencia2, Carlos Macouzet-Sánchez2. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica. Monterrey, Nuevo León,
México.
En este estudio, se demostró que a mayor IMC menos metros recorridos en el
test de caminata, de forma independiente del diagnóstico de asma.
En aquellos con diagnóstico de asma, no influyó el nivel de control de la
enfermedad, por lo que el IMC fue la variable de mayor importancia con
afectación directa en el desempeño del test de marcha.
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Inflamación sistémica y de vía
aérea
Adipocitos:
• Almacenan y liberan agentes inflamatorios:
Leptina TNF-a IL-6
Eotaxina
PCR,
fibrinógeno
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• La leptina tiene múltiples efectos proinflamatorios,
actuando en el sistema inmune innato.
• Promueve quimiotaxis y activación de marcadores de
superficie.
• Activación de macrófagos alveolares.
• Se ha observado una relación importante entre
leptina y asma, particularmente en niños.
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• Todd y colaboradores encontraron que no hay
diferencia significativa en células de esputo de
pacientes con obesidad y sin asma comparado con
sujetos obesos en general.
• Van Veen et al reportaron una relación inversa
entre IMC y eosinófilos en esputo.
Todd DC, Armstrong S, D’Silva L, Allen CJ, Hargreave FE, Parameswaran K. Effect of obesity on airway
inflammation: a cross-sectional analysis of body mass index and sputum cell counts. Clin Exp Allergy 2007;
37:1049–54.
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Hiperreactividad bronquial
• Característica cardinal en asma.
Immunol 113 (2014) 244-246
en volumen
pulmonar
en
diámetro de
vía aérea
Alteración
de función
de músculo
liso
obstrucción e
hiperreactividad
de vía aérea
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Immunol 113 (2014) 244-246
Mayor control de asma en niños,
midiendo el FEV1 al 25% y 75%.
Exacerbaciones de asma y
broncoconstricción inducida por
ejercicio.
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• Adiponectina inhibe la
producción de citocinas
pro-inflamatorias por
parte de macrófagos y
monocitos.
• en IL-10 y la
expresión del receptor
de antagonista de IL-1.
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Umetsu DT. Thorax 2017;72:174–177.
Normal
Anti-inflamatorio
Sensible a insulina
Estado de obesidad
Proinflamatorio
Resistencia a insulina
Hepatoesteatosis
Ceramida
Palmitato
Colesterol
Muerte de adipocito
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Interacciones microbioma-metaboloma
con asma y obesidad
• Se ha encontrado que la obesidad altera la estructura
microbiana intestinal.
• Las bacterias del intestino contribuyen a la inflamación,
inmunidad y enfermedad incluyendo la obesidad.
• Por lo tanto es importante investigar los mecanismos en que
el microbioma afecta la aparición de asma en pacientes con
obesidad.
Shore S, Cho Y. Obesity and Asthma: Microbiome–Metabolome Interactions. American Journal of Respiratory Cell and
Molecular Biology Volume 54 Number 5. 2016Dra. de Lira
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Shore S, Cho Y. Obesity and Asthma: Microbiome–Metabolome Interactions. American Journal of
Respiratory Cell and Molecular Biology Volume 54 Number 5. 2016
Fibra
Ácidos grasos
de cadenas
cortas
Efectos metabólicos
Hormonas de saciedad
(GLP-1, PYY,L eptina)
Liberación de energía
Efectos en células
epiteliales
Proliferación
Diferenciación
Respuesta inmune
Tregs
TNFa
Activación NF-κB
Endotoxemia
Respuesta
alérgica de vía
aérea
Asma asociada a
obesidad
Dra. de Lira
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Shore S, Cho Y. Obesity and Asthma: Microbiome–Metabolome Interactions. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology
Volume 54 Number 5. 2016
Obesidad
Cirugía de
banda gástrica
Microbiota Asma
Ácidos biliares
Emulsificación
de grasa
Bactericida
Señalamiento FXR/TGR5
Efectos metabólicos
Saciedad
Tolerancia a glucosa
Disposición de energía
Síntesis de lípidos
Efectos
Antiinflamatorios:
NF-kB
Citocinas
Efectos en músculo
liso
Esquema de cómo
la modificación de
ácidos biliares
influye en el asma
asociada a
obesidad.
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Comorbilidades
• El reflujo gastroesofágico, apnea del sueño,
diabetes, dislipidemia y enfermedades
cardiovasculares pudieran influir en la expresión
clínica del asma.
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Prevalencia de trastornos del sueño en niños con asma y su
asociación con el nivel de control de la enfermedad, el
tabaquismo y la obesidad
Lorena Rangel-Garza, Sandra González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Idalia Vanessa Yáñez-Pérez, Hilda Hernández-
Sánchez, María del Carmen Zarate-Hernández . Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
Universitario “Dr. José E. González”. Monterrey, Nuevo León, México
Se aplicó una encuesta a los padres de 50 niños que acudieron al campamento anual de
asma valorando la somnolencia por medio de la escala de Epworth, el control del asma
mediante la prueba de control del asma (ACT) y el tabaquismo pasivo.
Se les realizó a todos los niños valoración del índice de masa corporal (IMC),
encontrándose 28% con obesidad.
Las alteraciones en el sueño de niños con asma se relacionaron directamente con el
nivel del control de la enfermedad y el estado nutricional del paciente, en este caso
obesidad y sobrepeso.
Dra. de Lira
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Características clínicas de asma
asociado a obesidad
Asma de difícil
control
Enfermedad grave
asociada a uso de
esteroides
orales/sistémicos
Refractario a
tratamiento con
corticoesteroides
Asma que inicia en
mujeres adultas
Valores de IgE
Umetsu DT. Thorax 2017;72:174–177.Dra. de Lira
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• Se ha descrito la aparición temprana de asma
asociada a obesidad en niños menores de 12 años y
relacionada con niveles más altos de IgE sérica,
presencia de alergia ambiental y mayor
internamientos en terapia intensiva.
• Participación importante de eosinófilos.
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Fenotipos de asma asociada a
obesidad
Umetsu DT. Thorax 2017;72:174–177.
Fenotipos
Inicio tardío
Sin atopia
Adultos
Inicio temprano
Atopia pre-
existente
Exacerbado por
el desarrollo de
obesidad.
Dra. de Lira
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Fenotipo de “asma asociado a obesidad”
1) Volúmenes pulmonares alterados (FEV Y CFR) y posible
reducción en CPT en obesidad grado III.
2) Mayor trabajo respiratorio sin aumento de volumen tidal
durante ejercicio.
3) Menor asociación entre expresión clínica de asma y
mediciones de hiperreactividad de vía aérea.
4) Sin asociación con estado atópico.
5) Mayor inflamación sistémica y menor inflamación
eosinofílica de vía aérea.
6) Asma de difícil control
7) Respuesta disminuida a medicamentos para asma,
sobretodo corticoesteroides
8) Mejoría clínica del asma después de disminución de peso sin
embargo con cambio limitado en vía aérea pequeña.
Dra. de Lira
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Gravedad de asma, control
y respuesta a tratamiento
Dra. de Lira
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• Los pacientes con obesidad y asma reportan mayor
número de síntomas y limitación de actividades
sociales o ejercicio.
• Se ha sugerido que la obesidad ocasiona mayor
gravedad de asma; sin embargo, su influencia es
principalmente en el control de los síntomas.
Lessard A, Turcotte H, Cormier Y, Boulet LP. Obesity and asthma: a specific
phenotype? Chest 2008; 134: 317–23
Dra. de Lira
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• Estudio retrospectivo que incluyó una revisión de 400 niños de 5 a 18 años de
edad.
• Primer grupo:
• 100 pacientes con asma de difícil control + corticoesteroide inhalado de 1000
µg/día
• 100 pacientes con asma controlada + corticoesteroide inhalado de 500 µg/día
• Segundo grupo:
• 200 sujetos sin asma
• Se valoró la relación entre estado de control de asma, peso, edad, raza y género.
Dra. de Lira
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Percentil de IMC para edad y estado
de control de asma.
Porcentaje de control de asma de
acuerdo a peso
Abedi et al. Childhood obesity in pediatric patients with difficult-to control asthma in a tertiary pediatric
subspecialty clinic. Allergy Asthma Proc. 63–69, 2017Dra. de Lira
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• El IMC medio fue significativamente mayor en el grupo de
asma de difícil control versus el grupo de asma controlado.
subspecialty clinic. Allergy Asthma Proc. 63–69, 2017
36%
13%
6%
Porcentaje de pacientes con
obesidad y grado de control de asma
Asma de difícil control Asma controlada Sin asma
Dra. de Lira
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Se observó asociación significativa entre asma grave,
persistente de difícil control con obesidad, edad y raza.
Los pacientes con obesidad y asma de difícil control
necesitan de abordaje de tratamiento que incluya control de
peso.
subspecialty clinic. Allergy Asthma Proc. 63–69, 2017Dra. de Lira
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• Taylor et al encontraron
que los individuos con
obesidad y asma
presentaban síntomas más
graves y mayor necesidad
de utilización de
medicamentos.
Taylor B, Mannino D, Brown C, Crocker D, Twum-Baah N, Holguin F. Body mass index and asthma
severity in the National Asthma Survey. Thorax 2008; 63:14–20.Dra. de Lira
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Resistencia a
corticoesteroides
inhalados y
broncodilatadores.
Obesidad se asocia
con menor
respuesta a
medicamentos.
Dra. de Lira
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Factores potenciales involucrados en pobre control de asma
en pacientes con obesidad
Cambios en propiedades pulmonares mecánicas
-Mayor trabajo respiratorio
-Mayor hiperinflación pulmonar
-Menor compliancia de tórax
Resistencia a tratamiento de control
-Menor inflamación eosinofílica
-Respuesta reducida del receptor de glucocorticoides
Factores psicológicos
-Ansiedad/depresión
Comorbilidades
Estilo de vida sedentario
Dra. de Lira
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• La respuesta al tratamiento con fluticasona/salmeterol en los
diferentes rangos de IMC a la semana 12 fue estadísticamente
significativo en el valor normal comparado con obesidad-3 para
FEV1 y uso de albuterol.
• En comparación con los sujetos con IMC normal, la mejoría en el
FEV1 puede requerir mayor duración del tratamiento en pacientes
muy obesos.
• La respuesta al tratamiento con fluticasona/salmeterol fue superior
a montelukast y persistió en los casos de IMC mayores.
Journal of Asthma, 47:76–82, 2010
Dra. de Lira
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Camargo et al. BMI INFLUENCE ON ASTHMA TREATMENT. Journal of Asthma, 47:76–82, 2010
Cambio en FEV1 en semana 12 de acuerdo a IMC. Fluticasona/formoterol (FSC) vs
Montelukast.
Dra. de Lira
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Porcentaje de pacientes con buen control de asma de
acuerdo a IMC utilizando fluticasona o salmeterol con
fluticasona.
Dra. de Lira
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• Se incluyeron 1041 niños con asma.
• De 5 a 12 años de edad.
• Mínimo 6 meses con antecedente de asma.
• Dos grupos: niños sin obesidad, con
sobrepeso/obesidad
• Tres grupos de tratamiento:
1) Budesonida 200 µg, 2 veces al día
2) Nedocromilo 8 mg, 2 veces al día
3) Placebo
Seguimiento cada 4 meses durante 4 años.
J Allergy Clin Immunol 2011;127:741-9.)
Dra. de Lira
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Niños sin obesidad:
• Mejoría significativa de función pulmonar con budesonida inhalada
(FEV1 y relación FEV1/FVC) durante etapas iniciales y avanzadas de
tratamiento.
• Con 44% menos visitas a urgencias e internamientos.
Niños con sobrepeso/obesidad:
• Mejoría clínica en etapa inicial de tratamiento solamente, SIN
mejoría en y relación FEV1/FVC.
Forno E, Lescher R, Strunk R, et al. Decreased response to inhaled steroids in overweight and obese asthmatic
children. J Allergy Clin Immunol. 2011;127: 741-749.Dra. de Lira
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Mepolizumab
• En el 2014 se aprobó el mepolizumab (anticuerpo
monoclonal anti-IL-5) para tratamiento en
pacientes > 12 años de edad con asma grave y
fenotipo eosinofílico.
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• Se ha reportado que pacientes con asma asociada a
obesidad de inicio temprano y que son tratados con
mepolizumab han presentado una disminución de
hasta 67% de exacerbaciones con mejoría
significativa de síntomas, considerándose una
innovadora opción terapeútica.
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• Se recomiendan las guías actuales para el
tratamiento del asma en pacientes con obesidad;
sin embargo, es importante considerar que
presentan mayor dificultad en control de síntomas
y que pudieran no responder adecuadamente a los
medicamentos como otros sujetos.
Dra. de Lira
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Efecto de dieta y ejercicio en
obesidad y asma
• Recientemente ha surgido
interés de los efectos de la
dieta en pacientes con asma,
particularmente aquellos con
obesidad.
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Mejoría en
síntomas de asma
Menor variabilidad
en pico flujo
espiratorio
Cambios en
espirometría
Efecto de dieta y ejercicio en
obesidad y asma
Dra. de Lira
CRAIC Mty

• La dieta reducida en calorías para pérdida de peso
ha sido asociada con disminución de marcadores
sistémicos de inflamación. Sin embargo, los
cambios en el control del asma y flujo espiratorio
no se correlacionan con cambios en inflamación
eosinofílica o neutrofílica.
Aaron SD, et al. Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity
in obese women. Chest 2004; 125:2046–52
Dra. de Lira
CRAIC Mty

• La dieta alta en lípidos, las deficiencias de minerales (zinc,
magnesio) y de antioxidantes se han asociado con asma e
hiperreactividad de vías aéreas.
• Alimentos con alto contenido de grasa y carbohidratos
aumentan marcadores de estrés oxidativo en células
mononucleares aisladas de sangre periférica, una
característica importante en pacientes con obesidad.
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• Scott et al encontraron que el porcentaje de
neutrófilos en esputo se asoció con ácidos grasos
saturados en plasma y de manera negativa con
ácidos grasos no saturados en hombres. Además
alto contenido de glucosa incrementó niveles de
leucocitos, monocitos y neutrófilos.
Scott HA, Gibson PG, Garg ML, Wood LG. Airway Inflammation is Augmented by Obesity and Fatty
Acids in Asthma. Eur Respir J 2011; 38:594– 602
Dra. de Lira
CRAIC Mty

Boulet P. Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012
Restricción
calórica
Reducción
en peso y
oxidantes
reactivos
Mejoría en
flujo
espiratorio
Menos
síntomas
de asma
Dra. de Lira
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Estudio aleatorizado de 10 semanas que incluyó a niños con obesidad y
asma de 8 a 17 años de edad.
Dos grupos:
• Lista de espera (n=15)
• Intervención dietética (n=13)
Mediciones de función pulmonar, puntaje de Cuestionario de Control de
Asma (ACQ), esputo y medición de inflamación sistémica de manera
basal y posterior a intervención.
2013
Dra. de Lira
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Intervención dietética puede inducir pérdida de peso y por lo tanto
mejoría en función pulmonar y control de asma.
Cambios en z-score de IMC fueron asociados con modificaciones en
vías aéreas e inflamación sistémica.
M. E. Jensen, P. G. Gibson, C. E. Collins, J. M. Hilton and L. G. Wood,
Clinical & Experimental Allergy, 2013 (43) 775–784.Dra. de Lira
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Conclusión personal
• Los pacientes asmáticos con obesidad tienen un
fenotipo distinto de asma, asociado con
disminución de volúmenes pulmonares, menor
inflamación eosinofílica, respuesta alterada a
tratamiento y menor control de síntomas.
Dra. de Lira
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• Es importante hacer una valoración completa de
comorbilidades, hábitos y estilo de vida para lograr
una intervención adecuada para cada individuo y
no olvidar las recomendaciones de ejercicio y
actividad física que son parte fundamental del
tratamiento en estos pacientes.
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