Asma e inmunoterapia en el embarazo

Profesor asesor: Dra. med Lucia Leal Villarreal
Ponente: Dra. Alejandra Canel Paredes
Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica
Sesión Clínica
Asma e inmunoterapia
en el embarazo
22 de Enero de 2021

Jason H. Kwah, M.D. and Whitney W. Stevens, M.D., Ph.D. Asthma and allergies in pregnancy. Allergy Asthma Proc 40:414–417, 2019.
Introducción
Introducción
Enfermedad respiratoria más común en el embarazo
Gravedad previa al
embarazo
(G-52% / M-26% / L-13%)
Dra. Canel
CRAIC Mty

Mujeres en edad fértil padecen
enfermedades alérgicas
Mujeres embarazadas se ven
afectadas por el asma.
Padecen exacerbaciones
asmáticas
Epidemiología
Dra. Canel
CRAIC Mty

Vanessa E. Murphy and Michael Schatz. Asthma in pregnancy: a hit for two Eur Respir Rev 2014; 23: 64–68
Catherine A. Bonham, MD et al. Asthma Outcomes and Management During Pregnancy. CHEST 2018; 153(2):515-527
Eventos Adversos Maternos Relacionados al Asma
El embarazo puede
agravar el asma
El asma puede afectar varios
desenlaces del embarazo
*Grave y/o no controlada
Parto prematuro RR 1.41 (IC 95% 1.23–1.62)
Preeclampsia 54% mayor riesgo: RR 1.54 (95% CI 1.32–1.81)
Hemorragia obstétrica
Hipertensión gestacional
Placenta previa y desprendimiento placentario
Parto por cesárea
Aborto espontáneo OR 1.41 (IC del 95% 1.33–1.49)
Dra. Canel
CRAIC Mty

Complicaciones Maternas no Obstétricas
Diabetes
Gestacional
Tromboembolismo
Pulmonar
Con uso de broncodilatadores: RR 0.64
[IC de 95%, 0.57-0.71]
OR 1.71 [IC de 95%, 1.05- 2.79]
Manejo activo: RR 1.08 [IC de 95%, 0.81-1.46]
Asma materna: RR 1.39 [IC de 95%, 1.17-1.66).
Dra. Canel
CRAIC Mty

Eventos Adversos Fetales Relacionados al Asma
Riesgo 46% mayor: RR 1.46 (IC de 95% 1.22–1.75)
Riesgo 22% mayor: RR 1.22 (IC de 95% 1.14–1.31)
Riesgo pequeño pero mayor: RR 1.30 (IC de 95% 1.01–1.68).
Riesgo significativamente mayor de muerte neonatal: RR 1.49 (IC de 95% 1.11–2.00).
Riesgo mayor: RR 1.50.
* Pero no malformaciones mayores
* Pero no de muerte fetal
* Asma moderada o grave > leve
Dra. Canel
CRAIC Mty

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. Asthma in Pregnancy. N Engl J Med 2009;360:1862-9.
Oykhman et al. Allergen immunotherapy in pregnancy Allergy Asthma Clin Immunol (2015) 11:31
Factores de riesgo
Exposiciones
ambientales
Infecciones virales
Mal apego a
tratamiento
Dra. Canel
CRAIC Mty

Factores de riesgo
Exposiciones
ambientales
Infecciones virales
Mal apego a
tratamiento
Durante la pandemia de H1N1:
- El asma fue la comorbilidad más comúnmente reportada en mujeres
embarazadas con Influenza A +: 23%.
- 44% de las mujeres embarazadas que murieron por Influenza H1N1
tenían asma.
En un estudio de cohorte de 297 embarazadas con ingreso
hospitalario por sx respiratorios en temporada de influenza:
- El asma fue el FR más importante para el ingreso hospitalario:
OR 10.63 (IC de 95%, 8.18-13.81).
71% vs 46%
Dra. Canel
CRAIC Mty

Grosso et al. The course of asthma during pregnancy in a recent, multicase–control study on respiratory health. Allergy Asthma Clin Immunol (2018) 14:16
Factores de Riesgo
Exposiciones
ambientales
Infecciones
virales
Mal apego a
tratamiento
Recomendación guías internacionales:
→ Mismo manejo en mujeres asmáticas embarazadas y no embarazadas.
Suspenden Tx Utiliza sus medicamentos
controladores c/regularidad
Empeoramiento de sus síntomas del
asma durante el embarazo
Annelies L. Robijn et al. Recent developments in asthma in pregnancy . Curr Opin Pulm Med 2019, 25:11 – 17
Cambio del medicamento
prescrito previo al embarazo
Dra. Canel
CRAIC Mty

Hegewald & Crapo et al. Respiratory Physiology in Pregnancy. Clin Chest Med 32 (2011) 1–13
Fisiología Respiratoria Normal en el Embarazo
Cambios
hormonales
Efectos
mecánicos
del útero
agrandado
Cambios
circulatorios
“Disnea fisiológica”
75% embarazadas
Dra. Canel
CRAIC Mty

Función Pulmonar en el Embarazo
20-30% (400-700 mL)
Dra. Canel
CRAIC Mty

Alcalosis Respiratoria Compensada
Progesterona y
Estrógenos
•Estimulante
respiratorio
Estimula sitios SNC en el
control de la ventilación
•Hiperventilación
Alcalosis respiratoria
crónica compensada
con acidosis metabólica
•Síntesis de 2,3-
difosfoglicerato
Dra. Canel
CRAIC Mty

Espirometría
VEF1
CVF
VEF1/CVF
PEF
FEF 25-75%
Dra. Canel
CRAIC Mty

Diagnóstico
Sencillo → antecedentes conocidos
¿En quiénes están indicadas pruebas diagnósticas?
→ Px que presentan síntomas respiratorios durante el embarazo sin antecedentes de asma.
→ Px cuyo cuadro clínico o respuesta al tratamiento es atípico.
Espirometría
VEF1/CVF
VEF1 con >12% de
reversibilidad post SABA
PEF: Alternativa aceptable
Reto con Metacolina
Contraindicado en el embarazo
Dx Diferencial
Disnea del embarazo
Sin tos, sibilancias, opresión
torácica u obstrucción de las
vías respiratorias
Cuadro clínico
compatible +
Espirometría negativa
= Iniciar tratamiento
Dra. Canel
CRAIC Mty

Pali-Schöll et al. Allergic diseases and asthma in pregnancy, a secondary publication. World Allergy Organization Journal (2017) 10:10
Diagnóstico
Dra. Canel
CRAIC Mty

Control del Asma
Dra. Canel
CRAIC Mty

Tratamiento
Mayor riesgo de
preeclampsia y
prematuridad
* Efecto confusor.
Los datos sobre los efectos adversos de los medicamentos para
el asma durante el embarazo son observacionales, pero la
mayoría de los hallazgos son tranquilizadores
ICS/LABA: tan seguro como
dosis más altas de ICS.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Manejo del Asma en el Embarazo
Dra. Canel
CRAIC Mty

Efectos del Manejo del Asma
La atención prenatal con el mantenimiento del control del asma es la piedra angular
para lograr los mejores resultados tanto maternos como fetales
Cossette y col.:
Relación entre los medicamentos para el control del asma en 7,376
embarazadas que utilizaban salmeterol+ICS (69.7%) y
formoterol+ICS (29.2%) y 3 desenlaces materno-fetales.
Resultados: Con el uso de LABA, no hubo mayor probabilidad de:
- Parto prematuro (OR 0.84, IC de 95% 0.61–1.15)
- Bajo peso al nacer (OR 0.81, IC de 95% 0.58–1.20)
- Pequeño para la edad gestacional (OR 0.92, IC de 95% 0.70–
1.20)
Y ninguna relación significativa con el uso de ICS a cualquier dosis,
aunque hubo una tendencia hacia una mayor prevalencia de
resultados adversos a dosis >125 mcg/día.
(*pero confusión por indicación de asma más grave)
Efectos sobre malformaciones congénitas
Un estudio de cohorte de en Reino Unido con 7911 mujeres
expuestas:
LABA (5424) y OCS (5666) VS 15,840 sin exposición.
Sólo hubo 11 casos de labio leporino o paladar hendido entre los
usuarios de LABA (RR 2.4) y 24 casos entre los usuarios de OCS (RR
1.3)
Pero no alcanzaron significación estadística:
LABA: IC de 95% CI 0.3–21.8
CS: IC de 95% 0.1–14.0
Dra. Canel
CRAIC Mty

¿Cuál es el papel de las exacerbaciones?
Las mujeres embarazadas con asma tienen un más de riesgo de bajo peso al nacer.
Mujeres embarazadas
con asma
Con exacerbaciones Sin exacerbaciones
Riesgo 3 veces mayor de tener un bebé con bajo peso al nacer (RR 3.02, IC de 95% 1.87–4.89)
parto prematuro (RR 1.51, IC de 95% 1.15–1.98) (Gcc VO)
malformaciones congénitas: aumentó de 12.0% a 19.1%
A menores
exacerbaciones,
Mejores resultados
perinatales
Dra. Canel
CRAIC Mty

Conclusión: Efectos de los Medicamentos para el Asma
A pesar de ser una preocupación persistente, no está bien fundamentada
por estudios grandes, bien controlados y bien diseñados.
En general, los riesgos asociados con los medicamentos
para el asma se consideran definitivamente menores que
los riesgos asociados con el asma no controlada.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Continuación de la IT Durante el Embarazo
•90 mujeres atópicas (RA y asma) en tx con ITSC durante 1 o más embarazos, durante un total de 121 embarazos
(la mayoría ocurrieron después del inicio de la ITSC).
•No se encontró diferencia significativa en la incidencia de prematuridad, preclampisia o malformaciones
congénitas entre los grupos tratados y el control.
Metzger et al
•81 mujeres atópicas (RA y asma) que habían quedado embarazadas una o más veces durante la ITSC. Total de
109 embarazos, 102 recibieron ITSC antes de quedar embarazadas.
•En comparación con el grupo de control, la incidencia de prematuridad y preeclampsia fue menor en el grupo
que continuó con la ITSC.
Shaikh et al
•Primer y único grupo en investigar los efectos de la IT con veneno (VIT).
•43 embarazos, 38 de los cuales estaban en mujeres que ya recibían dosis de mantenimiento antes del embarazo.
•No se observó ninguna diferencia significativa en las complicaciones maternas/fetales en comparación con la
población general y no se observaron reacciones sistémicas importantes.
Schwartz et al
AAAAI/ACAAI y laEAACI, recomiendan que la IT para la rinitis alérgica, el
asma y VIT, pueda continuar durante el embarazo, ya que es seguro tanto
para la madre como para el feto
Dra. Canel
CRAIC Mty

Inicio de la IT en el Embarazo
Los datos sobre el inicio de la IT son limitados
En el estudio retrospectivo de Shaikh et al, de 81 mujeres atópicas embarazadas 1 o más veces durante la ITSC.
- Sólo 7/109 embarazos recibieron IT por 1a vez.
- Ninguna tuvo más complicaciones maternas o fetales en comparación con los controles.
- 3 pacientes experimentaron reacciones sistémicas (sólo se le había iniciado IT) y no se observaron complicaciones.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Shaikh WA, Shaikh SW. A prospective study on the safety of sublingual immunotherapy in pregnancy. Allergy 2012;
ITSL en el Embarazo
Estudio prospectivo para determinar la seguridad de SLIT en el embarazo cuando se inició antes del embarazo.
185 embarazos:
- 24 px recibieron SLIT por 1a vez
- 161 continuaron
Dra. Canel
CRAIC Mty

Shaikh WA, Shaikh SW. A prospective study on the safety of sublingual immunotherapy in pregnancy. Allergy 2012;
ITSL en el Embarazo
Este estudio concluye que la SLIT es segura durante el embarazo y también
es seguro cuando se inicia por 1a vez en una px embarazada.
Dra. Canel
CRAIC Mty

IT Durante el Embarazo
Puede considerarse el inicio de la ITSC en escenarios de alto riesgo como embarazadas con
antecedente de anafilaxia por veneno de Himenópteros.
AAAAI/ACAAI desalienta el inicio de IT durante el embarazo por el riesgo de reacciones sistémicas.
Para los px que ya estaban en ITSC antes del embarazo, el tratamiento de mantenimiento puede continuarse de
forma segura durante el embarazo.
* La dosis de alérgenos no debe aumentarse durante el embarazo.
* Los datos para la ITSL no son concluyentes.
Si el embarazo ocurre mientras el paciente está en la fase de inducción y en una dosis baja, que probablemente
no es terapéutica, podría interrumpirse.
Dra. Canel
CRAIC Mty

IT y Atopia en la Descendencia
Los Ac IgG inducidos por IT atraviesan la placenta y
sus niveles en la sangre del cordón umbilical se han
asociado con una menor atopia en la descendencia.
En 3 estudios diferentes, que evaluaron la descendencia de madres atópicas
que recibieron SCIT:
• El % que mostró RA o asma fue similar a la población general de niños con
un padre atópico
• Incluso en el seguimiento durante >10 años.
→ La continuación de la ITSC durante el embarazo no altera el riesgo de
desarrollar enfermedades atópicas en la descendencia.
Los datos sobre el efecto de SLIT son aun más limitados.
No IT para la prevención primaria de la atopia.
Dra. Canel
CRAIC Mty

LIU ET AL. Maternal asthma severity and control during pregnancy and risk of offspring asthma. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2017.
Control del Asma en el Embarazo y su Riesgo en la Descendencia
Nacidos vivos en Dinamarca de 1996-2006
Dra. Canel
CRAIC Mty

* Los valores P para las diferencias del PR ajustado fueron <0.05
Asma en los Padres y Riesgo en la Decendencia
Dra. Canel
CRAIC Mty

Gravedad y Control del del Asma en el Embarazo y su Riesgo en la Desendencia
Dra. Canel
CRAIC Mty

Conclusiones del estudio
✓ Los hijos de madres asmáticas tenían una mayor prevalencia de los 3 fenotipos de asma vs los de las madres no asmáticas
✓ Asociación más fuerte con asma persistente de inicio temprano en comparación con el asma transitoria (aumento
limítrofe) o de aparición tardía, en niños de madres asmáticas con asma no controlada.
✓ El asma materna confiere un mayor riesgo que el asma paterna.
→ Las características epigenéticas y la inflamación de las vías respiratorias están interrelacionadas. Por lo tanto, el asma
materna no controlada podría influir en el riesgo de asma en la descendencia independientemente de la heredabilidad genética.
→ El asma de moderada a grave es un fenotipo de asma diferente y transmite un > riesgo de asma para la descendencia.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Exacerbaciones del Asma en el Embarazo
* Mismo tratamiento que en cualquier adulto
β-agonistas
inhalados
Gcc sistémicos
Anticolinérgicos
inhalados
SatO2 >95%
Alcalosis respiratoria fisiológica
Planear intubación temprana.
pH <7.35
pCO2 >32 mmHg
pO2 <70 mmgHg
Pequeño aumento en el riesgo de
paladar hendido (0.1-0.3%),
parto pretérmino, preeclampisia
y bajo peso al nacer si se
administran en el 1er trimestre.
Los riesgos asociados con el asma
inestable son más altos
Dra. Canel
CRAIC Mty

Trabajo de parto
✓ El uso de medicamentos para el asma debe continuar durante el
trabajo de parto.
✓ Hidratación adecuada.
✓ Analgesia adecuada que no comprometa la función respiratoria.
Un control insuficiente del dolor podría desencadenar
broncoespasmo.
Antecedente de gcc sistémicos o varios cursos cortos durante el embarazo → gcc IV (Hidrocortisona 100 mg cada 8h)
durante el trabajo de parto y 24 h después del parto para prevenir una crisis suprarrenal.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Comorbilidades
El manejo adecuado de comorbilidades que pueden agravar el asma, como la rinitis, la sinusitis y el
reflujo gastroesofágico, puede mejorar el control del asma.
Reducir la exposición a alérgenos y contaminantes. Evitar el tabaquismo
- Aumenta las citocinas Th2.
- Los niveles totales de IgE y
de sIgE.
- El recuento de eosinófilos.
- Los resultados (+) en las PC.
- El riesgo de asma y rinitis y
dermatitis atópica.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Rinitis Alérgica y no Alérgica
Ocurre en 65% de las mujeres embarazadas con asma y se asocia con un mal control del asma y calidad de vida.
Dra. Canel
CRAIC Mty

ERGE
✓ Exacerba el asma
✓ Es más grave en mujeres embarazadas con asma vs sin asma.
Modificaciones en el estilo de vida:
- Elevación de la cabecera de la cama
- Evitación de alimentos desencadenantes
- Evitar alimentación antes de acostarse.
- IBP, sucralfato y antiH2.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Conclusión
Como las mujeres embarazadas dudan sobre la continuación de los medicamentos para el asma durante el embarazo, la
educación es vital para garantizar una comprensión de la enfermedad, las complicaciones del asma no controlada y la
seguridad de los medicamentos porque las ventajas de tratar el asma durante el embarazo superan notablemente los
riesgos potenciales de los medicamentos.
El tx convencional del asma en el embarazo consiste en SABA e ICS (budesonida en particular), así como LABA y LTRA como
complementos, dependiendo de la gravedad.
Debido a los escasos datos, no se debe iniciar la IT específica (a excepción de VIT), pero sí puede continuarse sin más
aumento de la dosis durante el embarazo y la lactancia.
No hay datos convincentes que sugieran un beneficio de la IT en la prevención del desarrollo de la atopia en la descendencia
y por lo tanto no debe utilizarse exclusivamente para este propósito.
Dra. Canel
CRAIC Mty

Conclusiones Personales
• El asma y las enfermedades alérgicas se encuentran con frecuencia durante el embarazo, y el manejo adecuado es crítico para
el bienestar tanto de la madre como del feto.
• Los desencadenantes incluyen las exposiciones ambientales, las infecciones virales y la falta de adherencia al tratamiento.
• Aunque la teratogenesis debida a la IT nunca se ha evidenciado, la duda en la mujer embarazada sigue siendo un problema.
• El asma persistente no controlada con exacerbaciones frecuentes se ha asociado con resultados fetales negativos como peso
bajo al nacer y malformaciones congénitas, así como complicaciones para la madre, como preeclampsia y parto pretérmino.
• La seguridad de la IT en el embarazo ha sido confirmada por varios estudios retrospectivos y puede controlar los síntomas que
impactan en la salud de la madre y el feto, prevenir exacerbaciones y las complicaciones que éstas conllevan.
Dra. Canel
CRAIC Mty

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