Fórmulas de inicio, seguimiento y especiales

Sesión Académica
Fórmulas de inicio, seguimiento y especiales
Profesor Asesor: Dra. Marisela Hernández Robles
Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Monterrey, Nuevo León
3 de agosto de 2022

Aunque la alimentación artificial o con fórmula
de los bebés es actualmente mucho más segura de lo que ha sido
en décadas, la leche materna todavía se considera la mejor fuente
de nutrición infantil.
Introducción
Stevens, E. E., Patrick, T. E., & Pickler, R. (2009). A history of infant feeding. The Journal of perinatal education, 18(2), 32–39.
Dr. Uc
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Fórmula láctea
Ley federal de alimentos, medicamentos y cosméticos:
“Alimento que pretende ser o se representa para un uso dietético especial
únicamente como alimento para bebés debido a que simula la leche humana o es
idónea como sustituto total o parcial de la leche humana”
Una fórmula es un sustituto de la leche humana, que es la
fuente óptima de nutrición para un bebé.
Green Corkins, K., & Shurley, T. (2016). What's in the Bottle? A Review of Infant fórmulas. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,
31(6), 723–729. https://doi.org/10.1177/0884533616669362
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Clasificación
Green Corkins, K., & Shurley, T. (2016). What's in the Bottle? A Review of Infant fórmulas. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,
31(6), 723–729. https://doi.org/10.1177/0884533616669362
Todos los
nutrientes
Faltan 1 o
más
nutrientes
Macronutrientes
complejos
Péptidos y
aminoácidos en
forma libre
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Historia de la fórmula infantil
Siglo XIX
Nodrizas
Sucedáneos de
leche limitados:
Leche de vaca con
harina de trigo/
harina de malta
Mediados del
siglo XXI
Otto Heubner-
Max Rubner
Desarrollo método
calorimétrico de
alimentación
1970
Leche bovina: tendencia en
alimentación
Se agregan más nutrientes
1980
1° Código
alimentario
Ahern, G. J., Hennessy, A. A., Ryan, C. A., Ross, R. P., & Stanton, C. (2019). Advances in Infant fórmula Science. Annual review of food science and technology, 10, 75–102. https://doi.org/10.1146/annurev-
food-081318-104308
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Introducción
La leche materna es el alimento estándar suficiente para la nutrición del neonato en desarrollo
Propiedades
Programación del microbioma
Desarrollo del sistema inmunitario
Protección de infecciones
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Introducción
Factores que influyen
en la alimentación
• Sociales
• Psicológicos
• Ambientales
• Emocionales
Organización Mundial de la Salud (2017):
Tasa general de lactancia materna: 40%
(194 países)
Europa y Australia (91-97%)
Canadá (69-83%)
Estados Unidos (27-69%)
Incidencia y duración por país:
1/10 mujeres
amamantan a
sus hijos
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Diferencias en composición en leche de mamíferos
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Microbiota intestinal
Ma, J., Li, Z., Zhang, W. et al. Comparison of gut microbiota in exclusively breast-fed and fórmula-fed babies: a study of 91 term infants. Sci Rep 10, 15792 (2020).
3 grupos:
1. Seno materno
2. Fórmula A
3. Fórmula B
Evaluación de
composición
(todos)
1°.
Bifidobacterium
2°
Enterobacteriace
Tiempo Agente identificado
40 días de vida Seno materno: bifidobacterium y bacteroides más
alto
Estreptococus y enterococos más bajo que los
alimentados con fórmula vs seno materno
1. Se encontró diferencia significativa entre los lactantes alimentos con
seno materno y fórmula.
2. Incluso existe diferencia en el microbiota intestinal en lactantes
alimentados con distintas fórmulas.
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Fórmulas lácteas especiales
Las fórmulas especiales están diseñadas de acuerdo a las
recomendaciones y normativas del Comité de Nutrición de la
Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y de la Academia Americana
de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP).
Son fórmulas lácteas adaptadas en las que se ha modificado la
composición en principios inmediatos, y básicamente, la
modificación afecta a los hidratos de carbono o a las proteínas.
Traves, D. (2015). Understanding infant fórmula. Paediatrics and Child Health, 25(9), 413–417. doi:10.1016/j.paed.2015.06.001
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Fórmulas lácteas especiales
- Fórmulas sin
lactosa.
- Fórmulas de
proteína de soya.
- Fórmulas de
hidrolizados
proteicos:
hipoalérgicas e
hipoantigénicas.
- Fórmulas
elementales o
monoméricas.
- Fórmulas
antiestreñimiento.
- Fórmulas
anticólico.
Hong S. J. (2018). Types of Special Infant fórmulas Marketed in Korea and Their Indications. Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition, 21(3), 155–162.
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Fórmula sin lactosa
Sustitución de la lactosa parcial o totalmente por
otro hidrato de carbono que no presente
problemas en su absorción:
maltodextrina o polímeros de glucosa.
Permaneciendo el resto de la composición igual al
de las fórmulas adaptadas
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La lactosa es el principal hidrato de carbono de la leche que necesita de la actividad
enzimática de la lactasa para dar lugar a dos productos: glucosa y galactosa.
La galactosa es fundamental para la formación de los galactocerebrósidos del sistema
nervioso central y la glucosa, para inducir la formación del glucógeno hepático.
Las fórmulas carentes de lactosa están indicadas exclusivamente en lactantes y niños
pequeños que presentan intolerancia.
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Las causas más frecuentes de intolerancia a la lactosa en el lactante
son las secundarias a una gastroenteritis infecciosa, y en el niño
mayor suele ser el déficit primario de lactasa de comienzo tardío.
Se recomienda el mantenimiento de estas fórmulas de una forma
temporal, entre 2 y 3 semanas, ya que el déficit de lactasa suele ser
transitorio, y además ésta desempeña una función importante en la
absorción del calcio intestinal y, por tanto, en la obtención de masa
ósea y formación de flora acidófila en el colon.
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Fórmula de soya
➢ Las fórmulas a base de proteína de soya (FBPS) se han utilizado como una
alternativa para lactantes con requerimientos nutricionales especiales.
➢ Sin embargo, las indicaciones médicas para su uso, su alergenicidad,
seguridad y eficacia aún son controvertidas.
La soya contiene aproximadamente 40% de proteínas, 35% de
carbohidratos, 20% de grasa y 5% de minerales
Gutiérrez-Castrellón, P., Vázquez-Frías, R., Jiménez-Gutiérrez, C., González-Rodríguez, R. Y., Quezada-Chalita, C. T., Greenawalt, S. R., Argüello-Arévalo, G. A., & Acosta-Rodríguez P. (2019). Gaceta medica de
Mexico, 155(Suppl 2), S1–S30.
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Fórmula de soya
Características
• Libres de PLV y lactosa
• Proporciona 67 kcal/dl
Indicaciones
• Controvertidas y confusas
• Principales: galactosemia
y deficiencia primaria de
lactasa
Las fórmulas de soya se
pueden utilizar como
complementación en
nacido a término pero no
muestran mejoría a los de
la APLV.
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Alergia a fórmula de soya
Las proteínas de la soya también
pueden provocar reacciones alérgicas
orofaríngeas o sistémicas en
pacientes adultos sensibilizados al
polen del abedul, por su reactividad
cruzada con la soya (Gly m 4).
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Fórmula de soya
Alternativa en caso de no tolerar leche de aminoácidos hidrolizados.
No en menores de 6 meses/uso hasta el año
Precaución por contenido de fitoestrógenos
Recomendaciones
Los fitoestrógenos comparten estructura química con la hormona
estrógeno, interfiriendo con hormonas masculinas.
Sin embargo, muchas revisiones han demostrado que no hay evidencia
concluyente que respalde la teoría de que afectan negativamente el desarrollo
humano, la reproducción o la función endocrina
Dr. Uc
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Existen reportes europeos en donde se registra que las dos terceras partes de
los alérgicos a la soya también lo son al cacahuate.
Entre las leguminosas destacan el cacahuate, las habas, las lentejas, la soya, los
frijoles y los chícharos.
La reactividad cruzada que puede existir entre leguminosas como el cacahuate
y otras especies es baja, por lo que la restricción de forma empírica de
legumbres suele ser innecesaria.
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Tradicionalmente, se reporta la sensibilización sin
reactividad clínica a la leche de soya en 17% de los
individuos con APLV, aunque diversos estudios sugieren que
la mayoría de ellos en realidad puede tolerar la soya
Esto es debido a que las reacciones inmunológicas en estos
individuos no son mediadas por IgE y el componente de la
soya al cual se atribuye la reactividad cruzada con la caseína
parece ser la molécula de glicina A5-B3.
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Seguridad de la fórmula de soya
• Se reduce de 1-4%
sensibilización IgE a los
alérgenos de la leche de vaca
2-10 años
• Aumenta con la edad de 2-7%
mismo periodo (2-10 años)
Sensibilización
a la soya
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Fórmula hipoalergénica
Presentan un alto grado de
hidrólisis, es decir, son fórmulas
extensamente hidrolizadas, y 85-
100% de los péptidos tiene un
peso molecular menor de 5.000
daltons (en algunas fórmulas es
incluso inferior a 1.500 daltons)
Por lo tanto, con menor
alergenicidad, pero no nula (por
eso son hipoalergénicas)
Estos péptidos pueden
conservar epítopos
susceptibles de causar
reacciones alérgicas a proteínas
de leche de vaca.
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Fórmula hipoalergénica
La composición del resto
de principios inmediatos,
vitaminas y minerales, es
prácticamente igual que la
de las fórmulas de inicio.
Sin embargo, en
situaciones de anafilaxia a
la leche de vaca, estos
preparados se deben
administrar con
precaución o, de lo
contrario, se puede
administrar un hidrolizado
de soya o dietas
elementales
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Fórmula de hidrolizados proteicos
En estas fórmulas, las proteínas han sufrido un proceso de predigestión mediante hidrólisis
enzimática, tratamiento térmico y ultrafiltración.
La fuente proteica es la caseína de la leche de vaca, la proteína del suero o ambas.
Mientras los hidrolizados de caseína pueden elevar las concentraciones de tirosina, fenilalanina y
metionina, los hidrolizados de proteínas del suero aportan mayor cantidad de treonina que la propia
leche materna y aumentan los niveles de valina, metionina, fenilalanina, leucina e isoleucina.
Atendiendo al grado de hidrólisis, pueden ser de dos tipos: fórmulas hipoalergénicas o
semielementales y fórmulas hipoantigénicas.
Hong S. J. (2018). Types of Special Infant fórmulas Marketed in Korea and Their Indications. Pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition, 21(3), 155–16
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La composición del
resto de principios
inmediatos,
vitaminas y
minerales, es
prácticamente igual
que las fórmulas de
inicio.
Los hidratos de
carbono no se
aportan en forma
de lactosa, sino
como
dextrinomaltosa o
polímeros de
glucosa.
Estos preparados están
exentos de lactosa porque
en la intolerancia a las
proteínas lácteas de vaca
puede existir atrofia de las
vellosidades intestinales
con disminución de la
actividad de la lactasa
intestinal.
Los lípidos se
aportan como MCT
en proporción
inferior al 40% del
total de grasas.
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Las fórmulas que han sido extensamente hidrolizadas son
alimentos a base de péptidos que contienen hidrolizados de
caseína o suero.
Han sido calentados y tratados para descomponer casi toda la
proteína presente en la leche de vaca
Niños con APLV: pueden reaccionar de manera distinta e
individualizada:
Proteínas del suero/caseína: reaccionan dependiente de su
sensibilización.
Reacciones no mediadas por IgE: tolerada a las 4 semanas
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Fórmula parcialmente hidrolizada
Estas fórmulas contienen proteínas parcialmente hidrolizadas y están basadas en suero.
Tienden a usarse en los bebés que tienen
cólicos o síntomas leves de tipo reflujo
Ha habido algunos buenos estudios que analizan si
estos se toleran mejor que las fórmulas estándar y no
hay evidencia que respalde esto, lo que demuestra que
son esencialmente similares a las fórmulas estándar
No confundir con las
extensamente hidrolizadas.
Estas fórmulas parcialmente
hidrolizadas se pueden comprar
sin receta, mientras que las
altamente hidrolizadas sóo están
disponibles con receta médica
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Fórmula de aminoácidos
La razón más común para recomendar esta fórmula es la pobre resolución de síntomas (de alergia a la proteína de
leche de vaca) tras el uso por 4 semanas en promedio de la fórmula extensamente hidrolizada.
Directrices:
• Algunos estudios sugieren que 10% de los niños, no alcanzará
buena respuesta en la APLV con fórmula extensamente
hidrolizada.
• Se cree en la posibilidad de una APLV tardía, con afectación GI y
de piel o incluso mecanismos mixtos (No mediados por IgE)
Algunos autores incluso indican que 4 semanas es un periodo prudente para valorar el cambio
de una fórmula a otra, sobre todo en trastornos gastrointestinales no mediados por IgE
Meyer, R., Groetch, M., & Venter, C. (2018). When Should Infants with Cow’s Milk Protein Allergy Use an Amino Acid fórmula? A Practical Guide. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice,
6(2), 383–399.
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Ciertos estudios sugieren:
En 2007, en un metanálisis se evaluó el uso de fórmula de aminoácidos en pacientes con múltiples
sensibilizaciones alimentarias encontrando mejoría de síntomas clínicos
•Aun así, la muestra es muy pequeña para generalizar resultados.
Se ha demostrado superioridad en la esofagitis eosinofílica hasta en 90% con remisión de síntomas y mejora
histológica.
•Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología sugieren esta fórmula en la afección GI no mediada por
IgE como primera línea
6(2), 383–399.
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Síndrome de enterocolitis
inducida por proteínas
La presentación más grave dentro de las
reacciones no mediadas por IgE
Presentación: 1-4 hrs tras ingesta de alimento
(leche)
Síntomas: vómitos profusos graves, diarrea (con o
sin sangre), hipovolemia o choque en casos graves
Fórmula a utilizar
No hay datos claros de cuál es la mejor fórmula en
el síndrome de enterocolitis inducida por proteína
6(2), 383–399.
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Dermatitis atópica
• Recomendada durante
lactancia y con falla del
crecimiento
• Activación de la enfermedad a
pesar de uso de fórmula
extensamente hidrolizada y
cuidados de la piel.
Según las guías.
• Americana: uso de FEH como
primera línea y modificar a FA
en casos sin mejoría
• Europea: uso de FA como
primera línea en lactantes con
DA grave.
6(2), 383–399.
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Estas fórmulas casi no tienen proteínas residuales y se
descomponen por completo en aminoácidos.
Estos son más caros y no tan
apetecibles, por lo que no se utilizarían
como primera línea en la APLV
menos grave
Contiene aminoácidos procesados sintéticamente.
Desventajas:
El mal sabor
El costo
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Leche de cabra
•Reduce dolor abdominal, distención y diarrea
•Vaciado más rápido del estomago
•Sus oligosacáridos disminuyen respuestas inflamatorias
intestinales
Función GI
• Impidió adhesión de E colli y salmonella a células CaCo2
• Sus oligosacáridos mejoran absorción de bifidobacterias
Microbioma
• Roedores: aumenta absorción de calcio, fosforo, hierro, zinc más
que la leche de vaca
• Anemia: mejoró la eficiencia de la regeneración de hemoglobina
Absorción de
minerales
Prosser C. G. (2021). Compositional and functional characteristics of goat milk and relevance as a base for infant fórmula. Journal of food science, 86(2), 257–265. https://doi.org/10.1111/1750-3841.15574
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Alergia a leche de cabra
Riesgo de desarrollo a mayor edad por
el retardo en la exposición
(leche/queso)
Edad promedio: 5-6 años
• Niños sensibilizados a leche de vaca pueden reaccionar a la de
cabra (75-90 %)
• Respuesta alérgica diferente:
Un estudio (Bellioni 1999): se requieren 5 veces más leche de cabra
para inducir alergia vs la leche de vaca
Propuesta: concentraciones más bajas de as1 caseína
Prosser C. G. (2021). Compositional and functional characteristics of goat milk and relevance as a base for infant fórmula. Journal of food science, 86(2), 257–265. https://doi.org/10.1111/1750-3841.15574
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Los bebés prematuros tienen mayores necesidades
nutricionales para lograr un crecimiento óptimo, y esto se
debe a varias razones.
•Tienen reservas más pequeñas de nutrientes en comparación con los bebés
nacidos a término.
•Tracto gastrointestinal inmaduro, que se caracteriza por una motilidad
gastrointestinal disminuida y una actividad enzimática intestinal reducida.
•Condiciones médicas aumentan los requerimientos de energía metabólica
Estos productos tienen mayores cantidades de calorías,
proteínas, vitaminas y minerales que la fórmula láctea
estándar.
Fórmula de prematuros
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Debido a la baja actividad de la lactasa, si el carbohidrato se aporta
únicamente en forma de lactosa, la digestión no será fácil, y esto
puede aumentar la osmolaridad intestinal y provocar diarrea
En las fórmulas para prematuros, la proporción de suero de leche a caseína aumenta a 60:40, que es la
misma que la de la leche materna, para promover la digestión y la absorción.
Para ayudar a desarrollar proteínas corporales en bebés prematuros, se requiere una gran cantidad de
aminoácidos. Por lo tanto, el contenido de proteínas aumenta. Esta fórmula contiene dos aminoácidos,
cisteína y taurina, que son proteínas condicionalmente esenciales en bebés prematuros.
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En los bebés prematuros, la secreción de lipasa en el páncreas, así como la
producción y secreción de ácidos biliares, son bajas.
De este modo, en esta fórmula, la grasa de MCT, que se absorbe fácilmente,
representa de 20 a 50% del total de calorías provenientes de la grasa.
Sin embargo, su contenido en triglicéridos de cadena larga (LCT) es bajo.
El aceite vegetal es una fuente de ácidos grasos esenciales, y para aumentar la
absorción de lípidos, esta fórmula aumenta el contenido de beta-palmitato, que
abunda en la leche materna
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Es una práctica común usar
fórmula para bebés prematuros
hasta que el bebé tiene entre 34
y 36 semanas o alcanza un peso
corporal de 2.5 a 3.0 kg.
Luego, la fórmula infantil se
sustituye por leche materna o
fórmula láctea estándar.
Sin embargo, la duración del uso
varía según la cantidad de
lactancia, la edad gestacional, el
retraso del crecimiento
intrauterino, la tasa de
crecimiento posnatal y las
complicaciones.
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Fórmula de arroz
Las fórmulas infantiles e hidrolizados a base de arroz han estado
disponibles comercialmente durante los últimos 30 años y el
consumo ha aumentado, pero las fórmulas hidrolizadas a base
de arroz (RHF) no están disponibles en todos los países.
Los datos de ventas de Francia indicaron que representó 5 % del
volumen de todas las fórmulas para niños de 0 a 3 años en
2018.
Vandenplas, Y., Brough, H. A., Fiocchi, A., Miqdady, M., Munasir, Z., Salvatore, S., Thapar, N., Venter, C., Vieira, M. C., & Meyer, R. (2021). Current Guidelines and Future Strategies for the Management of
Cow's Milk Allergy. Journal of asthma and allergy, 14, 1243–1256.
Dr. Uc
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Fórmula de arroz
La eficacia y la seguridad también se confirmaron en un estudio
español.
Se propuso que RHF fuera más eficaz que la soja y comparable a
un hidrolizado de caseína en lactantes con APLV.
El número de estudios sigue limitado.
Dr. Uc
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Fórmula de arroz
El alto contenido de
arsénico en algunos
productos de arroz,
bebidas de arroz y
cereales de arroz ha sido
considerado en varios
estudios y fue objeto de
una advertencia de la FDA
y de un documento del
Comité de Nutrición de la
ESPGHAN.
Sin embargo, en RHF se
informó que el contenido
de arsénico era muy bajo
y no diferente del
contenido de arsénico de
la fórmula infantil a base
de leche de vaca
Ya en 2010, las pautas de
DRACMA sugirieron que
HRF era una alternativa
adecuada, dependiendo
de la disponibilidad local,
cuando no se toleraban
las fórmulas basadas en
EHF o proteína de soya.
Dr. Uc
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Fórmula de arroz
En resumen: se informa que las RHF son efectivas en el tratamiento de lactantes con
APLV como opción de primera línea, cuando no hay leche materna disponible o si las
EHF no se aceptan por razones de sabor, no son asequibles o no son eficaces.
No existe ningún problema de seguridad con respecto a la RHF, siempre que su
contenido de arsénico esté controlado y dentro de los límites de seguridad
establecidos por la OMS.
En las pautas, no hay recomendación de que RHF sea preferible a la fórmula de soya,
pero que se puede sustituir si está disponible.
Dr. Uc
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Conclusiones
Las fórmulas son un complemento en situaciones especiales y particulares, son un auxiliar alimentario,
a pesar de su similitud con la lactancia materna, no deben verse como un sustituto inicial.
Los cambios en los esquemas de las fórmulas deben darse al menos con una diferencia de 4
semanas, con evaluación de la mejoría de los síntomas.
Un diagnóstico adecuado apoya la elección correcta de la estrategia terapéutica a utilizar
dependiendo de las características y síntomas del pacientes.
Dr. Uc
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