Sesión Académica del CRAIC "Fórmulas de inicio, seguimiento y especiales"

1. Dr. Rodrigo Alejandro De la Cruz Cruz
Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez
14 de octubre de 2020
Fórmulas de inicio, seguimiento y
especiales

2. Abreviaturas
RC: Reactividad cruzada.
APLV: Alergia a la proteína de la leche de vaca.
DA: Dermatitis atópica.
IgE: Inmunoglobulina E.
sIgE: IgE específica.
DBPCFC: Reto de alimento doble ciego controlado
con placebo.
IC 95%: intervalo de confianza 95%.
sdg: Semanas de gestación.
IOT: Intubación orotraqueal.
LMF: Leche materna fortificada
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3. Evolución de la nutrición infantil
• La historia de las alternativas a la lactancia
materna inicia con el uso de nodrizas, que fueron
alternativas populares hasta finales del siglo XIX
a pesar de las recomendaciones del obstetra
francés Jacques Guillemeau.
• Alternativa: bien pagada, bien organizada y
respetable.
Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
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4. Evolución de la nutrición infantil
• A finales del siglo el uso de nodrizas se
empezó a considerar inmoral.
• En este tiempo las fórmulas deshidratadas
de leche de vaca ya se empezaban a usar,
pero aún estaba en sus inicios:
• Poca higiene/altamente contaminada.
• Deficiente de nutrientes (casos de escorbuto).
Roller/drum technique
Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
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5. Evolución de la nutrición infantil
Fomon SJ. Infant Feeding in the 20th Century: Formula and Beikost. Nutr. 131: 409S–420S, 2001.
Dr. De la Cruz
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6. Evolución de la nutrición infantil
Fomon SJ. Infant Feeding in the 20th Century: Formula and Beikost. Nutr. 131: 409S–420S, 2001.
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7. Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
Evolución de la nutrición infantil
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8. ¿Por qué no se amamanta?
Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
• A nivel global sólo se encuentran con lactancia
materna exclusiva el 40% de los lactantes menores
de 6 meses.
• Sólo 23 países tienen tasas mayores de 60%.
• Las causas generalmente son multifactoriales:
atributos personales, apoyo formal por los médicos,
apoyo informal por la sociedad, cuestiones
económicas o médicas.
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9. Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
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10. Factores que favorecen la lactancia materna
Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
• Cultura del país.
• Tener un matrimonio.
• Edad mayor a 30 años.
• Mayor nivel educativo (posgrado).
• Actitudes y percepción positiva hacia la lactancia.
• Leyes que apoyen la lactancia.
• Previamente sanas y sin uso de medicamentos.
• Hijo sano.
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11. Martin CR. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula.
Donovan SM. Human Milk Proteins: Composition and Physiological Significance. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2019;90:93-101.
Suero
70 a 80% Suero
50%
Caseína
20 a 30%
Caseína
50%
Tiempo de lactancia
Caseína
82%
Suero
18%
Composición de la leche materna
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12. Martin CR. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula.
Donovan SM. Human Milk Proteins: Composition and Physiological Significance. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2019;90:93-101.
Composición de la leche materna
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13. Donovan SM. Human Milk Proteins: Composition and Physiological Significance. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2019;90:93-101.
Composición de la leche materna
Proteínas de la leche humana
Nutrición
(Aminoácidos)
Digestión de
nutrientes y
absorción
Desarrollo
intestinal
Defensa del
huésped
Prebióticos y
microbioma
Cognición
Actividad
antimicrobiana
Inmunocompetencia
α Lactoglobulina
α Caseína
β Caseína
κ Caseína
α Lactoglobulina
α Caseína
β Caseína
κ Caseína
α1 antitripsina
Amilasa
Lipasa
α Lactoalbúmina
Proteína de unión
a calcio
Lactoferrina
Citocinas
Haptocorrina
κ Caseína
Lactoadherina
Lactoferrina
Lisozima
α Lactoalbúmina
Lactoferrina
Glicanos
Membrana de
glóbulo de grasa
de leche
Lactoferrina
Membrana de
glóbulo de grasa
de leche
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14. Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for Infants: Codex Stan, 72-1981 (2017). Joint FAO/WHO Codex Alimentarius Commission.
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15. Definición:
• La fórmula infantil es un sustituto a la leche materna creado para satisfacer
por sí mismo los requerimientos nutricionales del lactante durante los
primeros meses de vida y hasta la introducción apropiada de la
alimentación complementaria.
Componentes básicos:
• Ya preparada debe contener entre 60 y 70 kcal en 100 mL.
• También debe contener los siguientes niveles de macro y micronutrientes:
Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for Infants: Codex Stan, 72-1981 (REVISION 2007). Joint FAO/WHO Codex Alimentarius Commission.
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16. Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for Infants: Codex Stan, 72-1981 (2007). Joint FAO/WHO Codex Alimentarius Commission.
Nutriente Unidades Mínimo Máximo NSR
Proteínas g/100kcal 1.8 3.0 -
Lípidos g/100kcal 4.4 6.0 -
Carbohidratos g/100kcal 9.0 14.0 -
Vitamina A µg RE/100kcal 60 180 -
Vitamina D3 µg/100kcal 1 2.5 -
Niacina µg/100kcal 300 - 1,500
Vitamina B6 µg/100kcal 35 - 175
Vitamina B12 µg/100kcal 0.1 - 1.5
Ácido pantoténico µg/100kcal 400 - 2,000
Ácido fólico µg/100kcal 10 - 50
Vitamina C mg/100kcal 10 - 70
Hierro mg/100kcal 0.45 - -
Calcio mg/100kcal 50 - 140
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17. Otros relevantes incluidos:
• Vitamina E.
• Tiamina.
• Riboflavina.
• Biotina.
• Fósforo.
• Magnesio.
• Sodio.
• Cloro.
• Yodo.
• Selenio.
• Cobre.
• Zinc.
• Colina.
• Mio inositol.
• L carnitina.
Opcionales:
• Taurina.
• Ácido
docosahexaenoico.
Aditivos:
• Espesantes:
✓ Goma guar, goma algarrobo,
fosfato de almidón, incluidos
acetilado o fosfatado, almidón
hidroxipropilado, otros.
• Emulsificadores:
✓ Lectinas, mono y diglicéridos,
ésteres de ácidos grasos de
glicerol, etc.
• Reguladores de acidez:
✓ Hidróxido de sodio, carbonato de
sodio, hidróxido de potasio, etc.
• Antioxidantes:
✓ Palmitato de ascorbilo.
• Gases de empaquetamiento.
Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for Infants: Codex Stan, 72-1981 (REVISION 2007). Joint FAO/WHO Codex Alimentarius Commission.
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18. Seguridad e higiene
• Salmonella spp.
• Enterobacter spp.
• Hafnia alveli.
• Klebsiella spp.
• Citrobacter spp.
• Escherichia spp.
• Serratia spp.
• Cronobacter spp.
• Acinetobacter spp.
• Bacillus spp.
• Clostridium spp.
• Listeria monocytogenes.
• Staphylococcus spp.
Los organismos más asociados a contaminación de
fórmulas infantiles:
Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
Particularmente frecuente:
causa meningitis, sepsis,
enterocolitis necrotizante y
abscesos cerebrales
Mortalidad del 40 a 80%.
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19. • La alimentación parcial o exclusiva con fórmula
altera al microbioma intestinal y la expresión
del sistema inmunológico del lactante.
• Sobrepresentación de Clostridium difficile.
Aumento de riesgo
de enfermedades
entéricas y atópicas.
Aumento de riesgo
de obesidad
Martin CR. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula. / Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
• La leche materna contiene agentes biógenos
que modifican la función gastrointestinal y del
sistema inmunológico, así como el desarrollo
cerebral.
Protección contra
Diabetes tipo 2 y
obesidad.
Tiene oligosacáridos que
regulan y ayudan a
colonizar hasta 90% del
microbioma.
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20. Milbrandt TP. Standard Infant Formula and Formula Feeding–Cow Milk Protein Formulas. Pediatr Rev. 2011;32(5):179–189
Tipos de fórmulas
En base a la edad
En base a la
presentación
Inicio
<6 meses
Seguimiento
>6 meses
Crecimiento
>1 año
Polvo
Líquido
concentrado
Lista para
tomar
+ calorías
+ proteínas
+ micronutrientes
+ electrolitos
- calorías
- proteínas
- micronutrientes
- electrolitos
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21. Lönnerdal B. An Opinion on ‘‘Staging’’ of Infant Formula: A Developmental Perspective on Infant Feeding. JPGN 2016;62: 9–21
Conclusiones:
• La composición de la leche materna es dinámica,
como los requerimientos nutricionales del
lactante.
• Los requerimientos de proteínas del lactante
disminuyen desde 2.7 g/kg hasta 1 g/kg en los
primeros 12 meses.
• La cantidad de energía ingerida será en parte
controlada por el lactante, ya que la leche
materna tiene poco cambio y se compensa
regulando el volumen ingerido.
• En general, todos los micronutrientes disminuyen
en la leche materna madura.
• Agregar etapas a las fórmulas ayudará a aportar
los requerimiento nutricionales de una manera
más cercana a la fisiológica y evitará dar un
exceso de nutrientes en periodos que no se
necesitan.
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22. Etapa 1: fórmulas de inicio
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23. Etapa 2: fórmulas de seguimiento
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24. Etapa 3: fórmulas de crecimiento
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25. Otros ingredientes relevantes
Oleína de palma (ácido palmítico):
• Reduce la absorción de calcio y
lípidos.
• Disminuye la densidad mineral ósea.
• Aumenta la consistencia de las
evacuaciones.
Lasekana JB. Impact of palm olein in infant formulas on stool consistency and frequency: a meta-analysis of randomized clinical trials. Food & Nutrition Research 2017.
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26. Otros ingredientes relevantes
Steinman. “Hidden” allergens in foods. J Allergy Clin Immunol 1996;98:241-50
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27. APLV
Antígenos
mayores de la
leche de vaca
No presente el
leche humana
En general más
termoestables
En general más
termolábiles
Matricardi PM, Kleine‐Tebbe J. EAACI: Molecular Allergology between Precision Medicine and the Choosing Wisely initiative. Clin Exp Allergy 2016; 46:5, 1–4.
Hasta 90% de los
pacientes tolera la
leche horneada
Principalmente estos
causan la RC a carne
Panalérgeno
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28. APLV
Dificultades
• Obstáculos que los padres de niños no alérgico no
tienen.
• Requieren educación constante y actualizada.
• Cambios en la dieta de la familia.
• Apoyo nutricional al paciente (y la madre en
lactancia materna).
Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010 Jul;21 Suppl 21:1-125.
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29. Término hipoalergénico
Vandenplas. Partially hydrolyzed formula in non-exclusively breastfed infants: A systematic review and expert consensus. Nutrition 57 (2019) 268-274.
Una fórmula con
alergenicidad reducida en
comparación a la leche de
vaca.
Una fórmula que se puede
usar para el tratamiento
de la APLV.
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30. Fórmulas especiales

31. Parcialmente hidrolizadas
Usos:
• Posible mejoría de tolerabilidad gastrointestinal.
• Algunos estudios a favor, pero de calidad
insuficiente para dar una conclusión (factores de
confusión).
• Posible reducción del riesgo de alergia.
• Sólo se ha estudiado en “población de riesgo”
(criterios de selección y resultados heterogéneos).
• Sólo reducción del riesgo de DA en “alto riesgo”.
Limitantes:
• Las fórmulas no son necesariamente iguales entre
ellas.
• Más caras que las de proteínas de leche intacta.
• No tienen uso en APLV, hasta 45% tendrán síntomas
Vandenplas. Partially hydrolyzed formula in non-exclusively breastfed infants: A systematic review and expert consensus. Nutrition 57 (2019) 268-274.
Definición:
• Péptidos típicamente menores a 5 kDa.
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32. Hidrolizados de soya
Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.
Ventajas:
• Sabor aceptable.
• Costo bajo.
Desventajas:
• Hasta 14% de los pacientes con alergia mediada
por IgE y 60% de la no mediada por IgE va a
tener síntomas.
• No indicada en menores de 6 meses por los
efectos adversos potenciales de los estrógenos
de isoflavinoides.
• Puede que afecten negativamente la
reproducción, principalmente en mujeres.
• No se debe indicar en prematuros por aumento
del riesgo de osteopenia.
• Riesgo de sensibilización con el tiempo.
• No se recomiendan en APLV.
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33. Soya
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34. Otros mamíferos
Järvinen. Mammalian milk allergy: clinical suspicion, cross-reactivities and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 Jun;9(3):251-8 .
Ventajas:
• Sabor aceptable.
• Costo bajo.
Desventajas:
• RC alta en cabra y oveja, casi el 90% en DBPCFC,
pero menor en camello, burro y caballo.
• Aún no son una alternativa en APLV.
• Los mamíferos con menos RC no tienen fórmulas
comerciales.
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35. Otros mamíferos
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36. Fórmulas terapéuticas
Definición:
• Fórmulas que toleran al menos el 90% de los niños con
APLV (IC 95%).
• Incluye:
• Fórmulas extensamente hidrolizadas de suero o
caseína.
• Fórmulas a base de aminoácidos.
• Hidrolizados de arroz.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.
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37. Extensamente hidrolizadas
Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.
Definición:
• Más del 90% de los péptidos ≤3 kDa.
Usos:
• La primera línea de tratamiento en APLV.
• Tolerancia de 95 a 97%.
• Más económica que las fórmulas de
aminoácidos.
Limitantes:
• Las fórmulas no son necesariamente iguales
entre ellas.
• Algunos pocos paciente muy sensibles pueden
tener síntomas con ellas.
• Mal sabor.
• Más caras que las de proteína de leche intacta.
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38. A base de suero
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39. A base de caseína
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40. Diferencias entre el mismo grupo
Chauveau A. Immediate hypersensitivity to extensively hydrolyzed formulas: An important reminder. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Aug;27(5):541-3.
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41. De aminoácidos (elemental)
Definición:
• Sintetizada a partir de aminoácidos libres.
Usos:
• La segunda línea de tratamiento en APLV.
• Tolerancia de prácticamente del 100%.
Limitantes:
• Mal sabor.
• Las más caras del mercado.
Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.
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42. Aminoácidos
(Elemental)
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43. Hidrolizados de arroz
Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.
Ventajas:
• Sabor aceptable.
• Pueden ser una alternativa a las fórmulas
extensamente hidrolizadas.
• Bien toleradas en APLV.
• Precio racionable.
• Adecuado nutricionalmente en familias veganas.
• No se ha demostrado riesgo de sensibilización.
Desventajas:
• Hacen falta estudios nutricionales a largo plazo.
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44. Arroz
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45. Fortificantes de leche materna
Carlson S. Guidelines for the use of human milk fortifier in the Neonatal Intensive Care Unit. Iowa Neonatology Handbook online.
Vento. Fortification of Human Milk for Preterm Infants: Update and Recommendations of the European Milk Bank Association Working Group on Human Milk Fortification. 2019 Front. Pediatr. 7:76.
Indicaciones:
• Lactantes prematuros o con peso bajo al
nacimiento <2000 g alimentados con leche
materna exclusiva.
Dr. De la Cruz
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46. Fortificantes de leche materna
Vento. Fortification of Human Milk for Preterm Infants: Update and Recommendations of the European Milk Bank Association Working Group on Human Milk Fortification. 2019 Front. Pediatr. 7:76.
Tipos
Bovino Humano Ajustable/Dirigido
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47. Fortificantes de leche materna
Nakamura T. A male preterm infant with cow´s milk allergy to human milk fortifier showing only severe respiratory symptoms. Fukushima J Med Sci. 2019 Aug 30;65(2):50-54.
• Pretérmino 29 sdg, peso de 1,400g.
• Requirió surfactante, no especifican origen.
• Inicia alimentación vía enteral con LMF a los 12 días.
• Inicia con apneas y dificultad respiratoria (IOT).
• Reinicia alimentación en día 19 y al día 21 vuelve a deteriorarse.
• Exámenes: PCR elevada, aumento de IL 4, IL 5, IL 10 e IFN γ, eosinofilia
periférica.
• Cambia a leche materna al día 35, mejoría gradual.
• sIgE a leche siempre negativa, reto a los 18 meses negativo.
• Alimentado “gradualmente” con productos lácteos, a los 2 años sano.
Dr. De la Cruz
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48. Conclusiones personales
• El uso adecuado de las formulas infantiles es necesario para tratar a la
APVL que no pueden ser alimentados al seno materno.
• Hacen falta más estudios para establecer el rol de las fórmulas
especiales en el desarrollo de alergias.
Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.
Dr. De la Cruz
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