Este documento resume los principales síntomas psiquiátricos asociados al deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson, incluyendo la depresión, ansiedad, psicosis, trastornos del sueño, apatía y descontrol de impulsos. Explica que estos síntomas son más frecuentes en pacientes con demencia por Parkinson y también en aquellos con deterioro cognitivo leve. Además, revisa brevemente las opciones de tratamiento disponibles para cada síntoma.

1. SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN EL DETERIORO
COGNITIVO
Dra. Carolina de la Barra Hidalgo
Residente Psiquiatría 3° año
Hospital Psiquiátrico J. Horwitz B.

2. INTRODUCCIÓN
 Los síntomas neuropsiquiátricos (SNP) como depresión,
apatía o alucinaciones son frecuentes en la Enfermedad de
Parkinson (EP), produciendo manifestaciones clínicas que
afectan negativamente la calidad de vida.
 La mayoría de los SNP están presentes en pacientes con EP
con demencia.
 Actualmente se ha observado que también están asociados al
deterioro cognitivo leve en la EP.
 El diagnóstico de los SNP puede ser complejo debido a la
superposición y similitud de los síntomas.
 Existen pocos estudios sistemáticos respecto del manejo de
los SNP en EP con deterioro cognitivo.

3. SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS (NPS)
 La depresión, ansiedad, apatía, alucinaciones y
descontrol de impulsos se presentan en el 60% de los
pacientes con EP.
 Impacto significativo en los cuidadores y en los
sistemas de salud.
 Suelen ser sub diagnosticados y sub tratados, debido
a múltiples factores.

4. SNP EN ENFERMEDAD DE PARKINSON
 La depresión y ansiedad son comunes en adultos
mayores con patologías neurológicas.
 Las alucinaciones visuales, síndrome de falsos
reconocimientos, alteraciones del sueño REM y el
descontrol de impulsos son más frecuentes en EP.
 Factores específicos de la enfermedad, alteraciones
psicológicas y sociales, y factores genéticos jugarían un
rol en el desarrollo de SNP en EP.

5. SNP Y SU ASOCIACIÓN CON LA COGNICIÓN EN EP
 SNP están asociados con la demencia en la EP.
 89% de los pacientes con Enfermedad de
Parkinson y Demencia (EPD) tenía al menos 1
SNP.
 60% de los casos los síntomas eran clínicamente
significativos.
 Trastornos del sueño y del ánimo por sí solos, se
presentan con mayor frecuencia en EP sin
Demencia.
 Alucinaciones y síntomas asociados son comunes
en EPD.

6. SNP Y SU ASOCIACIÓN CON LA COGNICIÓN
EN EP
 GEPAD un estudio Alemán, observó a 1400
pacientes de los cuales el 70% tenía al menos 1
SNP.
 Se evidenció un aumento de frecuencia de
síntomas psicóticos en pacientes con EPD
respecto de aquellos sin Demencia.
 Los síntomas ansiosos, depresión y trastornos del
sueño no presentan diferencia.
 Estudio de 127 pacientes con EPD se observó que
el 89% presentaba al menos 1 NPS.
 La ansiedad, trastorno del sueño y apatía ocurren
en más del 50%.

7. SNP Y SU ASOCIACIÓN CON LA COGNICIÓN
EN EP
 SNP son más frecuentes en pacientes con déficit
cognitivo leve, comparados con pacientes EP
cognitivamente normales.
 Particularmente irritabilidad y alucinaciones.
 Diversos estudios ha encontrado una asociación
entre déficit cognitivo precoz y SNP.

8. DEPRESIÓN
 Síntomas no motores más comunes en la EP.
 35% sintomatología clínicamente significativa.
 Los síntomas depresivos pueden preceder al
diagnóstico.
 La frecuencia de los síntomas aumenta con la
progresión de la enfermedad y con el deterioro
cognitivo.
 EPD un 44% versus un 18% en pacientes EP sin
demencia.
 Metanálisis recientes confirman la asociación entre
depresión y trastorno cognitivo en EP.

9. DEPRESIÓN
 La depresión puede ser una manifestación
premotora en la EP.
 Hay evidencia de que la depresión es un factor de
riesgo para una EPD subsecuente.
 En dos estudios prospectivos, el diagnóstico de
depresión mayor fue predictor de un deterioro
cognitivo a largo plazo.
 Sin embargo otros estudios no lograron evidenciar
esta asociación.
 Dicha asociación pero podría deberse a la
vulnerabilidad de las neuronas del hipocampo al
aumentan la respuesta al estrés en la depresión.

10. DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN EN EPD
 La discapacidad cognitiva y la apatía pueden
disminuir la capacidad de comunicar síntomas de
depresión.
 Hay riesgo de sub y sobre diagnóstico de
depresión.
 Se recomienda siempre entrevistar a un familiar.
 La apatía, desánimo y anhedonia están
significativamente asociados con la depresión.
 En general las escalas usadas en Depresión no
han sido validadas ni adaptadas para pacientes
con EPD.

11. DEPRESIÓN
 Tratamiento:
 No hay estudios específicos que exploren la
eficacia de antidepresivos en pacientes depresivos
EPD.
 Los efectos de los antidepresivos no difieren
mucho entre mejor o peor capacidad cognitiva.
 Nortriptilina, Venlafaxina y Paroxetina.

12. EFECTO DE LOS AD EN LA COGNICIÓN EN PD
 Los AD pueden impactar en la cognición.
 Los AD con efecto anticolinérgico (ATC) pueden
tener efecto negativo en la cognición.
 Los ISRS pueden aumentar la apatía.
 En los análisis más detallados la cognición no
cambia con ninguno AD usados (nortriptilina y
paroxetina) comparado con el placebo en período
mayor a 24 semanas.
 La atomoxetina fue asociada con una mejora global
en la cognición, aunque no tendría efecto en la
depresión.

13. DEPRESIÓN
 Otros tratamientos:
 La terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva
en depresión en EP.
 La demencia es un criterio de exclusión.
 La TEC tendría efecto antidepresivo en EP.
 Los pacientes con deterioro cognitivo presentan
mayor riesgo de complicaciones o efectos adversos
cognitivos post TEC.

14. ANSIEDAD
 34% presentan algún trastorno de ansiedad.
 El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue el
diagnóstico más común, seguido del trastorno de
pánico y las fobias.
 La ansiedad es menos común en pacientes con
EPD que en EP.
 Relatada como un síntoma relevante sobretodo en
pacientes con fluctuaciones motoras y ocurre más
comúnmente en el off.
 En la mayoría de los casos la ansiedad ocurre sin
relación temporal con estados motores específicos.

15. ANSIEDAD
 Tratamiento:
 Los AD han demostrado tener un beneficio secundario
para los síntomas ansiosos.
 Estudios recomiendan la Nortriptilina y la Paroxetina por
sobre el placebo.
 Ajuste de tratamiento en EP en los pacientes que
experimentan ansiedad como parte de sus estados off.
 Benzodiazepinas deben ser usadas con precaución por
la sedación, empeoramiento del deterioro cognitivo y de
la inestabilidad en la marcha.
 La TCC puede aliviar la ansiedad pero es menos
efectiva en pacientes con demencia.

16. PSICOSIS
 Alucinaciones e ilusiones en pacientes con EP son
un predictor de institucionalización y mortalidad.
 Las alucinaciones visuales complejas (personas o
animales) son las más frecuentes.
 También pueden ocurrir ideas deliriosas,
alucinaciones auditivas, táctiles y olfatorias.

17. PSICOSIS
 Las alteraciones sensoperceptivas suelen ocurrir
cuando hay un empeoramiento del deterioro
cognitivo.
 Suelen ser de naturaleza paranoide.
 El trastorno del falso reconocimiento (Sd de
Capgras y Frégoli), pueden ocurrir en un grupo
pequeño de EPD y son también una característica
en la demencia por cuerpos de Lewy.

18. PSICOSIS
 Sobre un 60% de los pacientes con EP de larga
data.
 Las alucinaciones visuales complejas están
presentes de un 7-27% de los pacientes con EP, de
ellas un 41-87% comienzan en pacientes EPD.
 La psicosis puede manifestarse durante todo el
curso de la enfermedad de Parkinson, aunque
típicamente ocurre en etapas más tardías.

19. PSICOSIS
 Factores de riesgo para las alucinaciones visuales:
- Duración de la enfermedad
- Severidad
- Trastornos oculares
- Edad avanzada
- Depresión
- Trastorno del sueño REM
- EP por sí misma

20. PSICOSIS
 Las alucinaciones visuales en EP puede ser un
presagio de un deterioro cognitivo subsecuente o
un deterioro de la demencia pre existente.
 El deterioro cognitivo en EP puede ser un riesgo
importante para alucinaciones visuales.
 EP no dementes con alucinaciones visuales
tienden a tener una mayor disfunción ejecutiva,
pobre mantención de la atención y peor función
visuoperceptiva comparado con los no
alucinadores.

21. PSICOSIS
 El uso de agonistas dopaminérgicos parecen estar
asociados con el incremento de riesgo de
alucinaciones visuales.
 La hipótesis de la Dopamina como único NT
responsable en la psicosis de pacientes EP no
parece acertada.
 Desregulación es otros sistemas de NT
(colinérgicos y serotoninérgicos) también tendrían
un rol.

22. PSICOSIS
 Tratamiento:
 Adecuar las dosis del tratamiento EP puede ayudar
a disminuir los síntomas psicóticos particularmente
en las etapas temprana de la enfermedad.
 Se sugiere el siguiente orden de retirada:
- Anticolinérgicos
- Agonistas de dopamina
- Levodopa

23. PSICOSIS
 El tratamiento incluyen el uso de antipsicóticos.
 Hay escases de datos de los beneficios de estos
agentes en EP con dificultad cognitiva.
 La excepción es la Clozapina que en un estudio
mayor con resultados positivos incluye algunos
pacientes EP con demencia.
 La Quetiapina es el antipsicótico más usado en la
psicosis EP pero no hay evidencia en estudios
controlados de la eficacia en EPD.

24. TRASTORNOS DEL SUEÑO
 Síntomas comunes no motores en EP, afectando
sobre el 80-90% de los pacientes.
 Hipersomnia diurna se considera otro síntomas
prodrómico en EP y aumenta con la evolución de
la enfermedad.
 Hay una asociación entre la severidad del deterioro
cognitivo y la hipersomia en EP.

25. TRASTORNOS DEL SUEÑO
 La etiología no está clara aunque cambios
neuropatológicos del centro del sueño en el tronco
cerebral e hipotálamo han sido implicados.
 La atrofia cortical y de los núcleos basales de
Meynert aparece más frecuentemente en pacientes
EP con hipersomnia, incluso en la ausencia de
dificultad cognitiva.
 Se han evidenciado algunos beneficios con
modafinilo y armodafinilo en hipersomnia.

26. TRASTORNOS DEL SUEÑO
 Trastorno del sueño REM:
 46-58% en EP y puede anteceder el comienzo de
la enfermedad en varias décadas.
 Las tasas de deterioro cognitivo leve son cerca de
6 o 7 veces más frecuentes en pacientes EP que
presentan este trastorno.
 Puede ser un marcador para el comienzo temprano
de la demencia en EP.

27. TRASTORNOS DEL SUEÑO
 La etiología del trastorno del sueño REM
presumiblemente incluye alteraciones en el tronco
cerebral en particular en la formación reticular.
 La actividad dopaminérgica estriatal puede también
estar implicada.

28. TRASTORNOS DEL SUEÑO
 Los síntomas motores nocturnos pueden ser
manejados con la medicación antiparkinsoniana.
 La mejora en los trastornos del sueño puede ser un
acercamiento terapéutico para mejorar la
cognición.
 Clonazepam, melatonina y la eszopiclona son
recomendados en el manejo.

29. APATÍA
 Es común en el espectro de las enfermedades
neurodegenerativas: la demencia FT , PSP, DLB y
EP.
 Puede ocurrir independientemente del deterioro
cognitivo en EP pero el traslape es común.
 Mas de 50% de prevalencia de apatía en EPD,
siendo más común en ese grupo que en los sin
demencia.

30. APATÍA
 La actividad dirigida a una meta está relacionada
con la función dopaminérgica, noradrenérgica, con
la actividad de la corteza prefrontal y los ganglio
basales.
 Se ha encontrado una asociación entre la apatía y
una disminución de los volúmenes de la
circunvoluciones del giro cingulado, frontal inferior y
orbitofrontal.

31. APATÍA
 Tratamiento:
 Psicoestimulantes como metilfenidato,
dextroanfetamina y modafinilo son usados en la
práctica clínica pero su efectividad en la apatía no
es conocida.
 Antidepresivos y otros medicamentos que
aumentan la actividad de NA y DA (Antidepresivos
TC, inhibidores de la recaptación dual, bupropión y
atomoxetina) pueden ser beneficiosos.

32. DESCONTROL DE IMPULSOS
 El descontrol de los impulsos manifestado en
ludopatía, compras compulsivas, hipersexualidad,
atracones de comida, etc. suelen estar presentes
en EP.
 En pruebas neuropsicológicas estándar los
pacientes demostraron disminución de las
habilidades cognitivas, incluyendo habilidades
ejecutivas y planeamiento espacial, comparado con
pacientes EP sin descontrol de impulsos.

33. FLUCTUACIONES NO MOTORAS
 La mayoría de los pacientes con Parkinson también
experimentan fluctuaciones no motoras.
 Una mezcla de síntomas psiquiátricos (ansiedad,
fatiga y disforia) y síntomas cognitivos (lentitud al
pensar, confusión, dificultad de concentración y en
la atención, alteraciones de la memoria).
 Aunque no siempre hay correlación entre síntomas
motores y no motores, se ha observado que al
disminuir la severidad o tiempo de fluctuaciones
motoras, también mejora la severidad y duración
de las no motoras.

34. FIN