9. TRAUMA GENITOURINARIO.ppt

Traumatismo
genitourinario
Asignatura: Cirugia II - UROLOGIA
Dr. Cesar Porro Gutierrez
Facultad de Medicina
Semestre Académico 2020

Universidad Nacional
Federico Villarreal
Lesión Renal
• 10% de los politraumatizados tienen afección urogenital
• Lesión renal es la más común
• Contusas: (60-90%) accidentes en vehículos motorizados,
caídas y lesiones durante la práctica deportiva
• Penetrantes: (10-40%) heridas por proyectil de arma de
fuego y por arma blanca

Federico Villarreal

Federico Villarreal
• Hematuria es el mejor indicador de lesión
del sistema urinario
• Grado de hematuria no se correlaciona
con la severidad de la lesión renal
Lesión Renal

Clasificación por la AAST (1989)
• Grado I (contusión y hematoma
subcapsular con cápsula intacta)
• Grado II (lesión corteza < 1 cm sin
dañar médula ni sistemas colectores)
• Grado III (lesión corteza > 1 cm que
afectan médula pero no sistema
colector)
Lesión Renal

•Grado IV (afección sistema
colector y/o lesión vascular c/
hematoma localizado)
•Grado V (lesiones profundas
múltiples y/o lesión
vascularc/hemoragia extensa ó
trombosis de vasos principales)
Lesión Renal

Grado I
Grado IV
Grado III
Grado II
Lesión Renal

Federico Villarreal
Estudio radiográfico
• Adulto con hematuria macroscópica
• Adulto con hematuria microscópica y sistólica
<90 mmHg (choque)
• Todo < 16 años con hematuria sin importar el
grado
• Sospechoso: trauma contuso por desaceleración
aún sin hematuria
• Toda lesión penetrante aún sin hematuria
• Estudio elección: TAC abdominal contrastado
• U.E: un solo disparo 10 min. después de 2ml/kg
de contraste (transoperatorio)
Lesión Renal

Federico Villarreal
Tratamiento
• Medidas de emergencia
• Contuso:
• Lesiones menores= manejo conservador
• Intervención Qx: por sangrado
persistente, extravasación urinaria,
necrosis ó lesión del pedículo renal
• Penetrante:
• Exploración quirúrgica
Lesión Renal

Complicaciones
• Tempranas:
• Hemorragia
• Extravasación
urinaria (urinoma)
• Absceso perirrenal
• Tardías
• Hipertensión
• Hidronefrosis
• Fístula A-V
Lesión Renal

Etiología
• Lesión externa (1-4%)
• Lesión quirúrgica abierta
(histerectomía 54%)
• Lesión laparoscópica (lisis
electroquirúrgica endometriosis)
• Lesión ureteroscópica
Lesiones Ureterales

Diagnóstico
• Sospecharla: mecanismo lesión, fiebre,
leucocitosis, irritación local peritoneal
• Hematuria
• Reconocimiento intraoperatorio
• Estudios de imagen
• Urografía excretora
• TAC
• Pielografía anterógrada o retrógrada
Lesiónes Ureterales

Complicaciones de
Uretroureteroanastomosis
• Agudas:
• Fístula, absceso
• Crónicas:
• Estenosis
Lesiónes Ureterales

Federico Villarreal
GENERALIDADES E INCIDENCIA
• Representa el 2% de los
traumatismos abdominales que
requieren cirugía.
• El 67-86% cerrados Y el 14-33%
penetrantes.
• La combinación de rotura intra y
extraperitoneal ocurre en el 2-20%.
• La ruptura simultánea vesical y
uretral (próstato-membranosa)
ocurre en el 10-29% de los casos.

Federico Villarreal
GENERALIDADES
• Más del 85% de las lesiones vesicales
asocian, además, lesiones múltiples
abdominales.
• Más del 30% de fracturas pélvicas
asocian algún grado de LV (7-14% en
niños).
• En LV por trauma el 70-97% hay una
fractura de pelvis concomitante.
• La diástasis de la sínfisis púbica, la diástasis sacroiliaca y la fractura de las ramas sacra, iliaca y púbica se asocian de
forma significativa con rotura vesical concomitante.

Federico Villarreal
Etiología
• Traumatismo: causa más frecuente de rotura
vesical (90%).
• Trauma iatrógeno: habitualmente durante
cirugías abdominales infraumbilicales.
- Cirugía abdominal o pélvica (85%): las más frecuentes
ginecológicas (52-61%), urológicas (12-39%) y de cirugía general
(9-26%).
- Cirugía vaginal anterior (9%).
- Laparoscopia (6%).

Federico Villarreal
FACTORES DE RIESGO
• Son factores de riesgo la
conducción de vehículo de motor
bajo la influencia del alcohol
(distensión vesical).
• las técnicas de cirugía de la
incontinencia (incrementa 4 veces el
RR).

Federico Villarreal
Clasificación AAST
• Lesión grado I:
Hematoma intramural o laceración parcial de la pared.
• Lesión grado II:
Laceración de la pared vesical <2 cm extraperitoneal.
• Lesión grado III:
Laceración extraperitoneal >2 cm o intraperitoneal <2 cm.
• Lesión grado IV:
Laceración intraperitoneal >2 cm.
• Lesión grado V:
Laceración intra o extraperitoneal con extensión al cuello u orificio
ureteral.

Federico Villarreal
Clínica
• La más frecuente es hematuria
(82%) y sensibilidad abdominal
(62%).
• Otros síntomas: imposibilidad
miccional, hematomas en región
suprapúbica y distensión abdominal o
hematoma perineo-escrotal por
extravasación.

Federico Villarreal
Hematuria Macroscópica
• La presencia de hematuria macroscópica indica un traumatismo
urológico (GCC: 3).
• Una RV traumática se correlaciona estrechamente con la
combinación de FX pélvica y hematuria macroscópica(Morey y cols)
• Fx de pelvis y Hematuria macroscópica indicación absoluta de
cistografía inmediata (GCC:3)
• La presencia de sangre visible en el meato uretral es diagnostica de
una lesión uretral (GCC: 3)
• Una orina muy transparente en un paciente traumatizado sin fracturas
pélvicas descarta prácticamente la posibilidad de rotura vesical

Federico Villarreal
Hematuria microscópica
• La HM puede indicar una laceración de la vejiga y esta
justificada una investigación mas profunda
• la cantidad exacta de sangre en la orina que ha de dar pie a
una investigacion es muy variable
• Hochberg y Stone (54) concluyeron que la cistografía podría
reservarse con seguridad a los pacientes con fracturas
pélvicas y un riesgo elevado de lesión vesical (afectación
importante del arco púbico, hematuria macroscópica o
inestabilidad hemodinámica)

Federico Villarreal
Diagnóstico
• Cistografía: procedimiento estándar. Estudio
radiológico más exacto (85-100%) para la identificación de
rotura vesical. Requiere placas en vacío, de llenado y
post-vaciado en distintas posiciones.
Si hay sospecha de lesión uretral concomitante es
necesaria una uretrografía previa a la cistografía.
Dependiendo del tipo de lesión:
- Rotura intraperitoneal: extravasación que dibuja las asas
intestinales.
- Rotura extraperitoneal: extravasación en llama o fuera de los
límites pélvicos.

Federico Villarreal
Diagnóstico
• Cistografía por TC: sensibilidad del 95% y especificidad del 100%.
Debe realizarse mediante infusión retrógrada de contraste (350
mL). Permite evaluar las lesiones asociadas.
• UIV: detecta el 15% de las lesiones vesicales (escasa presión
vesical para demostrar laceraciones de pequeño tamaño). No es
una exploración adecuada en el traumatismo vesical. La vejiga en
lágrima es signo de hematoma pélvico.
• Cistoscopia: útil en el trauma iatrógeno, para detectar lesiones
insospechadas (85% exactitud). Debe ser usada en

Federico Villarreal
Tratamiento
• Rotura extraperitoneal: drenaje vesical mediante
catéter de Foley. Sólo está indicada la exploración
quirúrgica si la rotura afecta al cuello vesical, trígono o
hay presencia de lesiones asociadas (vagina o recto). Si
no se soluciona se debe colocar un drenaje percutáneo.
• Rotura intraperitoneal cerrada o cualquier
traumatismo penetrante: requiere exploración
quirúrgica y reparación.

Federico Villarreal RECOMENDACIONES (GR: B)
Generalidades
• La estabilización del paciente siempre es la prioridad en casos de lesiones asociadas.
Diagnóstico
• Se requiere una cistografía inmediata en presencia de hematuria y fractura pélvica.
• El diagnostico debe hacerse mediante cistografía retrograda con al menos 350 ml de medio de
contraste con relleno por gravedad.
• Para una cistografía, el requisito mínimo incluye una radiografía simple, otra en situación de
vejiga llena y otra posterior al drenaje. Las radiografías a medio llenar y oblicuas son
opcionales.
• La cistografía por TC puede utilizarse con la misma eficacia cuando el paciente se somete a
una TC por lesiones asociadas.
• Se recomienda una cistoscopia sistemática después de intervenciones de cirugía, ginecológica
mayor o cirugía contra la incontinencia.
Tratamiento
• En ausencia de afectación del cuello de la vejiga o lesiones asociadas que requieran
intervención quirúrgica, las roturas extraperitoneales de la vejiga causadas por traumatismos
cerrados se tratan únicamente mediante drenaje con sonda.
• Las roturas intraperitoneales de la vejiga por traumatismos cerrados, y cualquier tipo de
lesión vesical por traumatismos penetrantes, deben tratarse mediante exploración quirúrgica
de urgencia y reparación.
• La técnica de reparación quirúrgica utilizada depende de las preferencias del cirujano,
aunque un cierre en dos capas con suturas reabsorbibles logra una reparación segura de la pared

Federico Villarreal
Consideraciones anatómicas
• El diafragma urogenital divide la
uretra masculina en las
porciones anterior y posterior.
• En las mujeres solo existe la
uretra posterior; la uretra
anterior corresponde a los
labios menores

Federico Villarreal
ETIOLOGIA
Lesiones uretrales posteriores
Accidentes de trafico, caídas y lesiones por aplastamiento pueden
ocasionar fracturas pélvicas, lo que origina lesiones de la uretra
posterior.
los traumatismos cerrados explican mas del 90 % de las lesiones
uretrales.
En fx de Pelvis, la uretra resulta lesionada M(4%-19%) F(0%-6%)

Federico Villarreal
Las lesiones anteriores pueden variar desde un estiramiento
simple (25 %) a roturas parciales (25 %) o separación
completa (50 %).
Las lesiones mas graves provocan un desplazamiento
prostatouretral.
La incidencia de lesiones dobles que afectan a la uretra y la
vejiga oscila entre el 10 % y el 20 % en los varones y
pueden ser intraperitoneales (17 %-39 %),
extraperitoneales (56 %-78 %) o de ambos tipos.
Las lesiones uretrales, por si solas, no son potencialmente
mortales

Federico Villarreal
El tratamiento clínico depende del grado de la lesión:
• El grado I no precisa tratamiento.
• Los grados II y III pueden tratarse de forma conservadora mediante cistostomia suprapubica o
sondaje uretral.
• Los grado IV y V precisan tratamiento abierto o endoscopico, primario o diferido.
• El grado s VI precisa una reparacion abierta primaria.

Federico Villarreal
Diagnóstico: evaluación de urgencia
inicial
Evaluación clínica
• En ausencia de sangre en el meato o de hematoma genital, es muy
improbable que exista una lesión urológica y se descarta mediante
sondaje.
• El siguiente paso consiste en obtener una anamnesis completa y realizar
evaluaciones físicas, analíticas y radiológicas para identificar todas las
lesiones con exactitud.
• En las lesiones penetrantes, el tipo de arma utilizada

Federico Villarreal
Los siguientes indicadores clínicos de traumatismo
uretral agudo justifican una evaluación uretral
completa.
Sangre en el meato
Sangre en el introito vaginal
Hematuria
Dolor al orinar o incapacidad de orinar
Hematoma o hinchazón
Próstata de ubicación alta

Federico Villarreal
TRATAMIENTO

Federico Villarreal
TRATAMIENTO
• Cuidados de emergencia
• Derivación urinaria (cistostomía abierta
ó por punción)
• Reparación retardada de la uretra (3-6
meses después del evento)
• Técnica utilizada según el sitio
afectado y su longitud
Lesión Uretral

Federico Villarreal
URETRA POSTERIOR
Entre las opciones de tratamiento agudo figuran:
• Realineación endoscópica primaria.
• Uretroplastia abierta inmediata (que debe considerarse experimental y
rara vez o nunca se utiliza en pacientes sin lesiones rectales o del cuello
de la vejiga asociadas).
Las opciones de tratamiento diferido comprenden:
• Uretroplastia primaria diferida’ (que supone una reparación primaria 2
semanas después de la lesión y para la que no existen datos de apoyo en
varones).
• Uretroplastia formal diferida 3 meses después de la lesión (la técnica mas
habitual).
• Incisión endoscópica diferida del tejido cicatricial entre los extremos
uretrales (denominados procedimientos de ‘corte hasta la luz’ o similares).

Federico Villarreal
LESION DE URETRA EN
MUJERES

Federico Villarreal
Complicaciones
• Impotencia (13-30%)
• Aneyaculación (15%)
• Incontinencia (2-4%)
• Estenosis posoperatoria
(12-15%)

Federico Villarreal
• Constituyen infrecuente
dentro de las urgencias
urológicas.Los graves
tienen una incidencia
aproximada de uno por
cada 175.000 admisiones
en los servicios de
Urología.
TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS
MASCULINOS

Federico Villarreal
• Traumatismos
cerrados.
• Contusiones: Es el
resultado de la
actuación de una
fuerza externa contra
el pene, estando
éste generalmente
en estado de flacidez
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

Federico Villarreal
• Atrapamiento y estrangulación.- Las
lesiones en la mayoría de los casos
producida por sierres (cremallera) con
afectación exclusiva de la zona prepucial,
típica de niños de muy corta edad.

Federico Villarreal
• Rotura o fractura del pene: Este
incidente puede ser consecuente a un
traumatismo contuso sobre el pene o
bien a una sobreangulación del mismo.

Federico Villarreal
CLINICA
• Traumatismo cerrado
• Las lesiones del pene por
aplastamiento o por fuerzas
externas deformantes
pueden ocasionar
hemorragia y edema sin
rotura del epitelio. El edema
y hematoma queda limitado
por los planos fasciales del
pene y del escroto

Federico Villarreal
• Generalmente
cerrado.Seproducen
grandes equimosis y
hematomas
escrotales haciendo
el examen testicular
difícil. El objetivo en la
urgencia es
determinar si existe
rotura de la albugínea
testicular.
TRAUMATISMO TESTICULAR

Federico Villarreal
• Contusión: No hay alteración del testículo clínica ni
ecográfica, se trata con frío local, suspensión y
analgésicos.
• Laceración: La rotura del testículo requiere reparación
quirúrgica precoz. Si no es posible el estudio ecográfico
de urgencia, ante hematomas que no permitan la
exploración o alteraciones del contorno escrotal, se
impone la actitud quirúrgica.
• Avulsión. El tratamiento se reduce a hemostasia y
tratamiento de la herida. Graves roturas testiculares
pueden obligar a la orquidectomía. En ambos casos se
pueden colocar, posteriormente, prótesis con fines
estéticos.
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL
TRAUMATISMO TESTICULAR

Federico Villarreal
EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICA:
• El estudio más útil es la ecografía escrotal.

Federico Villarreal
 La ecografía escrotal
es fundamental en
estos casos puesto
que nos ayuda de
manera no invasiva a
la valoración de estas
lesiones.
 La radiografía simple
de abdomen estará
indicada para valorar
lesiones asociadas y
confirmar la presencia
de cuerpos extraños

Federico Villarreal
TABLA III Lesiones apreciables mediante ecografía
λ Hematoma de cubiertas escrotales
λ Colecciones extratesticulares: – Hematocele – Hidrocele
λ Contusión testicular
λ Hematoma intratesticular
λ Rotura testicular
λ Epididimitis o roturas del epidídimo
λ Hematomas del cordón espermático

Federico Villarreal
GRACIAS

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