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- 1. RINITIS ALÉRGICA Y NO ALÉRGICA Dra. Yoselin Savely Cortez Vargas R1 ORL y CCC Hospital Civil de Culiacán
- 2. DEFINICIÓN RIN-ITIS: ◦ Alteración inflamatoria que afecta la mucosa nasal Manifestación clínica de respuesta inmunitaria adversa posterior al contacto repetido con: pólenes, esporas fúngicas, caspa animal, ácaros del polvo, alimento e insectos con aguijón. Reacción mediada por IgE Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA: Varia entre grupos de edad y poblaciones EUA: Afecta 20 -25% de la población (40 millones personas) Mayor en 3-4to decenio de vida 👤 😭 Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 4. Infancia: > Adultez: : > 4 Atopia: 👪 No AHF: 13% 1 padre/hermano: 29% 2 padres: 49% Nivel socioeconómico alto (teoría de la higiene) RA 10-40% asma Asma 30-80% RA Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al. ARIA México 2014 Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Revista Alergia México (2014); 61(Supl. 1):S3-116
- 5. PATOGENIA IgE Reacción atópica Cascada de células T, B y plasmáticas Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 6. Reexposición Antígeno se adhiere a 2 anticuerpos específicos IgE unidos a superficie de mastocitos Desgranulación de los mastocitos Respuesta inflamatoria Liberación: Histamina, leucotrienos, citocinas, prostaglandinas y factor plaquetario PATOGENIA Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 7. Reacción humoral (fase temprana) 10-15 min Histamina Estornudos, rinorrea, prurito, permeabilidad vascular, vasodilatación y secreción glandular Rección celular (fase tardía) Citocinas y leucotrienos (eosinófilos) Congestión nasal y goteo retronasal 4-6 hrs o 48hrs Efecto desencadenante: Hiperreacción a los alergenos específicos y a los irritantes inespecíficos, como el humo de tabaco y los vapores químicos PATOGENIA Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 8. Susceptibilidad genética ( ) Factores ambientales (p. ej., exposición a polvo o moho) Exposición a alergenos (pólenes, caspa animal y alimentos) Exposición pasiva al humo de cigarrillo (> infancia temprana) Partículas de desecho de diésel Bibliografía: Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al.
- 9. 9 Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 10. Otoño Ocurren o se incrementan durante algunas estaciones • Polinización Verano Invierno Primavera Árboles Pastos Hierbas, mohos Bibliografía: Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al.
- 11. CLÍNICA: PRURITO ESTORNUDOS RINORREA HIALINA OBSTRUCCIÓN NASAL Mañana, clima seco, situaciones de viento Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 12. • > Adultos • Síntomas constantes con ligera variación estacional (intensidad) • Alergenos de interiores • Predomina obstrucción • Prurito • Estornudos • Rinorrea hialina • Obstrucción nasal • Descarga retronasal Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders
- 13. • Etiología: Polvos inhalados en interiores: ácaros del polvo, caspa animal, esporas de moho y cucarachas. Contaminantes laborales Otros síntomas: trastornos gastrointestinales, urticaria, angioedema o anafilaxia Bibliografía: Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al.
- 14. (Allergic rinitis and its Impact on Asthma) Bibliografía: Larenas-Linnemann, et al. ARIA México 2014 Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Revista Alergia México (2014); 61(Supl. 1):S3-116
- 15. Atopia (alergia, dermatitis atópica, asma) 50% más riesgo • Frecuencia • Duración • Intensidad • Estacionalidad • Factores desencadenantes azulados, pálidos, edematizados húmeda Congestión nasal Obstrucción nasal Desviación septal, pólipos, conchas bulosas Establecer evidencia objetiva de enfermedad atópica y definir los alergenos causales Bibliografía: Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al.
- 16. 16 Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 17. Prurito nasal Rinorrea hialina Estornudos paroxísticos Obstrucción nasal Respiración oral Ojeras alérgicas Pliegue nasal transverso Mucosa nasal pálida Voz nasal Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders :Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et
- 18. Bibliografía: Larenas-Linnemann, et al. ARIA México 2014 Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Revista Alergia México (2014); 61(Supl. 1):S3-116
- 19. más comunes (pruebas cutáneas por punción) emplea diluciones cuantitativas seriadas. (prueba dilucional intradérmica-IDT, antes SET) Cuantificador de sensibilidad Inmunoterapia (RAST, ImmunoCAP, ImmuLite, HyTEC88) Preferidos en niños y personas ansiosas o personas en las que se contraindiquen las pruebas cutáneas No requieren suspensión de antialérgicos Bibliografía:Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al.
- 20. Bibliografía: Larenas-Linnemann D et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105. Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al.
- 21. Mas de 5 células eosinofílicas por campo 100x sugiere enfermedad alérgica Elevación periférica de eosinófilos Pruebas complementarias : Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al.
- 22. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Rinitis infecciosa (aguda o Rinitis no perenne (ej: vasomotora) Contaminantes e irritantes Rinitis hormonal Rinitis inducida por medicamentos Deformidad anatómica Tumores o cuerpos extraños Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 23. 23
- 24. Antes de iniciar tratamiento considerar: Estado base del paciente Fisiopatología probable Síntomas dominantes Preferencias del paciente Alteraciones relacionadas con vía aérea Edad del sujeto y sus afecciones Antecedentes para cumplir tratamientos Considerar uso u respuesta a tratamientos previso Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 25. • Antihistamínicos orales • Antihistamínicos tópicos • Esteroides intranasales • Esteroides orales • Descongestivos • Anticolinérgicos • Antagonistas de leucotrienos • Cromonas • Inmunoterapia subcutánea • Inmunoterapia sublingual Bibliografía: Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical PublishersLarenas-Linnemann, et al.
- 26. ANTIHISTAMÍNICOS Bloquean los sitios del receptor H1 y previenen las reacciones inducidas por histamina Inhibir la permeabilidad vascular incrementada Contracción del músculo liso Producción aumentada de moco y el prurito. Sedación y alteración en el desempeño Ej: Difenhidramina, hidroxizina, clorfeniramina y bromfeniramina 1ra generación Mejor perfil de seguridad, escasa afinidad por receptores H1 centrales Ej: Fexofenadina, Loratadina, Desloratadina y Cetirizina 2da generación Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 27. CORTICOESTEROIDES INTRANASALES Útil control global de los síntomas Alivian: Estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal Efecto máximo: 1- 2 semanas después de su inicio Actúan en la fase tardía En adultos jóvenes y niños: Fármacos de elección Ejemplos: Triamcinolona Budesonida Fluticasona Mometasona. Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 28. CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS Síntomas intratables y graves Inyección IM o por Vía oral Disminuir dosis de manera gradual de tres a siete días Mecanismo de acción: Actúan sobre la inflamación y reduce de manera significativa todos los síntomas de rinitis Efectos adversos: Supresión eje HPA Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 29. DESCONGESTIONANTES MECANISMO DE ACCIÓN: Actúa en receptores adrenérgicos α de la mucosa nasal, produce vasoconstricción y reducen congestión de cornetes. Mejoran: Permeabilidad nasal No alivian: Rinorrea, prurito o estornudos Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 30. Anticolinérgicos intranasales • Controlan rinorrea • Ej: Bromuro de ipratropio Cromoglicato intranasal • Usarse antes del inicio de los síntomas para que sea eficaz • Es seguro: usarlo 4 veces al día Inhibidores de leucotrienos • Montelukast • Nuevo medicamento para tratamiento de rinitis alérgica Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 31. Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
- 32. RINITIS NO ALÉRGICA (NAR) Afección crónica SÍNTOMAS Congestión nasal Obstrucción Rinorrea Pruebas cutáneas o séricas de alergenos negativas Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 33. INTRODUCCIÓN Subtipo de rinitis sin etiología alérgica o infecciosa 23% de los casos de rinitis en EUA / Afecta 20-30 millones de pacientes 200 millones en todo el mundo Más frecuente en mujeres 2:1- 3:1.6 > 35 años, sin antecedentes de alergias Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 34. CUADRO CLÍNICO Resultado negativo Pbas alergia RINITIS CRÓNICA NO ALÉRGICA PUEDEN SER: Perennes, persistentes, intermitentes o estacionales. Cefalea, presión facial, disfunción olfativa, menos prurito y síntomas oculares. Se asocia a SAOS, rinosinusitis, fatiga crónica y deterioro cognitivo Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 35. CUADRO CLÍNICO DESENCADENANTES NO ALÉRGICOS: Cambio climático Humo tabaco Gases de emisión de automóviles Irritantes: productos químicos Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 36. 8 subtipos Rinitis no alérgica idiopática Rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia nasal Rinitis atrófica Rinitis ocupacional Rinitis hormonal Rinitis inducida por alimentos Rinitis gustativa Rinitis senil Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 37. RINITIS NO ALÉRGICA IDIOPÁTICA Subtipo más común (71%) Conocido: Rinitis vasomotora Dx de exclusión. -Síntomas nasales perennes o episódicos DESENCADENADA: Condiciones ambientales Olores fuertes Cambios de temperatura, humedad o presión barométrica Humo Factores emocionales Espontáneamente SIN PRURITO NASAL Y PALATAL NI ESTORNUDOS EN SALVA Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 38. RINITIS NO ALÉRGICA CON SÍNDROME DE EOSINOFILIA NASAL (NARES) Rinitis inflamatoria + recuentos elevados de eosinófilos (>10 %) en pacientes con pruebas de IgE negativas. Estornudos en salva Prurito Rinorrea acuosa Síntomas nasales más graves que otro subtipo de NAR PREDISPOSICIÓN: Pérdida del olfato Apnea del sueño Poliposis nasal Sensibilidad a aspirina Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 39. RINITIS ATRÓFICA Atrofia crónica de las glándulas de la mucosa nasal Formación de costras y sequedad nasal Subtipo no inflamatorio *Primaria: se encuentran en países desarrolladas (zonas climáticas subtropicales asociados con infecciones bacterianas.) *Rinitis atrófica secundaria causas: -Resección quirúrgica iatrogénica. -Inflamación granulomatosa. -Historia previa de radioterapia -Rinitis medicamentosa. Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 40. RINITIS SENIL Frecuencia de NAR aumenta con la edad Rinorrea acuosa bilateral que empeora a desencadenantes: alimentos, olores, irritantes. Tx: Bromuro de Ipratropio NARIZ ENVEJECIDA Cambios en fisiología mucosa nasal Disminuye flujo sanguíneo nasal y humidificación Mayor uso de fármacos Comorbilidades Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 41. RINITIS GUSTATIVA Respuesta nasal a consumo de alimentos específicos o líquidos Se distingue por su desencadenante. No se asocia con estornudos, prurito, congestión o dolor Síndrome de abundante rinorrea acuosa inducida por Anticipación a comer Se presenta minutos después de comer Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 42. RINITIS INDUCIDA POR MEDICAMENTOS Medicamentos y drogas ilícitas: Atihipertensivos, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de fosfodiesterasa-5 y cocaína. Ejemplo: Descongestionantes tópicos durante más 3-5 días produce una congestión vascular no alérgica de rebote. EF: mucosa roja, inflamada y con escasa mucosidad, en microscopio áreas de pérdida ciliar. Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 43. RINITIS HORMONAL Aumento de volumen sanguíneo en embarazo: AUMENTA MÁS LA VASODILATACIÓN Se caracteriza por: Congestión nasal Afecta últimos trimestres del embarazo Desaparece 2 semanas posteriores al parto Tabaquismo FR que aumenta probabilidad Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 44. RINITIS OCUPACIONAL Inflamación de la mucosa nasal que se asocia con la exposición a ambientes de trabajo particulares Síntomas empeoran a lo largo de la semana laboral y mejoran en el tiempo libre Individuos previamente no afectados desarrollan síntomas al iniciar trabajo. PRIMARIAS Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 45. RINITIS OCUPACIONAL EJEMPLOS: Amoníaco, lejía, cloro, aldehídos, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y sulfuro de hidrógeno SINTOMAS: Congestión nasal, hiposmia y epistaxis EF: Cornetes hipertróficos, edema de la mucosa y formación de costras. Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 46. TRATAMIENTO 1 EVITAR DESENCADENANTE Rinitis alérgica y no alérgica ambos tratados inicialmente con: CORTICOESTEROIDES INTRANASALES Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 47. TRATAMIENTO RINITIS NO ALÉRGICA Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 48. SOLUCIÓN SALINA -Terapia adyuvante -Útil si se utiliza gran cantidad de lavado. Hipertónica al 3% se usa como tratamiento incluye rinitis atrófica y senil (mejor síntomas) -Reducción de producción de mucina posterior a 3 meses de tratamiento Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders..
- 49. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA RINITIS NO ALÉRGICA Enfoque: Corrección de anomalidades estructurales Septumplastía: anomalías óseas o cartilaginosas del tabique. Reparación de perforaciones septales: contribuyen a la formación de costras y la epistaxis. Turbinoplastía Anil K. Lalwani. Diagnostico y tratamiento en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2da edición.
Notas del editor
- La rinitis alérgica es una inflamación de las membranas mucosas nasales ocasionada por una reacción mediada por inmunoglobulina E (IgE) a uno o más alergenos.
- La rinitis alérgica puede iniciar a cualquier edad, pero su incidencia primaria es mayor en adolescentes, mientras la incidencia disminuye con la edad. Los sujetos con rinitis alérgica tienen una pérdida importante de la calidad de vida en comparación con los individuos no alérgicos. De hecho, los pacientes con rinitis alérgica muestran una calidad de vida menor que muchos asmáticos. Además, este padecimiento tal vez contribuya a las alteraciones del sueño, la fatiga y, de particular importancia en niños, a los problemas de aprendizaje.
- La hipótesis de higiene propone que la exposición a gérmenes y determinadas infecciones en la infancia ayuda al desarrollo del sistema inmunitario. Esto enseña al cuerpo a diferenciar las sustancias inofensivas de las sustancias nocivas que
- Además de la rinitis alérgica, se considera que la mayoría de los casos de asma y dermatitis atópica tienen una causa atópica
- unidos a la superficie de los mastocitos, que prevalecen en la submucosa de los aparatos respiratorio y digestivo, la subconjuntiva del ojo, y la capa subcutánea de la piel. Como consecuencia esta reacción mediada por IgE causa degranulación de mastocitos
- Citocinas y leucotrienos causan influjo de células inflamatorias (principalmente eosinofilos) hacia el área afectada (quimiotaxis)
- La aparición de atopia quizás esté influido por lo siguiente: 1) susceptibilidad genética (es decir, antecedentes familiares); 2) factores ambientales (p. ej., exposición a polvo o moho); 3) exposición a alergenos (como pólenes, caspa animal y alimentos); 4) exposición pasiva al humo de cigarrillo (en especial durante la infancia temprana), y 5) partículas de desecho de diesel (en áreas urbanas), entre otros factores. En la infancia y la niñez, los alergenos alimenticios como la leche, el huevo, la soja (soya), el trigo, los ácaros del polvo y las alergias por inhalación, como a la caspa animal, son las fuentes más importantes de rinitis alérgica y las comorbilidades de dermatitis atópica, otitis media con efusión y asma. En niños mayores y adolescentes, los alérgenos en el polen se vuelven un factor causal
- Casi siempre los síntomas empeoran durante la mañana y se agravan por situaciones ventosas y secas, donde las mayores concentraciones de polen se distribuyen en áreas mas amplias
- Perenne Rinorrea y estornudos, síntomas oculares: menos habitualeas Predominante mente: congestión y obstrucción nasal y descarga retronasal Polen estacional puede ocasionar exacerbación de cualquiera de los síntomas Alergenos que frecuentemente originan rinitis alérgica perenne son sustancias inhaladas en interiores: ácaros de polvo, caspa animal, esporas de moho y cucarachas Algunos alergenos ocupacionales pueden ocasionar rinitis alérgica perenne, casi nunca son constantes porque dependen de la exposición laboral. Alergenos alimentarios pueden contribuir Este tipo de alergia se relaciona con otros síntomas: trastornos gastrointestinales, urticaria, angioedema e incluso anafilaxia después de ingerir el alimento. Infecciones e irritantes inespecíficos pueden influir
- Alergenos que frecuentemente originan rinitis alérgica perenne son sustancias inhaladas en interiores: ácaros de polvo, caspa animal, esporas de moho y cucarachas Algunos alergenos ocupacionales pueden ocasionar rinitis alérgica perenne, casi nunca son constantes porque dependen de la exposición laboral. Alergenos alimentarios pueden contribuir Este tipo de alergia se relaciona con otros síntomas: trastornos gastrointestinales, urticaria, angioedema e incluso anafilaxia después de ingerir el alimento. Infecciones e irritantes inespecíficos pueden influir
- Otras clasificaciones: Se realaciona tanto con la calidad de vida como con la incidencia temporal: Se clasifican como: Intermitentes (duración menor de 4 días o menos de 4 semanas) o persistentes (duración mayor de 4 días por semana o más de 4 semanas) Por su INTENSIDAD
- Determinar si el paciente tiene atopia y determinar el alergeno causal Un interrogatorio cuidadoso brida clave importante en el diagnostico Interrogatorio, exploración física y pruebas complementarias Sintomas persistentes por exposición a alergenos en interiores.
- Saludo Alérgico -> cronicidad -> Surco nasal transverso
- Other facial anomalies associated with longstanding obstruction are elongated facies, open mouth, flattened malar eminences, pinched nostrils, raised upper lips, high arched palate, and retracted jaws—a complex of signs usually referred to as adenoid facies
- SET: titulación de objetivo final seriado Radioalergoadsorción (RAST) Total IgE is elevated in 30% to 40% of patients with allergic rhinitis and can be elevated in patients with nonallergic conditions and in normal subjects; thus total IgE determination is of limited use in the diagnosis of allergic rhinitis.
- SET: titulación de objetivo final seriado
- diferenciales de rinitis alérgica incluyen los siguientes: 1) rinitis infecciosa (aguda o crónica); 2) rinitis no alérgica perenne (p. ej., rinitis vasomotora); 3) contaminantes e irritantes; 4) rinitis hormonal (p. ej., embarazo o hipotiroidismo); 5) rinitis inducida por medicamentos tópicos (rinitis medicamentosa); 6) deformidad anatómica (p. ej., un tabique desviado, pólipos nasales o concha bulosa), y 7) tumores o cuerpos extraños.
- Al seleccionar un tratamiento farmacológico para la rinitis alérgica, debe considerarse el estado de base del paciente, la fisiopatología probable, los síntomas dominantes, la edad del sujeto y sus afecciones, la concomitancia de alteraciones relacionadas con la vía aérea, la preferencia del paciente y sus antecedentes para cumplir tratamientos. Además, antes de iniciar cualquier farmacoterapia debe considerarse el uso y la respuesta del individuo a tratamientos previos
- El mecanismo exacto de cómo funciona la inmunoterapia aún es poco claro; quizá sea la producción de los llamados anticuerpos “de bloqueo”, así como la regulación de la cascada inmunitaria que causa las reacciones alérgicas. Las indicaciones para la inmunoterapia incluyen farmacoterapia a largo plazo, por periodos prolongados, lo inadecuado del tratamiento farmacológico o su intolerancia, y las sensibilidades significativas a los alergenos. Antes de iniciar la inmunoterapia, el médico debe confirmar el diagnóstico de atopia al probar IgE específica al alergeno (o alergenos) agresor. La mayor parte de la inmunoterapia usada en Estados Unidos se realiza hasta hoy a través del incremento gradual de la dosis de antígeno(s) administrado hasta la aparición de un síntoma sistémico leve o de una reacción local grande en los sitios de inyección subcutánea (tratamiento de dosis óptima). En algunos centros, la inmunoterapia sublingual es el método de elección. Esto es más común en Europa, y tiende a ser fácil y seguro de usar en el hogar por los mismos pacientes. No hay una prueba disponible adecuada que indique al sujeto por cuánto tiempo debe continuar la inmunoterapia. Por tanto, una respuesta clínica con reducción de los síntomas dicta la duración del tratamiento específico. Se utiliza como mínimo durante dos o tres años para evitar una recurrencia rápida de los síntomas de la rinitis alérgica no complicada. Prevención primaria: conjunto de medidas preventivas que se puedan tomar antes de aparecer la sensibilización alergénica, y que se pueden aplicar a la población de riesgo; es decir, aquella que tiene un antecedente alérgico familiar de primer grado. • Prevención secundaria: comprende aquellas medidas dirigidas a pacientes sensibilizados a un alérgeno con o sin clínica. En esta etapa, es importante un diagnóstico precoz (anamnesis, exploración física, pruebas in vivo con alérgenos, pruebas in vitro, pruebas funcionales respiratorias, etc.) y correcto. Una vez identificado el alérgeno responsable, se podrán establecer medidas de evitación adecuadas y específicas para cada neumoalérgeno, siendo los más frecuentemente implicados: pólenes, epitelio de animales, hongos y ácaros del polvo doméstico(4). • La prevención terciaria: se relaciona con el tratamiento de la enfermedad para controlar los síntomas y evitar su progresión y deterioro.
- Se usan con frecuencia como medida terapéutica de primera línea Los antihistamínicos también impiden la respuesta “en llamarada” de la piel, y por ello afectan las pruebas cutáneas a menos que se retiren pocos días antes de la prueba cutánea. No alteran las pruebas in vitro. Los antihistamínicos son eficaces en la reacción de fase temprana y, por tanto, reducen estornudos, rinorrea y prurito. Tienen poco efecto en la congestión nasal, un fenómeno de fase tardía. Eficaces en la fase temprana: Reducen estornudos, rinorrea y prurito Poco efecto en la congestion nasal (fase tardía)
- Éstos pueden ser medicamentos más útiles en el control global de los síntomas de la rinitis alérgica. Alivian estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal. El efecto máximo puede alcanzarse una a dos semanas después de iniciado su uso. Su eficacia depende del empleo regular y de una vía aérea nasal adecuada para su aplicación. Actúan en la reacción de fase tardía y, por tanto, previenen un influjo significativo de células inflamatorias. Las nuevas presentaciones (mencionadas más adelante) tienen absorción sistémica mínima sin efectos colaterales sistémicos, y se han aprobado para su uso en niños. No generan efectos colaterales sistémicos respecto de la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarenales (HPA) y no afectan el crecimiento de huesos largos en niños. En adultos jóvenes y niños, se consideran los fármacos de elección en el tratamiento de la rinitis alérgica. Los efectos adversos locales, como sequedad y epistaxis, pueden reducirse mediante la asesoría cuidadosa al paciente sobre su uso y con la utilización regular concomitante de solución salina intranasal. Los corticoesteroides intranasales comúnmente disponibles en Estados Unidos incluyen triamcinolona, budesonida, fluticasona y mometasona. Efectos adversos locales: Sequedad, Epistaxis. Se reducen con el uso regular de solución salina intranasal
- 3. Corticoesteroides sistémicos— Estos medicamentos tal vez sean necesarios para los síntomas intratables y graves. Pueden usarse como inyección intramuscular o por vía oral. Por esta última, casi siempre se disminuye la dosis de modo gradual en un periodo de tres a siete días. Los corticoesteroides sistémicos actúan sobre la inflamación y reducen de manera significativa todos los síntomas de la rinitis alérgica. El uso repetido de estos fármacos puede causar efectos colaterales graves, como supresión del eje HPA, así como otros efectos habituales de la utilización de esteroides.
- 4. Descongestionantes— Actúan en los receptores adrenérgicos α de la mucosa nasal, con lo que producen vasoconstricción y reducen la congestión de los cornetes. Mejoran la permeabilidad nasal pero no alivian la rinorrea, el prurito ni los estornudos. Estas preparaciones se encuentran con más frecuencia en los medicamentos para el resfriado que se vende sin prescripción médica y deben utilizarse con cuidado en pacientes con trastornos cardiacos e hipertensión. Los descongestionantes intranasales (como oximetazolina) pueden ocasionar congestión nasal de rebote y dependencia si se emplean durante más de tres o cuatro días (rinitis medicamentosa).
- 5. Anticolinérgicos intranasales— Estos fármacos tienden a controlar sólo la rinorrea y no generan otros efectos sobre los síntomas alérgicos. Uno de los anticolinérgicos intranasales más usados es el bromuro de ipratropio. Estos medicamentos pueden combinarse con otros fármacos antialérgicos para controlar la rinorrea en la rinitis alérgica perenne. 6. Cromoglicato intranasal— Éste debe utilizarse antes del inicio de los síntomas para que sea eficaz. Este medicamento ha de emplearse a lo largo de toda la exposición; se considera muy seguro. La dosificación recomendada es cuatro veces al día. 7. Inhibidores de leucotrienos— Montelukast es un nuevo medicamento para el tratamiento de la rinitis alérgica. Hasta la fecha, los estudios clínicos han demostrado que su eficacia es mayor a la de placebo, pero menos útil que los antihistamínicos y los esteroides intranasales en el tratamiento de la rinitis alérgica (cuadro 13-4).
- El primer aspecto de tratar pacientes que no han respondido bien a las medidas terapéuticas, incluida la inmunoterapia, es determinar hasta qué grado se ha cumplido el tratamiento. Los siguientes pasos son ajustar las dosificaciones de los fármacos, intentar uno o dos medicamentos distintos y considerar medidas terapéuticas combinadas. Además, el médico debe definir si la exposición alérgica se ha incrementado; también debe revisar las medidas de control ambiental. Por último, quizá sea necesario considerar el diagnóstico y reevaluar al paciente.
- proceso inflamatorio resultante de la desregulación de las respuestas neurogénicas y autonómicas., no mediada por IgE Estornudos y ojos llorosos no parecen un hallazgo clásico de rinitis no alérgica Incidencia creciente con el envejecimiento
- YA NO VASOMOTORA: pero se le cambió el nombre debido a la falta de evidencia que mostrara un origen vascular. tenían más de 35 años y no tenían antecedentes familiares de alergias, mientras que los pacientes con rinitis alérgica a menudo eran menores de 20 años y con antecedentes familiares de alergias.10 Desregulación de nociceptores y nervios autónomos como componentes en todas las formas de rinitis no alérgica. Los pacientes con NAR tienen más probabilidades de tener síntomas que son perennes en lugar de estacionales. En comparación con los pacientes con AR, sufren dolores de cabeza, presión facial y disfunción olfativa más frecuentes, pero menos, prurito y síntomas oculares. NAR puede tener un impacto negativo significativo en la calidad de vida, con una fuerte asociación con apnea obstructiva del sueño, rinosinusitis, fatiga crónica y deterioro cognitivo.4
- Crónicas: dura más de 3 meses Los pacientes con NAR tienen más probabilidades de tener síntomas que son perennes en lugar de estacionales. En comparación con los pacientes con AR, sufren dolores de cabeza, presión facial y disfunción olfativa más frecuentes, pero menos, prurito y síntomas oculares. NAR puede tener un impacto negativo significativo en la calidad de vida, con una fuerte asociación con apnea obstructiva del sueño, rinosinusitis, fatiga crónica y deterioro cognitivo.4 Cuminngs: A pesar de la prevalencia de NAR, hacer un diagnóstico de NAR puede ser un desafío debido a la presentación de síntomas inespecíficos y la falta de pruebas de diagnóstico definitivas.
- desencadenantes no alérgicos, incluidos los cambios climáticos, el humo del tabaco, los gases de emisión de automóviles y los irritantes, como los productos químicos con olores fuertes (p. ej., perfumes, cloro). 6,7También representa un grupo de síndromes heterogéneos con características clínicas subyacentes comunes, como congestión nasal y rinorrea, pero sin prurito nasal, faríngeo u ocular; estornudos; síntomas pulmonares; eczema; o pólipos nasales.8,9A diferencia de la mucosa azulada asociada con la alergia y la mucosa roja asociada con la rinosinusitis, el examen físico de la mucosa nasal es normal en la rinitis crónica no alérgica, excepto en el subtipo atrófico
- a clasificación del panel de consenso de 2008(Tabla 1)
- Dx: de exclusión todas las otras causas de rinitis se han excluido RI se caracteriza por síntomas nasales perennes o episódicos, en particular congestión nasal y rinorrea. Se creía que solo era por desregulación autonómica nerviosa: EXCESO de actividad parasimpática REDUCCIÓN de actividad simpática -1/4 de px se convirtieron a RINITIS ALÉRGICA. -Se ha demostrado hiperreactividad nasal al frío e histamina.
- prueba de eosinófilos en las secreciones generalmente no se realiza porque la presencia o ausencia de eosinófilos no ayuda a distinguir las etiologías alérgicas de las no alérgicas ni afecta las opciones de manejo. Sin embargo, la identificación de eosinófilos y mastocitos puede ayudar a predecir la respuesta a los corticosteroides nasales. Rinitis inflamatoria con aumento de eosinófilos en secreciones y biopsia nasal. Aumento y degranulación de mastocitos . Resultados negativos en pruebas de alergia Prueba de eosinófilos en secreciones no se realiza . CAUSA CONTINUA SIENDO DESCONOCIDA con síntomas sugestivos de AR, que incluyen estornudos recurrentes, prurito y rinorrea acuosa. Los pacientes con NARES suelen tener síntomas nasales más graves en comparación con aquellos con alergia y otros subtipos de NAR. La pérdida del olfato, una predisposición a la apnea del sueño y el desarrollo de poliposis nasal y sensibilidad a la aspirina se han asociado con NARES. Fisiopatología Aunque la fisiopatología no está bien aclarada, el proceso de la enfermedad se propaga por la migración de eosinófilos desde los vasos sanguíneos a la mucosa nasal. La activación del infiltrado eosinofílico provoca una disfunción crónica de la mucosa nasal y un aclaramiento ciliar prolongado, que puede progresar al desarrollo eventual de poliposis nasal.24 La teoría de la entopía ha sido sugerida en NARES, según la cual los síntomas son causados por una vía de enfermedad Th2 alérgica localizada confinada a la mucosa nasal, a pesar de la ausencia de marcadores atópicos sistémicos.5
- Puede provocar la formación de costras y sequedad nasal.2 Este es un subtipo no inflamatorio y se distingue principalmente por sus hallazgos únicos en el examen físico. *Involucra una condición crónica de atrofia de glándulas nasales mucosas. KLEBSIELLA OZANAE, PROTEUS MIRABILIS, ESCHERICHIA COLI., STAPHILOCOCCUS SPECIES
- La rinitis senil o geriátrica se distingue por su aparición tardía, principalmente en pacientes de edad avanzada. Se presenta como una rinorrea acuosa que empeora en respuesta a desencadenantes identificados por el paciente, como alimentos, olores o irritantes ambientales.2 La nariz envejecida sufre cambios en la fisiología de la mucosa nasal, con disminución del flujo sanguíneo nasal y disminución de la humidificación, lo que puede predisponer a los pacientes mayores a la rinitis. Otros factores predisponentes en pacientes mayores pueden incluir un mayor uso de medicamentos que causan rinitis inducida por fármacos o una mayor prevalencia de comorbilidades. que pueden estar asociados con síntomas de rinitis. Sintomáticamente, los pacientes presentan rinorrea acuosa bilateral como el síntoma más común y, a menudo, se tratan con éxito con aerosoles de bromuro de ipratropio.
- La rinitis gustativa representa una respuesta nasal al consumo de alimentos específicos (p. ej., alimentos picantes) o líquidos (p. ej., alcohol).2,7Se distingue principalmente por su desencadenante y, a menudo, se superpone con la rinitis senil La rinitis gustativa es un síndrome de copiosa rinorrea acuosa que es inducida por la anticipación de comer u ocurre minutos después de comenzar a comer. Suele ser un síntoma aislado sin otras alteraciones quimiosensoriales y no se asocia con estornudos, prurito, congestión o dolor38. Los casos graves pueden ser motivo de vergüenza y aislamiento social para los pacientes acostumbrados a comer con otros. Se postula que los pacientes con rinitis gustativa tienen un mecanismo reflejo neurogénico hiperactivo con actividad parasimpática aumentada en respuesta a los reflejos salivales. La capsaicina, el agente activo de los chiles, puede desempeñar un papel en la rinitis gustativa asociada con el consumo de alimentos picantes mediante la activación de los canales TRPV1.38
- La rinitis inducida por fármacos puede ocurrir con el uso de varios medicamentos y drogas ilícitas, incluidos antihipertensivos, antiinflamatorios no esteroideos, fosfodiesterasa-5 inhibidores y cocaína. La rinitis medicamentosa es un ejemplo de este subtipo en el que el uso de descongestionantes tópicos durante más de tres a cinco días produce una congestión vascular no alérgica de rebote. La rinitis medicamentosa, o rinitis de rebote, es una afección relacionada con el uso excesivo crónico de descongestionantes nasales tópicos. La fisiopatología de la rinitis medicamentosa se ha atribuido a una regulación a la baja de los receptores adrenérgicos en la mucosa nasal debido a la exposición crónica a agentes simpaticomiméticos tópicos, con la taquifilaxia resultante. Una hipótesis alternativa es que la exposición crónica a agentes vasoconstrictores conduce a cambios isquémicos del estroma que pueden manifestarse como edema de la mucosa. En la rinitis medicamentosa, la mucosa nasal a menudo es de color rojo carnoso, inflamada y con escasa mucosidad; el examen microscópico puede mostrar áreas de pérdida ciliar. En otras formas de rinitis inducida por fármacos, por el contrario, la mucosa nasal suele tener un aspecto normal.35,36 *ASPIRINA se asocia con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. *Antagonistas beta y alfa adrenérgicos: METILDOPA, CLONIDINA, GUANETIDINA.= Disminuye tono simpático. Aumenta congestión y rinorrea *Inhibidores de fosfodiesterasa 5 (sildenafil vasodilata mucosa nasal) *ANTIHIPERTENSIVOS: beta bloqueadores, IECAS, Antagonista canales de calcio. La aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son ejemplos clásicos de medicamentos que inducen una respuesta inflamatoria local y son conocidos por su asociación con poliposis nasal y asma en enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina El tipo neurogénico de rinitis inducida por medicamentos se asocia con antagonistas adrenérgicos ÿ y ÿ como clonidina, guanetidina y metildopa, que actúan para deprimir el tono simpático. La actividad parasimpática no suprimida, así como el efecto adormecedor del neuropéptido Y por los fármacos simpaticolíticos, conducen a un aumento de la congestión nasal y la rinorrea. Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como el sildenafil, también actúan para vasodilatar la mucosa nasal a través de una rinitis de tipo neurogénico inducida por fármacos. El tercer subtipo, el tipo idiopático, se asocia con antihipertensivos (bloqueadores ÿ, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA] y bloqueadores de los canales de calcio), así como terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales.
- Los aumentos en el volumen sanguíneo durante el embarazo pueden aumentar aún más la vasodilatación. La rinitis inducida por el embarazo se caracteriza por congestión nasal que típicamente afecta a las mujeres en los últimos trimestres del embarazo y desaparece dentro de las 2 semanas posteriores al parto.29 Afecta aproximadamente al 20 % de las mujeres embarazadas.30,31 Fumar es el único factor de riesgo conocido que aumenta la probabilidad de rinitis inducida por el embarazo. La permeabilidad de las vías respiratorias nasales puede disminuir significativamente entre el primer y el tercer trimestre, aunque el cambio no siempre se correlaciona con los síntomas de congestión nasal de las mujeres. Sin embargo, la rinitis inducida por el embarazo se asocia con asma y disminución de la calidad de vida.
- La rinitis ocupacional es el resultado de exposiciones ocupacionales, que van desde látex yharina a productos químicos y partículas. Los síntomas suelen empeorar a lo largo de la semana laboral y mejoran con el tiempo libre. Determinar y evitar el desencadenante es clave para el tratamiento. La rinitis ocupacional (OR), que puede considerarse un subtipo de rinitis inducida por irritantes, se define por la inflamación de la mucosa nasal que se asocia con la exposición a ambientes de trabajo particulares (ver Tabla 39.1).25 La rinitis en el lugar de trabajo puede clasificarse como Los irritantes químicos comunes implicados en la quirófano y la rinitis exacerbada en el trabajo incluyen amoníaco, lejía, cloro, aldehídos, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y sulfuro de hidrógeno. ser útil en el cuidado de estos pacientes.
- Los irritantes químicos comunes implicados en la quirófano y la rinitis exacerbada en el trabajo incluyen amoníaco, lejía, cloro, aldehídos, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y sulfuro de hidrógeno. ser útil en el cuidado de estos pacientes.
- Son hiperreactivos a respuesta quimiosensorial mediada por trigémino TRPV1 reactivo O puede ser tanto alérgico como no alérgico. Los compuestos de alto peso molecular (>10 kDa) generalmente se derivan de plantas, microorganismos o animales y es más probable que induzcan una respuesta es más probable que induzcan una respuesta alérgica mediada por IgE. Por el contrario, los agentes de bajo peso molecular (<10 kDa) suelen ser compuestos inorgánicos como metales, diisocianatos y anhídridos con propiedades no alérgicas menos definidas. O
- La prueba de alérgenos inhalantes a través de pruebas cutáneas o de suero es parte del estudio de rutina para la rinitis. La prueba de punción cutánea consiste en introducir alérgenos individuales en la piel utilizando histamina y solución salina como controles positivo y negativo, respectivamente. Una respuesta de roncha y eritema dentro de los 15 minutos posteriores a la prueba indica una respuesta mediada por IgE positiva al alérgeno específico y, por lo tanto, un diagnóstico de AR en lugar de NAR. En pacientes con alergias graves, afecciones cutáneas crónicas o incapacidad para suspender los medicamentos antihistamínicos o bloqueadores ÿ, la prueba de suero es una alternativa adecuada.
- rinitis alérgica y la rinitis no alérgica ambos son tratados inicialmente con corticosteroides intranasales Puede que no sea necesario distinguir entre los dos diagnósticos antes de iniciar el tratamiento en la mayoría de los pacientes. Sin embargo,identificar y tratar correctamente la rinitis no alérgica crónica puede disminuir el uso de antihistamínicos no sedantesen pacientes que tendránmala respuesta al tratamiento.
- Como terapia adjunta, la solución salina nasal puede ser útil en NAR cuando se usa como un lavado de gran volumen. La solución salina nasal hipertónica (3%) se ha utilizado en el tratamiento de AR y NAR, incluida la rinitis atrófica y la rinitis senil, y se descubrió que mejora los síntomas nasales. y síntomas de calidad de vida autoinformados, así como niveles reducidos de producción de mucina después de 3 meses de tratamiento.77