Rinitis alérgica - Dr. Ortega Martell

1. Dr. José Antonio Ortega Martell
drortegamartell@prodigy.net.mx

2. Dr. José Antonio Ortega Martell
Medicina
1981-1986
Pediatría
1988-1991
Alergia e
Inmunología
1991-1993
Profesor de
Inmunología
2002-2019
Secretario
2018-2019
Presidente
2010-2011
Consejo
directivo
2016-2019
Clínica
particular
1986-2019

3. Objetivos
 Fisiopatología
 Diagnóstico
 Tratamiento

4. Objetivos
 Fisiopatología
Diagnóstico
Tratamiento

5. Rinitis
 Múltiples formas:
 Fenotipos
 Endotipos
 Alérgica (sistémica)
 Alérgica local
 NARES, Atrófica
 Infecciosa, Estructural
 Ocupacional
 Medicamentos
 Neurogénica: irritantes…
Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 215–233

6. Fisiopatología de la Respuesta Alérgica
Atopia Sensibilización Hipersensibilidad Inflamación
AlergiaAg Ag
Predisposición
genética para
responder con
IgE hacia
alergenos
Respuesta
inmunológica
específica con
IgE o linfocitos
hacia alergenos
Respuesta
exagerada por
falla en el control
de la respuesta
inmunológica
Alergia alimentos,
Anafilaxia,
Eccema atópico,
Rinitis alérgica,
Asma alérgica

7. N Engl J Med 2015;372:456-63.
Alergeno
IgE
específica

8. N Engl J Med 2015;372:456-63.
Alergeno
hhh IgE
específica
Síntomas
nasales

9. N Engl J Med 2015;372:456-63.
Alergeno
Vasodilatación,
edema, congestión
Rinorrea
Prurito
Vasodilatación,
obstrucción nasal
Estornudos

10. Demostrar
mecanismo
inmunológico
específico hacia el
alergeno
Demostrar correlación de
los síntomas con la
exposición al alergeno
Síntomas compatibles:
 Mundial:
 8.5% población
 México:
 11.6% población
 ¿Suficiente la clínica?
 ¿A qué soy alérgico?
Revista Alergia México 2014; 61(1):S3-116

11. Estornudos, rinorrea, prurito Obstrucción+
Mucosa pálida, secreción hialina o espesa, cornetes hipertróficos
¿mecanismo inmunológico específico para el alergeno sospechoso?
No alérgica Alérgica
No Sí
¿mediado por IgE?
Sistémica Local
SíNo
Th2, EosTh1, Th17,
Neu
• Infecciones
• Irritantes
• Atrófica
• Medicamentos
• Aire frío
• Gustatoria
• Hormonal
> 12
semanas

12. Allergology International 65 (2016) 243-252
Rinitis alérgica

13. Allergology International 65 (2016) 243-252
Rinitis alérgica

14. • Rinitis alérgica n Asma
 Fenotipos
 Endotipos
 Biomarcadores
International Immunopharmacology 74 (2019) 105718
Síndrome combinado de rinitis alérgica
y asma (CARAS)

15. International Immunopharmacology 74 (2019) 105718

16. International Immunopharmacology 74 (2019) 105718

17. Objetivos
Fisiopatología
 Diagnóstico
Tratamiento

18. Cuadro
clínico
Correlación
IgE

19. Historia clínica:
• Rinorrea
• Obstrucción
• Estornudos / prurito
> 2 síntomas
> 1 hora varios
días
Estornudos En salva Pocos
Rinorrea
Hialina anterior o
posterior
Espesa posterior
Prurito Sí No
Obstrucción Variable Grave
Ritmo circadiano Mejora en la noche Empeora en la noche
Conjuntivitis Frecuente No
Estornudadores secretores Bloqueadores

20. Diagnóstico de Alergia
• Familiares
• Exposición
• Síntomas
• Signos
• IgE total
• Eosinofilia:
• Sérica
• Nasal
• IgE específica
• In vitro
• In vivo
• Reto con Ag
Sospecha Probable Confirma

21. Diagnóstico de Alergia
Historia
clínica
Pruebas de
alergia (específicas)
Resultado
Positiva Negativas Sospecha
Negativa Positivas Sensibilización
Positiva Positivas
Alergia
confirmada
Negativa Negativas
Alergia
descartada

22. Pruebas Dx específicas
 Búsqueda de IgE específica vs Alergeno:
 Niveles séricos (IgE libre)
 Quimioluminiscencia
 Componentes alergénicos
 Pruebas cutáneas (Prick)
 IgE unida a receptores celulares
Correlación: exposición g síntomas

23. IgE
específica
para el
Alergeno
Prueba
cutánea
Sérica
(Immunocap,
Immulite)
Componente
alergénico
Ventajas Desventajas
Degranulación
in vivo de
células cebadas
Falsos + y
Falsos -
Sensibilización
a 1 o más
alergenos
Dudas en
funcionalidad y
relevancia
biológica
Componentes
específicos o
cruzados
Costo elevado
y aún pocos
componentes
disponibles

24. Objetivos
Fisiopatología
Diagnóstico
 Tratamiento

25.  Rinorrea
 Prurito
 Estornudos
 Obstrucción
 Lagrimeo
 Carraspeo
• Anti H1
• Esteroides
• Anti LT
• Adrenérgicos
• Aseos nasales
• Inmunoterapia
• Biofármacos

26. ARIA
 Rinitis
alérgica y
su impacto
en el Asma

27. J Allergy Clin Immunol. 2019 Mar;143(3):864-879.

28. J Allergy Clin Immunol. 2019 Mar;143(3):864-879.

29. Clasificación de la Rinitis Alérgica
Intermitente
• < 4 días / semana
• O < 4 semanas
Persistente
• > 4 días / semana
• Y > 4 semanas
Leve
• Sueño normal Y:
• No afecta calidad de
vida (escuela, trabajo, etc…)
• No síntomas molestos
Moderada / Grave
Uno o más de los siguientes:
• Sueño anormal
• Sí afecta calidad de vida
(escuela, trabajo, etc…)
• Síntomas molestos

30. Tratamiento

31. Tratamiento farmacológico
AntiH1 de 2ª
Generación
Esteroides
nasales
Rinorrea,
estornudos, prurito
Obstrucción
nasal

32. Antihistamínicos H1

33. Tratamiento farmacológico
AntiH1 de 2ª
Generación
Esteroides
nasales
Rinorrea,
estornudos, prurito
Obstrucción
nasal

34. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S179-90
Fracción
deglutida (>
50%)
Inactivación
en hígado
Absorción en
la mucosa
Subst. Activa
circulante
Efectos
secundarios
Biodisponibilidad sistémica
Variable
Lipofilicidad

36. AntiLT +
Anti H1 oral 2G
Anti H1 nasal +
Esteroide nasal
Azelastina + Fluticasona

39. RA: Leve Intermitente
 Opciones:
 Anti H1 oral no sedante
 Anti H1 intranasal
 + Descongestionante
VO o tópico: Ciclo corto < 7 días

40. RA: Mod-grave Intermitente
 Opciones:
 Anti H1 oral no sedante
 Anti H1 intranasal
 + Descongestionante
 Esteroide intranasal
 Cromona intranasal

41. RA: Leve Persistente
 Opciones:
 Anti H1 oral no sedante
 Anti H1 intranasal
 + Descongestionante
 Esteroide intranasal
 Cromona intranasal
• Revisar 2-4 sem
• No mejora: h
• Mejora:
continuar 1 mes

42. RA: Mod-grave persistente
 Esteroide intranasal
 Revisar en 2 – 4 sem
 Mejora = i 1 paso y continuar 1 mes
Vigilar efectos secundarios locales y sistémicos

43. RA: Mod-grave persistente
 Esteroide intranasal
 Revisar en 2 – 4 sem
 No Mejora =
• Revisar Dx
• Revisar apego
• Buscar infecciones
• Buscar otras causas

44. RA: Mod-grave persistente
 No mejora:
 h dosis esteroide intranasal
 + antiH1 2G (estornudos / comezón)
 + anticolinérgico (rinorrea)
 + descongestionante (obstrucción)
 + ciclo corto esteroide VO (obstrucción)
 ¿valoración Qx? (poliposis, desviación)
 Uso de Biológicos (Omalizumab, Dupilumab)

45. RA: opciones de Tx
 Conjuntivitis:
 Anti H1 oral / ocular o CGDS ocular
 IT específica:
 Intermitente moderada – grave
 Persistente leve / moderada - grave
* *
*

46. J AllergyClin Immunol 2019;144:118-28

47. Allergy. 2019 Apr 7. doi: 10.1111/all.13805.
Diagnóstico
Correlación
Sensibilización
Falla alTx
Inmunoterapia
Rinitis
mod-grave
o Rinoconj.
+ Asma
Exposición
al Ag
(aeroalergeno)
ocasiona
síntomas
Demostrar
IgE
específica
(PC o sIgE)
hacia el Ag
Tx farma.
de acuerdo
a Guías y
evitar Ag
Evaluar
control y
apego
Discutir
paciente y
familiares
opciones:
ITSC o
ITSL,
ventajas,
riesgos

48. J Allergy Clin Immunol 2016;137:339-49
Inmunoterapia con Ag:
Efectiva rinitis alérgica
Revisiones Cochrane
Meta-análisis SC y SL
Variabilidad productos
(no efecto de clase)
Preferencia individual

49. Agentes
Biológicos
 Anti:
 IgE
 IL-5
 IL-4
 IL-13
 IL-4Ra
 TSLP
 IL-31
CRTH2

50. Agentes Biológicos
 Rinitis alérgica:
Allergy 2015; 70: 727–754
Agente Blanco Comentario
Omalizumab IgE Fase II, ✓ en RA estacional
Omalizumab + Itx IgE Mejora eficacia, temporal
Quilizumab IgE Fase I, buena seguridad
VAK694 IL-4 Fase II, datos no disponibles
QAX576 IL-13 Fase II, datos no disponibles
Dupilumab IL-4Ra Fase II, buena seguridad

51. Agentes Biológicos
 Poliposis rinosinusal:
Allergy 2015; 70: 727–754
Agente Blanco Comentario
Omalizumab IgE Fase II, mejoría IgE y no IgE
Mepolizumab IL-5 Fase II, mejoría moderada
Reslizumab IL-5 Fase II, ✓ en h IL-5
Dupilumab IL-4Ra Fase III, seguridad y eficacia

52. Objetivos
 Fisiopatología
 Diagnóstico
 Tratamiento

53. Próximos Congresos
• WAO
• CMICA
• CoMPEDIA
www.worldallergy.org
www.cmica.com.mx
www.compedia.org.mx

54. drortegamartell@prodigy.net.mx