Guías de urticaria y angioedema

Urticaria y angioedema
(Guía Mexicana y WAO)
Dra. Gisela Herrera Escalante
Residente segundo año Alergia e Inmunología Clínica
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Profesor asesor
3 Abril 2019

Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
Zuberbier, T.,et al. (2018). The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 73(7), 1393-1414. https://doi.org/10.1111/all.13397
Guía Mexicana Guía WAO
Adaptación y transculturización de guías internacionales
para el diagnóstico y tratamiento de urticaria
Formular y contestar la preguntas clínicas clave, en el
contexto cultural y económico mexicano
Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia
6 capítulos
Guía basada en evidencia, 1 diciembre 2016
EAACI, GALEN, EDF, WAO
48 delegados y 42 sociedades nacionales e
internacionales
44 expertos en urticaria de 25 países
Dra. Herrera
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INTRODUCCIÓN
Dra. Herrera
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DEFINICIÓN
Enfermedad en la que el paciente
manifiesta:
1. Ronchas (2 a 3 mm hasta >10 cm) o
habones (gran tamaño) 40%
2. Angioedema 10%
3. Ambos 50%
Debe diferenciarse de otras
condiciones médicas que causan
ronchas, angioedema como:
• Anafilaxia
• Síndromes autoinflamatorios
• Vasculitis urticarial
• Angioedema mediado por
bradicinina (AEH hereditario)
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RONCHAS
• Edema central de tamaño variable con eritema
en su perímetro.
• Prurito y en algunas ocasiones ardor
• Evanescente, migratorio
• Piel con apariencia normal posterior a su
desaparición.
• Duración <24 horas
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ALLRG%2F90166&topicKey=ALLRG%2F8101&search=urticaria&source=outline_link&selectedTitle=1~150
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ANGIOEDEMA
• Eritema y edema súbito de dermis
profunda con involucro de mucosas.
• Dolor y/o prurito
• Resolución más lenta que habones con
duración hasta de 72 horas.
https://www.uptodate.com/contents/image?topicKey=8105&search=angioedema&source=outline_link&imageKey=A
LLRG%2F57090
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EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia anual mundial de 1.8%
Más frecuente en mujeres.
El 55% de los pacientes no son controlados con el tratamiento de primera
línea.
Edad más frecuente: 35-60 años de edad
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EPIDEMIOLOGÍA
Niños
Urticaria aguda 15%
Urticaria crónica 0.3%
La hospitalización por urticaria es tres veces más frecuente en niños de 0 a 4 años.
U. Aguda
niños
Infección 49%
Vías urinarias,
Chlamydia
pneumoniae,
Helicobacter pylori
Medicamentos
5.4%
Alimentos
2.7%
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EPIDEMIOLOGÍA
CRAIC
En los último 10 años del 2008-2018:
5909 pacientes con urticaria
En 2018:
770 pacientes
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Impacto del control de la Urticaria Crónica sobre la calidad de vida en los pacientes de un Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica de Monterrey, Nuevo León.
Sandra Nora González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Jesús Arturo Ibarra-Chávez, Daniel Sánchez-Guerra
Se aplicaron cuestionarios CU-
Q2oL, UCT a 32 pacientes con
urticaria crónica. No se obtuvo
significancia estadística
respecto a la calidad de vida y
control de la urticaria, pero
comparando individualmente
las preguntas se asoció prurito
y control de la enfermedad.
Mayor prurito menor control
de UC.
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Calidad de vida en urticaria crónica y su relación con el impacto económico y control de la enfermedad en pacientes atendidos en el
Hospital Universitario de Monterrey, México
Alfredo Arias-Cruz, Sandra Nora González-Díaz, Alejandra Macías-Weinmann, Jesús Arturo Ibarra-Chávez,
Daniel Sánchez-Guerra, Lucía Leal-Villarreal, María del Rocío Salinas-Díaz
Arias-Cruz A, González-Díaz SN, Macías-Weinmann A, Ibarra-Chávez JA, Sánchez-Guerra D, Leal-Villarreal L, Salinas-Díaz MR. Calidad de vida en urticaria crónica y su relación con el impacto económico y control de la
enfermedad en pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Monterrey, México. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):170-178
Estudio transversal,
descriptivo y observacional.
Se incluyeron 36 adultos con
diagnóstico de urticaria
crónica.
Se aplicaron los cuestionarios
CU-Q2oL y UCT en español
Cuestionario sobre carga
económica y enfermedades
coexistentes
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Arias-Cruz A, González-Díaz SN, Macías-Weinmann A, Ibarra-Chávez JA, Sánchez-Guerra D, Leal-Villarreal L, Salinas-Díaz MR. Calidad de vida en urticaria crónica y su relación con el impacto económico y control de la
enfermedad en pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Monterrey, México. Rev Alerg Mex. 2018;65(3):170-178
A menor
ingreso, más
afectación de la
calidad de vida
A mayor control de
la enfermedad,
menor afectación
Asociación entre calidad de vida de los
pacientes con urticaria crónica e ingreso
familiar mensual:
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1. Fisiopatogenia y clasificación
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DESENCADENANTES
Múltiples factores
Mecanismos
inmunológicos
Mediados por
anticuerpos IgE
No mediados IgE
Mecanismos no
inmunológicos
Activación directa
de diferentes
células.
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DESENCADENANTES
Reacciones alimentos
Cambios emocionales
Trastornos hormonales
Procesos autoinmunitarios (urticaria crónica)
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FISIOPATOLOGÍA
Es una enfermedad
en la que la
principal célula
involucrada es la
célula cebada
(mastocito).
Activación
mastocitos libera
histamina,
citocinas y otros
mediadores como
PAF.
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FISIOPATOLOGÍA
Activación de
nervios
sensitivos
Vasodilatación
Extravasación
de plasma
Reclutamiento
de células a las
lesiones
HISTOLÓGICAMENTE
Ronchas:
edema de dermis superficial y media,
dilatación de vénulas y vasos linfáticos
de la dermis superficial
Angioedema:
dermis profunda y tejido subcutáneo
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DESENCADENANTES
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DESENCADENANTES
Bloqueo IgE en urticaria crónica
inducible disminuye la activación de
mastocitos, basófilos.
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DESENCADENANTES
Los anticuerpos antitiroideos no son causa
de urticaria crónica autoinmunitaria, sólo
reflejan predisposición para producir
autoanticuerpos.
Prueba de suero autólogo, para investigar
existencia de IgG anti-FcεRIα.
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DESENCADENANTES
Prueba de suero autólogo, para
investigar existencia de IgG anti-
FcεRIα
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DESENCADENANTES
Receptores de hormona liberadora de
corticotropina CRH-R1 se une a mastocitos
Los neuropéptidos (sustancia P) son liberados
por el estrés y participan también en la
fisiopatología.
Puede desencadenar o agravar urticaria.
NO es una causa frecuente de urticaria.
Alergia mediada por IgE: síntomas primeros
60 minutos.
Acompañan síntomas orofaríngeos, dolor
abdominal, vómitos o sibilancias.
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DESENCADENANTES
Seudoalérgenos, sustancia en alimentos, causan reacciones de hipersensibilidad similares a alérgenos
pero NO mecanismo IgE.
La eliminación de seudoalérgenos en la dieta puede ayudar a disminuir los síntomas en 30% de
pacientes con urticaria crónica espontánea.
Dieta debe recomendarse como alternativa en pacientes resistentes al tratamiento.
Sólo continuar si hay alivio en 2 a 3 semanas.
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CLASIFICACIÓN
Crónica >6 semanas Aguda <6 semanas
Pueden coexistir dos o más subtipos de urticaria en el mismo
paciente.
Urticaria crónica espontánea
Causa desconocida (50%)
Autoinmunitaria (40%)
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NO DEBEN CONSIDERARSE FORMAS DE URTICARIA CRÓNICA
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CLASIFICACIÓN
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2. Diagnóstico de urticaria aguda
niños/adultos
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DIAGNÓSTICO
• Identificar el tipo o
subtipo de urticaria
(aguda/crónica,
espontánea/inducible)
• Identificar las causas
La meta
es dual:
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URTICARIA AGUDA NIÑOS
Se asocia con atopia.
Urticaria aguda es más común en niños que adultos
7% ES POR INGESTIÓN DE ALIMENTOS (IgE mediada)
INTERROGATORIO: dirigido a búsqueda de factores desencadenantes
1ª: Infecciones vías respiratorias superiores y virales
1ª causa en preescolares: alergia alimentaria
Infecciones gastrointestinales y urinarias
2ª: Hipersensibilidad a fármacos
Antibióticos/AINES
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URTICARIA AGUDA ADULTOS
50% idiopáticos
40% infecciones vías respiratorias superiores
9% medicamentos (beta-lactámicos, opioides, relajantes musculares, medios de
contraste, vancomicina y ácido acetilsalicílico).
No se requieren estudios de extensión en urticaria aguda, sólo ante sospecha de
alergia alimentaria.
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Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO - INTERROGATORIO
• Inicio del cuadro clínico
• Frecuencia y duración de habones
• Factores exacerbantes
• Variación diurna
• Aparición relacionada a viajes, fines de semana
• Forma, tamaño y distribución de habones
• Angioedema asociado
• Presencia de prurito o dolor
• Relación con ejercicio, alimentos, agentes físicos, ciclo menstrual
• Uso de medicamentos/suplementos
• Tratamiento previo y respuesta
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DIAGNÓSTICO
Se recomienda no realizar estudios
diagnósticos rutinarios para hacer el
diagnóstico de urticaria aguda.
Menos de 1% de pacientes con
urticaria aguda evolucionan a
urticaria crónica (AINE).
La evolución hacia urticaria
aguda recurrente es más
frecuente.
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3. Diagnóstico de urticaria crónica
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DIAGNÓSTICO
Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO
Es extremadamente raro que urticaria crónica sea causada por reacción de
hipersensibilidad tipo I.
Secundario a infecciones por bacterias, virus, parásitos y hongos.
Etiología más relevante: pseudoalergia (reacciones de hipersensibiliad no
alérgicas) y uso de AINES.
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DIAGNÓSTICO
• Sólo investigar si
cuadro clínico del
paciente lo sugiere.Neoplasia
• Prueba suero autólogo
• Test de activación de
basófilos
Autoanticuerpos
IgE y receptor de
alta afinidad
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TEST DE ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS
Evalúa liberación de histamina o
regulación positiva de los marcadores de
activación de los basófilos del donante en
respuesta a la estimulación con el suero
de pacientes con urticaria crónica.
Marcador de
respuesta a
ciclosporina A y
omalizumab.
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DÍMERO D
Se encuentra significativamente elevado en pacientes con
urticaria crónica activa.
Disminuyen de acuerdo a respuesta clínica de omalizumab.
Relevancia aún no está clara y actualmente no se
recomienda su medición.
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DIAGNÓSTICO
• Estudios de laboratorio para
hacer el diagnóstico
diferencial con enfermedades
autoinflamatorias.
Urticaria
crónica
espontánea
• VSG
• PCR
• Biometría hemática completa
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DIAGNÓSTICO
En los pacientes con urticaria crónica
en primer lugar se debe descartar
vasculitis urticarial, enfermedades
autoinflamatorias y angioedema
hereditario.
Si la urticaria crónica espontánea se
manifiesta solamente con
angioedema en un paciente con AINE
o IECA se recomienda hacer prueba
terapéutica suspendiendo el
medicamento por 6 meses.
Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO
Si la urticaria crónica se manifiesta
sólo con angioedema sin uso de
fármacos se recomienda se descarte
angioedema hereditario.
Se sugiere se haga una biopsia de piel
en pacientes quese sospeche
urticaria vasculítica.
Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO
• Concentraciones séricas
de complemento C4.
• Cuantitativos y cualitativos
del inhibidor C1 esterasa.
• Inflamación tisular es
mediada por
sobreproducción de
bradicinina.
• Los antihistamínicos no
reducen los síntomas.
ANGIOEDEMA
HEREDITARIO
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DIAGNÓSTICO
Descartar padecimientos
afines.
Vasculitis urticarial
enfermedades auto
inflamatorias y angioedema
hereditario
Su fisiopatogenia es otra y
el mediador químico
involucrado no es histamina
sino interleucina 1 o
bradicinina,
respectivamente
Consecuentemente no
responden a
antihistamínicos.
Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO
• Fiebre (nocturna)
• Malestar general
• Dolores articulares
• Lesiones duran >24 horas
Los síntomas
sistémicos :
padecimientos
autoinflamatorios
• IECA
Únicamente
angioedema
Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO
En pacientes con historia
clínica de urticaria inducible se
recomienda
hacer pruebas de provocación
específicas
para confirmar el factor
desencadenante.
En un ambiente con capacidad para
tratamiento de anafilaxia.
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DIAGNÓSTICO
Al sospechar urticaria por contacto se sugiere se
realicen pruebas cutáneas de punción con el alérgeno
sospechoso para detectar hipersensibilidad inmediata.
Prueba del suero autólogo como marcador pronóstico
para el diagnóstico causal de la urticaria crónica
espontánea.
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DIAGNÓSTICO
PRUEBA SUERO
AUTÓLOGO
40-45% factores degranulan
mastocito (autoanticuerpos)
(+): pronóstico
Curso más intensivo y
prolongado de enfermedad.
Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO – DESENCADENANTES
Abordaje inicial
Urticaria espontánea Aguda: interrogatorio exhaustivo. Ningún estudio de laboratorio,
excepto si se sospecha alergia alimentaria.
Crónica
1. Administración de medicamentos (2-3 semanas)
2. Infecciones (VEB, Hep B,C, H. pylori, micoplasma)
3. Alimentos (pseudoalérgenos, alérgenos)
4. Factores emocionales
5. Otros (específicos área laboral, región de cuerpo,)
Urticaria inducible Según historia clínica para buscar causas físicas y químicas
Pruebas físicas
Urticaria por contacto
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DIAGNÓSTICO
Pruebas diagnósticas recomendadas en subtipos de urticaria
Tipos Subtipos Ruta diagnóstica recomendada Diagnóstico más extenso
Urticaria espontánea Aguda Ninguno
Crónica BHC, VSG, proteína C reactiva Estudio de infecciones (H.
Pylori) alergia, función tiroidea,
seudoalérgenos, pruebas
cutáneas, prueba de suero
autólogo, biopsia
Urticaria inducible Urticaria fria Prueba de provocación al frío
(cubo de hielo, agua fría, aire
frío)
Ninguno
Urticaria por presión retardada Prueba de presión Ninguna
Urticaria por calor Prueba de provocación con
calor
Ninguna
Urticaria solar Luz visible y UV de diferente
longitud de onda
Ninguna
Dermografismo sintomático Inducir dermografismo, utilizar
dermografómetro
BH, VSG, Proteína C reactiva
Urticaria acuagénica Lienzos húmedos a temperatura
ambiente
Ninguno
Urticaria colinérgica Ejercicio, baño caliente Ninguno
Urticaria por contacto Pruebas cutáneas de
provocación.
Ninguno
Zuberbier T et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Allergy 2014;
Dra. Herrera
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DIAGNÓSTICO
https://www.courage-
khazaka.de/en/scientific-
products/all-products/16-
wissenschaftliche-
produkte/alle-
produkte/158-temptest-e
http://www.e-
ijd.org/article.as
p?issn=0019-
5154;year=2015;
volume=60;issue
=6;spage=638;ep
age=638;aulast=
Mehta
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EVALUACIÓN CADA VISITA
Urticaria y
angioedema
UAS 7
Actividad
enfermedad
Respuesta al
tratamiento
AAS
UCT
Evaluar control de
enfermedad
Impacto
calidad de vida
CU-Q2oL
AE-QoL
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Encuesta UAS7 para medición de actividad en pacientes con urticaria crónica
espontánea
Puntaje Habones Prurito
0 Ninguno Ninguno
1 Leve (<20 habones/24 h) Leve (presente, sin ser
molesto)
2 Moderado (20-50 habones/24 h) Moderado (molesto sin
interferir con
actividades o sueño
3 Intenso (>50 habones/24 h o áreas
confluyentes)
Intenso (molesta lo
suficiente para interferir
con actividades o
sueño).
GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS
Bien controlada <=6
Recaída >=16
Dra. Herrera
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CONTROL DE LOS SÍNTOMAS
Dra. Herrera
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4. Medicamentos
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Liberación de
HISTAMINA
PILAR DE TRATAMIENTO:
antihistamínicos
40% no logran control con dosis
habituales.
Antihistamínicos 2ª generación
Corticoesteroides sistémicos
Antileucotrienos
Inhibidores de la calcineurina
(ciclosporina, tacrolimus)
Inmunosupresores sistémicos:
micofenolato, hidroxicloroquina, dapsona,
sulfasalazina, MTX, colchicina
Omalizumab y otros biológicos
Dra. Herrera
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ANTIHISTAMÍNICOS
LORATADINA
CETIRIZINA
Se deberá utilizar durante el embarazo cuando los beneficios potenciales superen
con claridad los riesgos potenciales, prescribirlos por el tiempo mínimo necesario.
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CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS
Reducen producción de citocinas inflamatorias
Reduce acúmulo de células en focos inflamatorios
Reprimen degranulación de mastocitos.
REDUCE ACTIVIDAD DE NFkB (factor nuclear kappa B)
En agudizaciones tratamiento de
corta duración, prednisona 0.3 –
0.5 mg/kg de 5 a 7 días.
NO TÓPICOS
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ANTILEUCOTRIENOS
Leucotrienos: potentes liberadores de histamina
Como tratamiento ADICIONAL
Reduce necesidad de esteroides y dosis
antihistamínico.
En urticaria asociada a aspirina y PSA +
En México:
Montelukast y Zafirlukast
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OMALIZUMAB
Ac monoclonal humanizado
Anti IgE
300 mg cada mes por tiempo prolongado
Mayores 12 años
Efectivo en diferentes tipos de urticaria (inducible)
Único aprobado por FDA para
tratamiento de urticaria crónica
sin respuesta a
antihistamínicos/antileucotrienos.
Joshi, S., & Khan, D. A. (2017). The Expanding Field of Biologics in the Management of Chronic Urticaria. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(6), 1489-1499.
Dra. Herrera
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SJoshi,DKhan.Theexpandingfieldofbiologicsinthemanagementofchronicurticaria.
JAllergyClinImmunolPract2017
Antihistamínico H1 de segunda generación
Evitar AINE, alcohol u opiáceos
Evitar desencadenantes físicos
Aumentar dosis de antihistamínicos H1 de segunda generación hasta 4 veces la
dosis recomendada al día
Agregar antihistamínicos H1 de primera generación antes de dormir
Agregar antagonistas de receptor de leucotrienos
Omalizumab 300 mg cada 4 semanas (ajustar dosis de acuerdo a
efectividad)
Alternativas: Daposona, hidroxicloroquina, sulfasalazina o metotrexate
Inmunosupresores (ciclosporina, micofenolato, tacrolimus)
Otros biológicos inmunomoduladores (Inhibidor de TNF-
a ó antagonista de IL-1)
IGIV, Plasmaféresis
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
PASO 6Escalones del tratamiento
para urticaria crónica
Dra. Herrera
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OMALIZUMAB
Se une a la IgE libre
en la región Fc,
evitando interacción
con receptor de alta
afinidad en las células
efectoras.
Mecanismo
propuesto en
urticaria: presencia
de autoanticuerpos
IgG contra IgE en 30-
50% pacientes con
urticaria crónica.
Éstos anticuerpos
están involucrados en
activación de
complemento que
produce
degranulación de
mastocitos.
Joshi, S., & Khan, D. A. (2017). The Expanding Field of Biologics in the Management of Chronic Urticaria. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(6), 1489-1499.
Si adecuada respuesta durante 6 meses (UAS7)
aumentar 1 semana a los intervalos, si tolera
aplicación cada 8 semanas por más de 4 meses
sin actividad se puede descontinuar.
Dra. Herrera
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5. Tratamiento urticaria
aguda
Dra. Herrera
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Enfoques fundamentales
Evitar estímulo
desencadentante
(alimentos,
medicamentos,
infecciones).
Inhibir liberación y
acción de mediadores
Remisión espontánea,
aliviar síntomas
Dra. Herrera
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TRATAMIENTO – URTICARIA AGUDA
Evitar factor desencadenante.
Antihistamínicos H1 orales de segunda generación.
Se sugiere se duplique o incluso cuadriplique la dosis en pacientes que no mejoran con las
dosis recomendadas o con síntomas moderados-graves.
Corticoesteroides orales en ciclos cortos en pacientes que no responden a otros tratamientos o
en exacerbaciones.
Dra. Herrera
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TRATAMIENTO –
URTICARIA AGUDA
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6. Tratamiento urticaria
crónica
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TRATAMIENTO – URTICARIA CRÓNICA
Antihistamínicos H1
En pacientes con urticaria crónica resistente a antihistamínicos aún a dosis mayores se puede
agregar un antileucotrieno al tratamiento de mantenimiento.
• Inhibidores de calcineurina
• Inmunosupresores sistémicos
• Biológicos (omalizumab)
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TRATAMIENTO –
URTICARIA CRÓNICA
Dra. Herrera
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CONCLUSIONES PERSONALES
• La urticaria es una enfermedad que afecta calidad de vida de quienes la presentan.
• Diagnóstico clínico, en ocasiones se requieren estudios complementarios.
• Es importante explicar al paciente que es multifactorial y no siempre se trata de una alergia.
• Principales desencadenantes de urticaria aguda: infecciones, medicamentos,
pseudoalérgenos.
• En urticaria crónica se deben descartar enfermedades autoinflamatorias, vasculitis y
angioedema hereditario.
• Actualmente se están desarrollando nuevas líneas de tratamiento, hasta el 55% no
responden a antihistamínicos y antileucotrienos.
Dra. Herrera
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