Clase de Gastroenterologia

2.  Hay infinidad de causas que debemos tener presente, nosotros vamos a referirnos al problema
de la cirrosis como entidad clínica diagnosticada, esta entidad clínica diagnosticada puede ser
secundaria al consumo de licor, problemas de hepatitis viral, puede ser secundaria a
medicamentos, en la actualidad el nash también esta muy relacionada al problema de cirrosis, la
obesidad es un factor que puede condicionar problema de cirrosis, un hígado graso puede
condicionar con el tiempo cirrosis.
 Es un problema inflamatorio, cronico

3. DEFINICION :
Es un proceso inflamatorio crónico del hígado,
que se caracteriza por el reemplazo de células
sanas por tejido cicatricial interfiriendo en la
estructura y funcionamiento normal de este
organo

4. La cirrosis hepática es una enfermedad crónica
caracterizada por una alteración difusa de la
arquitectura hepática con presencia de fibrosis
y nódulos de regenaración.

5.  La cirrosis hepática es una enfermedad crónica caracterizada por una alteración difusa, aquí
vemos un hígado normal y un hígado duro, fibrotico, con la formación de nódulos, estos nódulos
pueden ser macronodulares o micronodulares.
 Los macronodulares van mas en relación al consumos de licor

6.  Asintomática: y suele representar un
hallazgo casual ejem.
Eco, ex. de lab.Eda.
 Descompensada :.Presenta
manifestaciones semiológicas
características

7.  Asintomática o Compensada: no tiene las características típicas
Un pcte que viene a la consulta por que quiere que le hagan un descarte de problema vesicular y en
la ecografía se ve un hígado cirrótico
Paciente viene para hacerse un chequeo y encontramos alteración del perfil hepático. Hay un
examen de laboratorio que indica que el pcte esta con proceso de cirrosis hepática
Aveces en endoscopia encontramos que el paciente presenta signos de gastropatía hipertensiva o
presencia de varices esofágicas sin que el paciente haya tenido ningún tipo de manifestación,
entonces a estos paciente que no tienen la clínica evidente se les conoce como cirrosis hepática
asintomática o cirrosis compensada
 Descompensada: Presenta manifestaciones semiológicas características, circulación colateral,
ascitis, ictericia, alteración del sensorio, encefalopatía en diferentes estados

8.  Cirrosis Hepática Descompensada: manifestaciones que presenta el pcte:
- Hemorragia digestiva, puede presentarse como hematemesis, melena, hematoquesia, si es
una hemorragia digestiva secundaria a varices esofágicas o gástricas vemos que pcte
presenta hemorragia digestiva masiva, poniendo en riesgo su estado general, pctes
ingresan descompensados, taquicardicos. Muchas veces la hemorragia puede ser leve en
pctes que presentan gastropatías hipertensivas. Muchas veces la perdida sanguínea puede
ser crónica, pacientes que presentan coagulopatias, vemos que el hígado es un órgano
productor de factores de coagulación, entonces muchas veces por alteración de la
producción de factores de coagulación y vit k se puede presentar problemas de hemorragia
digestiva
- Ascitis: presencia de liquido en la cavidad peritoneal, puede ser parte de una cirrosis
hepática compensada el hallazgo es de tipo ecografico
- Encefalopatía hepática: transtorno neuropsiquiatrico, hay compromiso del estado del
sensorio, dificultad en orientación, cambio de conducta ( cirrosis hepática
descompensada).
- Ictericia: coloración amarillenta de escleras relacionada al aumento de bilirrubina en sangre.
 Hay que tener presente que la mayoría de las complicaciones en la cirrosis hepática se
produce por hipertensión portal y por consiguiente la formación de colaterales
portosistemicas, hipertensión portal es producto de varices esofágicas, varices gástricas
de gastropatía hipertensiva, tamb es factor importante para la producción de ascitis

9.  HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
 HDA secundaria a várices esofágicas
constituye la complicación mas grave
con mayor tasa de mortalidad ( 37%)
de la cirrosis hepática con
hipertensión portal y con un riesgo de
resangrado de un 70%.
 Riesgo de sangrado: aumento de P.
portal, tamaño de las várices, signo
rojo, grado de insuficiencia hepática.

10. HDA secundaria a várices esofágicas constituye la complicación mas grave con mayor tasa de
mortalidad ( 37%), cuando la cirrosis hepática es secundaria no solamente a varices esofágicas,
sino tamb a varices gástricas el sangrado es muy masivo, aveces el pcte llega descompensado por
vomitos, hematemesis rojo rutilante con coagulos de 1 litro o 2 litros, el pcte refiere que ha votado
un balde de sangre, o muchas veces es muy rápido el transito intestinal que comienzan a presentar
problemas de hematoquesia es por eso que la tasa de mortalidad es bastante alta y se tiene que
proceder a la brevedad posible una endoscopia.
El riesgo de resangrado tmb es un factor importante, aveces tenemos pacientes que hacemos el
estudio endoscópico y podemos encontrar signo de sangrado reciente de la varices, aveces se le
coloca ligadura o se hace radioterapia y puede haber problema de que estos pctes resangran y
mientras mas resangran peor pronostico del paciente
Cuando hablamos de Riesgo de sangrado: cuando hay aumento de P. portal, aumento del tamaño
de las várice que vemos en endoscopias, presencia o ausencia de signo rojo, todo esto va
determinar el grado de insuficiencia hepática que presenta el pcte.

11.  La formación de várices es una complicación
casi segura en cirrosis hepática.
 Las várices están presentes en el 40% de los
pacientes compensados asintomáticos.
 Esta incidencia se incrementa hasta el 90% de
pacientes con seguimiento a largo plazo.
 El sangrado por várices es iniciada por el
incremento de la presión portal, seguido del
crecimiento y desarrollo de las varices y
éstas finalmente sangran

12.  Tenemos las varices secundarias a varices, la formación de varices es una complicación de la
cirrosis hepática, existen otros factores que pueden originar la presencia de varices como son
problemas de HTP propiamente dicha sin necesidad que haya cirrosis hepática.
 Las varices están presentes en el 40% de los pctes compensados asintomáticos, al hacer
endoscopia podemos encontrar presencia de varices sin necesidad de que el pcte tenga
síntomas.
 La incidencia d las varices se va incrementando hasta el 90 por ciento de pacientes con
seguimiento a largo plazo, es decir si tengo un paciente con cirrosis tengo una alta posibilidad
que este pcte desarrolle varices con el tiempo
 El sangrado de varices es iniciada por incremeto de presión portal, el incremento de presión
portal puede ser secundaria a la presencia de nódulos de regeneración o fibrosis parenquimal
de el hígado, seguido esto del crecimiento y desarrollo de varices, estas varices aumentan la
presión intraluminal de las varices y esto conlleva a que esta varice sangre, las varices pueden
sangran de forma masiva, eso es algo típico, es raro que una varice de tipo esofágico gástrico
sangre en poca catidad, estas son sangrados muy masivos

13.  El sangrado por várices esófago-
gástricas es una emergencia en
gastroenterología, la cual se caracteriza
y valora no sólo por la magnitud de la
hemorragia, sino también por las
consecuencias inmediatas sobre la
homeostasis que esta produce.

14.  El sangrado por várices esófago-gástricas. es una emergencia en gastroenterología, la cual se
caracteriza y se valora no sólo por la magnitud de la hemorragia, sino también por las consecuencias
inmediatas , estos pctes generalmente tienen alteración homeostática, son pctes con taquicardia,
pctes con hipotensión, diaforéticos, esto conlleva a que debemos estabilizarlos hemodinamicamente
para hacer el estudio endoscopico

15.  El pronóstico de un sangrado por várices esófago-
gástricas está en relación directa con:
 La pérdida de sangre, a menudo masiva.
 El grado de falla hepática, el cual frecuentemente
se deteriora posteriormente a la hemorragia.
 La ocurrencia de complicaciones tales como
infecciones, falla multisistemática y resangrado
temprano.
 El resangrado temprano por várices, suele ocurrir a
los pocos días de la admisión (30% - 50%), siendo
potencialmente prevenible por la terapia médica
y/o endocópica.

16.  Cual es El pronóstico si el pcte tiene mayor riesgo de resangrado
1. La pérdida de sangre, a menudo masiva, rojo rutilante acompañado de coagulos
2. El grado de falla hepática, si tenemos el Dx de un pacte con cirrosis que sabemos que tiene larga
data, es muy probable que la falla hepática sea mucho mas fuerte en este pcte, es decir ha
evolucionado lamentablemente de forma rápida.
3. La ocurrencia de complicaciones si tenemos un paciente con hemorragia digestiva puede haber
procesos infecciosos que van a condicionar mayor compromiso al estado general, problemas de
falla multisistemática o problema de resangrado temprano. El resangrado temprano de las
varices puede ocurrir incluso en el 30-50% , esto o vemos al hacer el estudio endoscópico,
endoscópicamente sabemos cuando un pacte puede resangrar esto va en relación al tamaño de
las varices y los signos rojos que tiene.

17. FACTORES IMPLICADOS EN LA DILATACIÓN DE
LA VÁRICES
Presión portal incrementada.
Flujo sanguíneo aumentado.
Pulsos de presión portal y flujo sanguíneo ,
consumo de alcohol, ejercicios e
incremento en la presión intraabdominal y
ritmo circadiano.
Factores anatómicos locales.
Factores angiogénicos.

18. FACTORES IMPLICADOS EN LA DILATACIÓN DE LA VÁRICES
Presión portal incrementada.
Flujo sanguíneo aumentado.
Presencia de Pulso portal y flujo sanguíneo, consumo de alcohol reciente, ejercicios e
incremento en la presión intraabdominal y ritmo circadiano.
Factores anatómicos locales.
Factores angiogénicos.
Todos estos van a condicionar la dilatación de varices, son una serie de procesos que se van
sumando y van condicionando que las varices vayan aumentando de tamaño, que sus capas vayan
disminuyendo, a esto se agraga la formación de características importantes de las varices como
formación de quistes hemáticos que indican que este paciente va sangrar, eso de denomina factores
angiogenicos.

19.  Finalmente las várices se rompen por:
 Excesiva tensión ejercida sobre la delgada pared.
 La gradiente de presión portal (D PP) normal es
de5 mm Hg.
 D PP de 10 mm Hg. se produce la formación y
aparición de várices.
 D PP de 12 mm Hg. se produce la ruptura.
 La frecuencia de aparición de várices en los
cirróticos se dan 12% al primer año; 48% a los 5
años y 90% a los 10 años..

20.  Finalmente las várices se rompen por:
 Excesiva tensión ejercida sobre la delgada pared.
 La gradiente de presión portal (D PP) normal es de5 mm Hg. Se dice que la gradiente de presión
portal sobre 10 mmHg se produce la formación de varices y una presión portal sobre 12 mmhg
produce la ruptura de la varices. Para esto utilizamos medicamentos que van ayudar a disminuir la
presión intraluminal de la varices para evitar que esta sangre.

21. FACTORES PREDICTIVOS PARA MORTALIDAD
TEMPRANA
Severidad del sangramiento.
severidad de la disfunción hepática.
Infecciones
Disfunción renal.
Sangramiento activo.
Resangrado temprano.
Enfermedad cardiorespiratoria.
Presión portal igual o mayor de 12 mm Hg.

22. FACTORES PREDICTIVOS PARA MORTALIDAD TEMPRANA
Cuando sabemos que el pcte es de mal pronostico?
Severidad del sangrado, no es lo mismo que llegue un pcte en emergencia compensado, ligeramente
taquicardico que haya tenido una perdida de 300,500 de sangre que aquel pcte que ha vomitado mas de
1000 ml de sangre, pcte que llegue descompensado
severidad de la disfunción hepática, esto lo vemos al hacer los exámenes del pcte, muchas veces son
pctes que ya tienen problema de alteración del perfil de coagulación, un tiempo de protrombina prolongado,
plaquetopenia, todo esto conlleva a que este paciente tenga mal pronostico de la misma manera los
procesos infecciosos, no es lo mismo un paciente que ingrese por cuadro de hemorragia disgestiva sin
ninguna infección agregada que aquel paciente que venga con un cuadro de neumonía o problema de
infección renal
Disfuncion renal: tenemos pctes que además de problema hepático tienen problemas renales, son pctes
muchas veces hipertensos a larga data, entonces todo esto complica el pronostico en el pcte, de la misma
manera el sangrado activo, no es lo mismo que venga un pcte por emergencia y nos diga que ha hecho
melena o que ha tenido hematemesis, que aquel pcte este sangrando activamente en la emergencia
donde se corrobore hematemesis, hematoquesia.
Otro factor prdictivo que nos va decir si este paciente tiene riesgo de mortalidad es el resangrado
temprano, pcte que se ha hecho endoscopia y de 24 a 48 horas vuelve a sangrar,es factor de mal
pronostico.
Emfermedad cardiorespiratoria: no olvidarse de el hecho de que es cirrótico eso no descarta que estos
pctes tengan otro tipos de enfermedades. Aveces tenemos cirróticos que son portadores de problemas
cardiacos, valvulopatias o pctes cirróticos con problemas respiratorios. Todo esto juega un papel que va en
contra del pronostico, entonces no olvidarse que la presión PORTAL igual o mayor a 12 es un factor
importante que va desencadenar entonces el problema de sangrado.

23.  Las opciones terapéuticas para detener un
sangrado por várices esófago-gástricas se
dividen en:
 Medidas generales:
 Medidas específicas:
Terapia farmacológica:
Vasopresina Glycilvasopresina
Somatostatina Octreotide
 Terapia mecánica:
Sonda sengstaken Blakemore "Stens" o prótesis
metálicas autoexpandibles

24.  CUALES SON LAS OPCIONES TERAPEUTICAS que tenemos a esto va un concepto que ya
les habran dicho que las endoscopias son diagnosticas tamb son terapeuticas, la endoscopia no
esta contraindicada en pacientes con hemorragia digestiva sea esta leve, moderado y severo.
Si es una hemorragia digestiva severa el paciente va estar descompensado, entonces lo que se
hace es compensar al pcte hemodinamicamente, si hay un transtorno de sensorio marcado del
pacte lo que se hace al pcte es intubarlo para evitar riesgo de aspiración durante la endoscopia,
el sangrado digestivo por varices esofágicas o varices gástricas no es contraindicación, al
contrario hay que hacerlo lo mas antes posible para poder hacer la opción de endoscopia
terapaeutica.

25.  Les decía que las endoscopias pueden ser diagnosticas, es decir entramos y miramos de donde
esta sangrando el pcte y si tenemos la opción hacemos tratamiento terapéutico.
 En el caso de las varices no puede ser tratamiento endoscópico o muchas veces lo que se hace es
que ya ingresando al paciente a emergencia o a UCI inmediatamente los médicos tratan de
compensar al pcte e inmediatamente se utiliza el tratamiento para disminuir la presión a nivel portal,
entonces que se hace?, el pcte inmediatamente hace el tratamiento con vasopresina, somatostatina
u otro tipo de medicamentos para disminuir la presión y de esta manera atenuar el sangrado y
proceder inmediatamente hacer el estudio endoscópico.
 Terapia mecánica es un tratamiento opcional y se puede realizar, es la colocación de una sonda
especial de un pcte, estas sondas son denominadas Sonda sengstaken Blakemore (es una sonda
especial que se debe colocar al pcte cuando esta frente a un cuadro de hemorragia digestiva esa
técnica se utiliza cuando no existe la disponibilidad de endoscopia, son métodos alternativos como
les decía antes los hospitales no tenían equipos de endoscopia, el tratamiento endoscópico de una
varices esofágica puede ser ligaduras, si inmediatamente el medico entra y ve las varices sangrando
y procede hacer el tratamiento) o colocación de "Stens" o colocación de prótesis metálicas
autoexpandibles.

26.  Terapia endoscópica:
Escleroterapia (EVE)
Endoligadura (ELVE)
Endoloops
 Terapia de radiología
intervencionista:
TIPS (shunts portosistémico
intrahepático transyugular)
 Terapia quirúrgica:
Shunt selectivos y no selectivos

27.  La escleroterapia es un tto que consiste en colocar una sustancia a nivel de la varices
sangrante para producir quemaduras, como una esclera, una escara y cohibir el sangrado,
 la endoligadura, son ligas que se coloca en la varices de la misma manera para tratar de coibir
el sangrado.
 Terapia radiológica es un tratamiento que se puede dar a los pacientes que son sometidos a
endoscopia, en estos casos se hace colocación de shunts tips por via o seguimiento radiológico,
son shunt portosistemicos intrahepatico transyugular
 La terapia quirúrgica tamb es utilizada mediante la realización de shunts selectivos y no
selectivos, en la actualidad las terapias quirúrgicas no se usan por que la endoscopia ha
desplazado a todo lo que es tratamiento de tipo quirúrgico.

28.  Sindrome neuropsiquiátrico de origen
metabólico , generalmente reversible
que aparece en enfermedades
hepáticas con Insf. Hepatocelular e
hipertensión portal.
 Esta complicación es favorecida por la
absorción intestinal de los productos
nitrogenados procedentes de la sangre.

29.  Si un pcte tiene cirrosis, no pensar que solo es sangrado por varices esofágicas, el sangrado
puede ser por varices gástricas, por gastropatía hipertensiva, son diferentes factores, otro factor
que tamb puede condicionar es las coagulopatías, el hecho de que sea un pcte cirrótico, tenemos
casos de pctes cirróticos que tienen ulcera péptica, entonces el sangrado muchas veces por
coagulopatias, los pactes que tienen transtornos de coagulación, entonces muchas veces el
sangrado por la ulcera y tiene sus varices y no se evidencia ningún signo de sangrado, la
encefalopatía hepática es otro tipo de alteración que puede tener el pcte, esto se caracteriza por
tener un síndrome neuropsiquiatrico de origen metabolico, se caracteriza por ser reversible,
aparece en enfermedades hepatocelulares, hipertensión portal, por que se presenta este problema
de encefalopatía, se dice que esto es favorecido por la presencia de compuestos nitrogenados en
la sangre, la primera presencia de compuestos nitrogenados van a producir noxa a nivel del SNC
y conllevar a problema de encefalopatia

30. CLINICA:
Somnolencia- coma
Transtornos sueño/vigilia
Disminución de la capacidad
intelectual
Desorientación temporo-espacial
Alteraciones de la personalidad y
comportamiento
Asterixis, hipertonía, rigidez en rueda
dentada, babinsky bilateral y
convulsiones.
Fetor hepático.

31.  Hay pctes que tienen cuadros de encefalopatía crónica, eso es cuando la cirrosis es de muy larga
data, el pcte comienza adquirir un estado de encefalopatía que poco a poco va evolucionando en
cuanto a la realidad, el pcte comienza a tener estados muchas veces de desconocimiento de las
personas, bradipsiquia, esta manifestación encefalopatica puede ser entonces crónica.
 La clínica característica de una encefalopatía, es la somnolencia, a veces puede llegar hasta el
estado de coma.
 Otro trastorno es transtorno sueño vigilia, el pcte esta dormido de dia y de noche esta andando;
cambia su estado de sueño y conlleva a problemas familiares; Disminucion de la capacidad
intelectual son pacientes que no se pueden concentrar adecuadamente, comienzan a olvidarse
con rapidez las cosas o no recuerdan hechos recientes.
 Desorientacion temporo-espacial, desconocen la fecha, el lugar donde están, alteración de la
personalidad y comportamiento aveces estos pacientes son llevados primero a psiquiatría,
pensando que es otro tipo de trantorno y solamente es un problema de encefalopatía y es el
medico psiquiatra que lo deriva a gastroenterología, ya los signos típicos presencia de asterixis,
hipertonía, rigidez en rueda dentada, babinsky bilateral y convulsiones y los familiares lo llevan a
neurología, el neurólogo ve que hay estigmas hepáticos y no hay antecedentes importantes lo
manda a gastro.
 Fetor hepático es el olor característico del paciente cirrótico, generalmente este olor esta
relacionado a transtornos de coagulación que condiciona al sangrado en las encías gingivorragia y
esto condiciona un fetor hepático característico.

32.  Grados N. conciencia H. clínicos H. neurológicos
 0 Normal Ninguno Ninguno
 1 Confusión leve Cambio de humor
 conducta inapropiada Temblor o asterixis
 leve déficit de atención
 dificultad para elaborar ideas
 irritabilidad
 alteraciones del ciclo sueño/vigilia

 2 Letargia Desorientación temporal Asterixis
 gran dificultad tareas mentales

33. ⦿ Grados N.conciencia H. clínicos H. neurológicos
⦿ 3 Estupor Imposibilidad de Rigidez muscular
⦿ realizar tareas mentales
⦿ desorientación en tiempo y espacio
⦿ amnesia clonus
⦿ habla ininteligible agitación Psicom
⦿ 4 Coma Coma Postura descerebración

34.  En el grupo 3 ya van haber componentes mucho mayor, pciente que esta en un estado
de estupor hay imposibilidad de realizar tareas mentales, esta completamente
desorientado en espacios “habla incoherencias” y en el examen neurologico
encontramos rigidez aquí ya no hay presencia de aterixis, no? Miren ustedes puede
haber clonus, entonces puede similar un problema de tipo neurológico y en el grado y
básicamente el paciente esta en estado de coma incluso ya su postura puede ser de
descerebracion. Entonces ven ustedes como la encefalipatía hepática puede
considerar este tipo de alteraciones no? Todo eso hay que evaluarlo y si sabemos que
el paciente es cirrotico entonces sabemos que estamos frente a una encefalopatía
hepática descompensada pero si nosotros obviamos ese dato importane podemos
confundir con otro tipo de entidades clínicas, no? aUnque ustedes vean que estos
tipos de pacientes llegan al estado de coma no olvidarse la definición. si es de
transtorno de tipo neuropsiquiatrico con la crazterística que es reversible.

35. ⦿ Episódica..: Precipitada
⦿ Espontanea
⦿ Recurrente 2 episodios
dentro de un año
⦿ Persistente….. Defectos cognitivos que
impactan negativamente en su
entorno social u ocupacional
⦿ Minima…… No tiene sintomas
clinicamente reconocibles.

36.  El paciente aveces llega en estado 3 o estado 4 la característica es que es reversible. El paciente aveces
llega en estado 3 o 4 haciendo un buen dx. y un buen tratamiento se va recuperando, y va regresando a
su estado basal normal. Bien entonces no olvidarnos sus evaluaciones como les digo en gastro
enterología su historia clínica en muy importantes, antes y el examen clínico vuelva repetirlos debe ser
de la cabeza a los pies, no es porque están en gastro solo van a Revisar el abdomen, no! hay que revisar
todo y hacer una buena HC. Otra característica asociada a la cirrosis heática, viene hacer también
encefalopatía, como les decía muchas veces puede ser espontanea, recurrente (cundo se presentan 2
episodios de este problema Encefalopático en un año). Persistente son defectos cognitivos que ya les
decía no? Que muchas veces ya son andronicos en el paciente. A veces uno le preguna al paciente y se
olvida, le das una receta y se olvida no capta son pacientes muy aletarjados que hablan con mucha
dificultad para hacer una idea normal. Entonces el familiar es el que nos dice dr, dra…. asi es su estado
nromal, siempre esta asi para confundido. Entonces ese es u problema una enceflopatía cronica y miren
ustedes es aquello que no tiene síntomas clínicamente reconocidos en caso de estos pacientes lo que
hay que hacer son evaluaciones, matematicas, simples que nos van ayudar a determinar si este paciente
realmente tiene este tipo de problema de encefalopatía. Aveces le pedimos al paciente que haga
digamos sumas o restas simples sino que cuente de forma regresiva del 10 --- 1 entonces observamos
que cierta dificultad. Entonces esta también es una forma de evaluar a los pacientes y concluir que
estamos frente a un problema de encefalopatía mínima en el paciente.

37. ⦿ Lesiones intracraneales
⦿ Infecciones: SNC
⦿ Encefalopatías Metabólicas:
Cetoacidosis, uremia ,Anoxia
⦿ Encefalopatías Toxicas Alcohol, Drogas
Tranquilizantes ,sicoactivos
⦿ Pruebas diagnosticas: TEM, PL
,pruebas séricas, dosaje de alcohol
serico, exámenes toxicológicos

38.  Entonces hay que hacer el dx diferencial, ya les he dicho muchas veces estos pacientes vienen
transferidos de psiquiatría, de neurología o a veces nosotros vamos a la emergencia y no se puede
observar, es que estos pacientes no son realmente problema de una cirrosis hepática sino es otro tipo de
problema .A veces puede ser un problema de tipo de SNC o enfermedad metábolicas asociadas a
uremia, anoxia , encefalopatía toxicas, alcohol, drogas, tranquilizantes, el consumo de psicoactivos.
Pruebas dx hay que que realizarse en estos paciente para tratar de hacer un dx diferencial por ejemplo
tomografía, puncion lumbar, pruebas sericas, dosajes de alcohol serico, examen toxicológicos. Entonces
esto de acá es lo que usted tiene que pensar. Si tengo un paciente con cirrosis hepática puede ser un
paciente que tenga un problema de una afeccion neurología, si es un paciente con cirrosis hepática
puede ser que este paciente tenga un cuadro de una noxa o este haciendo un problema de cetoacidosis
diabética , el hecho que sea cirrótico no significa que no tenga otro tipo de patoogía puede ser una
diabetes descompensada y aparte tener su cirrosis pero la cirrosis puede estar digamos no estar frente a
un problema de encefalopatía podems tener casos de urgencia, pacientes igual que tienen problema de
cirrosis y tienen enf renal cronica. Enefalopatias txicas vuelvo a repetirlo consumo de licor, droga, a veces
los pacientes están tan inquietos que los familiares le dan tranquilizantes y lo que hacen es conllevar a
probablemas de encefalopatías . Entonces no olvidarse que cuando este duda dx hay q utilizar unos
métodos de dx que me van a permitir a mi entonces definir exactamente si estoy frente a un problema de
una encefalopaía hepática o es otra cosa lo que tiene el paciente, entonces vuelvo a repetir la tomografía,
punzión lumbar, dosaje de alcohol u otro tipo de examen según la sospecha clínica que tenga

39. FACTORES PRECIPITANTES DE EH:
⦿Uremia/azoemia
⦿Hemorragia digestiva
⦿Alcalosis metabólica
⦿Desequilibrio hidroelectrolítico
⦿Estreñimiento
⦿Exceso de proteina en la dieta
⦿Infeccion ( descartar PBE en pacientes con
ascitis)
⦿Fármacos: Sedantes, benzodiacepinas,
barbitúricos, diuréticos.
⦿Hipoxia
⦿Hipoglucemia
⦿Hipotiroidismo
⦿Anemia

40. Entonces hay que hacer HC bien… cuales son los factores que me van a determinar a mi encefaopatía
hepática tenemos uremia o la azoemia, pacientes que pueden tener cuadros de enfermedad renal de
hemorragia digestiva también es un factor que me va acondicionar problema de encefalopatía hepática, la
alcalosis metabolica de la misma manera, desequilibrio hidrelectrolitico, problema de estreñimiento, el uso
excesivo de proteína en la dieta, problemas infecciosos aquí al hablar de infecciosos hay que tener
presente la posibilidad de estar frente a una PBE es la peritonitis bacteriana espontanea (la infección del
líquido ascítico) ustedes saben que el líquido ascítico si bien este puede ser en gran cantidad, puede
condicionar muchas veces dificultades para la deambulación, el paciente con ascitis nunca se queja de
dolor, El dolor abdominal en la ascitis no debe existir cuando yo estoy frente a un paciente con problema
de ascitis y dolor debo pensar en PBE esta puede debutar en el paciente como problema de encefalopatía.

41. Otro factor que puede ocasionar la presencia de encefalopatía hepática es el uso de sedantes, no
olvidarse de los que les he dicho muchas veces el transtorno de conducta o alteracion del sueño
vigila hace pues que los familiares le den sedantes al paciente y esto también puede condicionar
cuadros de encefalopatías, el uso de diureticos, muchas vees los pacientes tienen ascitis, edemas,
entonces abusan del uso de diuréticos esto también condicionan la presencia de encefalopatías, la
hipoxia puede ser secundaria o una hermorragia digestiva, hay hipoglicemia, hipotiroldismo, el
hecho de que sea cirrotico no imposibilita que tenga otro tipo de patologías pueden ser un
diabético que esta con hipoglucemia y por eso esta con el transtorno. Hipotiroidismo de la misma
manera, si no esta conotrolado también puede ser un factor principal precipitante de encefalopatía
y la anemia de por si por el problema de hipoxia. Entonces miren ustedes las serie de factores que
pueden condicionar probemas de transtorno de sensorio en el paciente, si nosotros n hacemos el
dx de que es lo que ha ocasionado esta alteración del sensorio no vamos a poder dar un
tratamiento adecuado, dentro de estos factores cual es el que mas se ve en la clínica vemos el
estreñimiento como un factor encefalopatía, otro factor es la utilización de fármacos la PBE
entonces estos son factores mucho mas frecuentes que hay que tenerlos presente como
productores de encefalopatías si yo no tengo el dx de que condiciono la encefalopaía es mas difícil
que de el tratamiento adecuado.

42. ⦿ Debe iniciarse lo antes posible. El objetivo principal es reducir los
sustratos nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las causas
precipitantes.
⦿ Si hay sangre en el tubo digestivo, se debe evacuar con una sonda
nasogástrica
⦿ Se previene el catabolismo de proteínas musculares administrando
una cantidad adecuada de calorías (1.800 a 2.400) al día, en
forma de glucosa o carbohidratos
⦿ Las proteínas de la dieta se reducen i Si aparece mejoría clínica al
cabo de los días se administran 20 - 40 g/día de proteína, con
incrementos de 10-20 g cada 3 días si son bien tolerados.
⦿ Administración de neomicina. (1 g cada 6 horas). Se prescribe por
vía oral o a través de una sonda nasogástrica. Este antibiótico, de
escasa absorción, reduce la flora intestinal productora de ureasa..
⦿ Las alteraciones electrolíticas, especialmente la hipopotasemia y la
alcalosis, se evitan. La alcalosis hipopotasémica se trata con la
infusión de KCL. Por regla general, la hiponatremia es de dilución y
se trata mejor restringiendo la ingesta de agua.

43. Entonces el tratamiento debe estar dirigido, debe iniciarse lo mas antes posible, miren
ustedes les habrá dicho que la hemorragia digestiva era uno de los factores que
condicionaba el problema de enceflopatía hepática y esto por qué? Por la presencia de
compuestos nitrogenados en el tubo digestivo. Esto se absorbe y esto conlleva
alteracionan a nivel encefálico. Entonces si yo tengo un paciente con hemorragia
digestiva trataré lo posible en reducir la cantidad de presencia de sangre en el tubo
digestivo. Entonces que cosa hago, tengo que tratar de lo posible de hacer la limpieza
del intestino para favorecer, entonces que se elimine los residuos de contenido hemático,
y en la administración de neomicina es un antibiótico que se puede dar via oral, a travez
de las ondas nasogastricas, este antibiótico tiene la característica que no se absorba
entonces reduce rápidamente la flora intestinal producida de ureasa. Entonces vemos
nosotros como estas sries de alteraciones electrolíticas puede condicionar los
problemas de altración a nivel del sensorio del paciente, la hipopotasemia, la alcalosis se
evitan, ….se tratan con infusión de KCL. Entonces todo esto see valua cuando el
paciente ingresa a emergencia

44. ⦿ Disacáridos no absorbibles. (lactulosa). Las
bacterias colónicas desdoblan la lactulosa para
formar ácido acético y anhídrido carbónico. Estos
ácidos rabajan el pH del contenido colónico hasta
alrededor de 5.5, la cual previene la absorción del
amoniaco al convertirlo en ion amonio
⦿ La lactulosa es también laxante, lo que ayuda a
evacuar el colon.
⦿ La dosis usual del fármaco es de 60 a 120 ml
diarios, en dosis fraccionadas. Igualmente se
puede administrar en forma de enema (300 ml de
lactulosa con 700 ml de agua). Se debe evitar la
diarrea intensa, ya que las pérdidas excesivas de
líquido pueden dar lugar den exacerbar la
encefalopatía.

45. otro dato importante que tengo que tener estos pacientes con encefalopatía es la utilización de la lactulosa,
sé que todos han escuchado hablar de lactulosa en pacientes con encefalopatía hepática. La lactulosa es
un disacarido no absorbible entonces que sucede las bacterias al ingresar o al estar en el colon van a
desdoblar la lactulosa para formar acido acético y anhidrido carbónico estos acidos rebajan el ph de
contenido calórico hasta alrededor de 5.5 lo que previene la absorción de amniaco, entoncse el amoniaco
no va a ser absorvido frente a este ph bajo entonces de esta manera se trata de evitar entonces la
absorción de compuestos nitrogenados. La lactulosa también es un laxante lo que ayuda evacuar el colon.
Cuál es la dosis usual? Generalemente hay que dividir 60 a 120ml en dosis fraccionada se le da al
pacientes o se utiliza en enemas, en enema se pide que se diluye a 300 ML por 700 ML para completar un
litro, Entonces esta solución se hace por enema de retención los cuales se le administran al paciente por
vía rectal. se coloca aproximadamente 250 cm al paciente cada 6 y 8 horas O cada 12 horas conforme va
mejorando el estado de sensorio, de la misma manera estos enemas de retención que no es lo mismo que
un enema evacuante se va entonces ampliando la utilización, entonces la finalidad de esto es
básicamente permitir la limpieza del intestino y evitar entonces la absorción del amoniaco. No es lo mismo
de hablar de enema de retención con enema evacuante la evacuante tiene la finalidad de limpiar el
intestino, en el caso de retención tiene la finalidad básicamente de alterar O cambiar el pH para prevenir la
absorción del amoniaco.

46. Esta es la diferencia y la lactulosa tiene la intención de producir también de la misma manera
un cuadro diarreico para de esta manera digamos que al llegar al intestino formar ácido
acético y ácido anhidrico esto también permite alterar el pH a nivel intestinal y disminuye la
absorción del amoniaco. Entonces son las dos Vías por las cuales podemos utilizar la
lactulosa por vía oral si el paciente está lúcido se le puede dar un promedio de 15 hasta 30 ML
por vía oral, si el paciente no está lúcido esto se puede pasar por Sonda nasogástrica Y si el
paciente no está lúcido tambien podemos utilizar enemas entonces de retención con lactulosa.

47. ⦿ Se define como la presencia de líquido
en la cavidad peritoneal y se considera
la complicación mas frecuente de la
cirrosis hepática.
⦿ Grado I : se Dx mediante ecografía y no
requiere Tto.
⦿ Grado II : Ascitis moderada
⦿ Grado III : Ascitis severa o a tensión.

48. Bien entonces cómo les decía las encefalopatias hepaticas para que tenga un buen diagnóstico
el paciente regresiona del cuadro de encefalopatía de grado 4 ó grado 3 hasta estar en un
estado de sensorio basal que tenía, entonces no olvidarse que la encefalopatía digamos que es
un trastorno que puede muchas veces digamos condicionar que el médico se sienta un poco
limitado al ver un paciente en estado de coma pero se hace una buena evaluación y sobre todo
se encuentra el factor que acondiciona este problema de descompensación entonces este
paciente puede salir. La ascitis es otra complicación que se presenta muy frecuentemente en los
pacientes con cirrosis hepática viene a ser la presencia de líquido en la cavidad peritoneal y se
considera, como vuelvo a repetir, una complicación mucho más frecuente que la hemorragia o la
encefalopatía aquí puede ser de tres tipos: la grado uno, dos y tres. La uno es aquella que se
diagnostica por ecografía, es aquella que prácticamente se presenta en una cirrosis de tipo
compensada, no clínicamente no vamos a poder nosotros determinarla y no mediante una
ecografía se va a hacer el diagnóstico este tipo de líquido ascítico es muy reducido generalmente
se presenta en aproximadamente 250 a 300 cm cúbicos entonces mediante las diferentes
maniobras que conocemos como es la maniobra de la oleada, maniobra determinar si es un
líquido ascítico que cambia según la posición del paciente, que es lo típico en las ascitis
moderada a severa.

49. En el caso del grado 1 no vamos a poder determinar eso; Entonces el hallazgo es solamente
ecográfico Y esto no requiere tratamiento. En el grado 2 si es una ascitis que nosotros la vamos a
poder determinar por el signo de la oleada puede ser eso o si es una matidez desplazable, en la ascitis
grado tres ya es una ascitis ya severa generalmente a tensión donde muchas veces vamos a
encontrar dificultad para presionar en el abdomen aquí se puede haber la presencia de una matidez
difusa pero no olvidarse que hay que hacer el examen clínico completo no olvidar que debemos utilizar
las siguientes maniobra para hacer diagnóstico diferencial

52. si Estamos frente a un paciente con ascitis no olvidarse que la ascitis muchas veces puede
ser una ascitis leve, Entonces el paciente muchas veces puede tener
probablemente tumoraciones abdominales o puede ser una ascitis enquistado sobre todo
en pacientes mujeres hay que tener cuidado puede haber probabilidad de quiste de ovario,
que pueden simular el hecho que sea cirrotica no imposibilita que este paciente cirrotico
haya una tuberculosis peritoneal. si tenemos a una mujer en edad fértil de la misma
manera puede ser también un problema también la presencia de pacientes que hacen
cuadros de procesos de tipo quísticos sobre todo en mujeres como quistes de ovarios
gigantes, pacientes que son cirroticas y mientras tanto la distensión abdominal no es por la
ascitis sino por un quiste gigante, que aquí justamente las diferentes maniobras que se les
enseña en semiología si es una ascitis que digamos cambia con la posición del paciente es
decir desplazable, en el caso de un quiste del ovario éste no se va a desplazar por más
que cambiemos de posición. en el caso de una tuberculosis la ascitis generalmente
predomina ascitis en tablero de ajedrez, ya que la ascitis está retenida en diferentes áreas
esto por la presencia de adherencias. entonces no olvidarse que hay que hacer todas las
maniobras si bien Ahora disponemos de una serie de exámenes,

53. Lamentablemente estamos en Perú y ustedes están viendo no hay centros médicos que no
disponen muchas veces a la tecnología ni siquiera hay un ecógrafo cerca entonces hay que
utilizar diferentes maniobras Y eso hay que saberlo. bien Este es un cuadro que ustedes ya lo
conocen como se produce la ascitis no? ya prácticamente un récordaris, cirrosis hepática que
condiciona problemas en disminución en la síntesis de albúmina obstrucción a nivel hepático
intravascular bloqueo intravenoso. Estos factores va a terminar pues una hipoalbuminemia,
disminución de presión oncótica, aumento de presión portal, aumento de la linfa a nivel
hepático por bloqueo y todo esto conlleva entonces a la producción de ascitis.

54. Dx
⦿Abdomen distendido ( batraciano)
⦿ Signo de la oleada
⦿Matidez desplazable.
⦿Ecografia, TAC y RM abdominales.

55. La ascitis como les digo es una característica muy frecuente en el paciente cirrotico. Entonces
cómo hacemos el diagnóstico y aquí volvemos a repetir lo que les estaba diciendo en la ascitis lo
típico es el abdomen distendido o abdomen en “obús” y esto hay que saberlo diferenciar de lo que
es el abdomen batriaciano. a ver quisiera que por el chat me digan si escuchan? ok. Entonces les
decía que el cuadro de cirrotico lo típico es el abdomen distendido; Qué es el abdomen
batraciano? es Un abdomen caído a los costados como los batracios esto también es típico en el
cuadro de ascitis. Y dónde lo vemos esto sobre todo en el paciente mayores, ancianos y mujeres
multigestas en las cuales las pared abdominal es muy flácida entonces hace que el líquido ascítico
vaya a los costados por eso se le dice abdomen batraciano. Lo típico es el abdomen distendido en
algunos casos por pérdida de la fuerza muscular o flacidez muscular, el líquido ascítico cuando el
paciente está echado se va a los costados. no olvidarse de los signos y aprender a realizar los
como el signo de la oleada, la matidez desplazable.

56. En el de la oleada necesitamos a dos personas: el médico que pone la mano en un lado y con la otra
percibe la vibración que vamos a realizar con el dedo, en la otra parte del abdomen mientras que la
persona que ayudaba a colocar la mano en forma de digamos perpendicular al abdomen, entonces con
esto va a tratar de bloquear la onda, Entonces cuando es líquido se va a transmitir normalmente y la
matidez desplazable como su nombre indica haciéndo movilizar al paciente en decúbito lateral derecho a
decúbito lateral izquierdo y vamos a observar como cae líquido en la zona de declive hay que hacer las
maniobras para los diagnósticos diferenciales. Cómo son los procesos tumorales lo cual no hay matidez
desplazable por ejemplo en los casos de quiste de ovario tampoco hay matidez desplazable, en los
casos de ascitis por problemas de tipo tuberculosis en la cual tampoco habrá matidez desplazable, es
una matidez en tablero de ajedrez y los métodos de diagnóstico: ecografía que es el método más simple,
más fácil y menos costoso; la tomografía que ya son métodos mucho más avanzados y la resonancia
magnética donde yo utilizaré si estoy sospechando de tumor abdominal o una tuberculosis. entonces
procedo a ser otros métodos que me van a hacer a mí permitir determinar si estoy frente al líquido
ascítico o no.
En todo paciente con cuadro de cirrosis hepática hay que hacer diagnóstico diferencial a veces pueden
haber como comorbilidades

57. El reposo en cama es recomendable porque el
ortostatismo en pacientes cirróticos con ascitis
se asocia a una marcada activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y del sistema
nervioso simpático, y a una reducción del
filtrado glomerular, de la excreción urinaria de
sodio de la respuesta a los diuréticos de asa.

58. entonces aquí tenemos cuál es el tratamiento, el reposo en cama es recomendable Porque
el ortostatismo en pacientes cirróticos con ascitis se asocia a una marcada o activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático y a una reducción del filtrado
glomerular. Entonces al haber disminución del filtrado glomerular supone que habrá mayor retención
de líquido, es por eso que el paciente se le pide que haga reposo y que no deambula.

59. Restriccíón de sodio (sal)
Se aconsejan dietas con 40-60 mEq/día de
sodio, ya que una mayor restricción salina
hace más difícil su cumplimiento y puede
conducir a un empeoramiento del estado
nutricional del paciente.

60. Otro tipo de tratamiento que se debe dar a estos pacientes es la restricción del sodio se aconsejan
dietas con 40 a 60 mil equivalentes por día de sodio, muchas veces existe la mala costumbre de decir
al paciente que no coma sal y muchas veces esto condiciona a que el paciente se niega ingerir
alimentos; Entonces el paciente hay que educarlo hacerle entender que la sal para él no es bueno
que el consumo de sal va a condicionar que haya mayor retención de líquido; Entonces al
haber mayor retención de líquido esto va a condicionar que aumente la distensión abdominal;
Entonces se le dice que él siga comiendo sal va a seguir reteniendo líquido y va aumentar la
distensión abdominal van a ver eedemas . Porque si ustedes le dicen al paciente que no coma nada
de sal y los familiares por querer hacer el bien al paciente le restringen toda la sal y comer un
alimento sin nada de sal es realmente muy insípida la comida; Entonces el paciente se niega a
comer y vamos a tener con el tiempo el problema de desnutrición o tuberculosis que se puede
agregar al cuadro de fondo de este paciente entonces la restricción de sal es importante.

61. Diuréticos
⦿ De Asa: Espironolactona
El efecto farmacológico es un aumento de la
eliminación de sodio y una disminución de la
eliminación de potasio.
La acción de la espironolactona no es evidente
hasta 2-4 días tras el inicio de su administración.
Las dosis habitualmente utilizadas oscilan entre 50
y 400 mg/día por vía oral.
Los efectos secundarios más frecuentes son la
hiperpotasemia, la acidosis metabólica y los
efectos antiandrogénicos (ginecomastia e
impotencia).

62. Esto disminuye riesgo de alteración hidroeléctrica marcada en el paciente, la acción de la
espironolactona no es evidente sino generalmente su efecto se presenta en el segundo ó
cuarto día del haber iniciado la administración la espirinolactona. viene en pastillas de 25mg,
50mg, 100mg. Generalmente arrancamos con dosis de 50 mg por día; la dosis máxima es 400
mg por día no sobrepasen de esa dosis porque realmente el efecto no va a ser mayor. Cuál es
el problema de la espironolactona como efecto secundario puede producir hiperpotasemia
porque son medicamentos que tienden a retener potasio pueden conllevar acidosis metabólica,
puede llevar efectos antiandrogenicos, puede llevar a ginecomastia e impotencia

63.  Distales: Furosemida
La acción se inicia unos 10-30 minutos tras la
administración oral, con una duración de
unas 4-6 horas y un efecto máximo al cabo
de 1-2 horas.
Dosis: entre 40 y 160 mg/día por vía oral.
Los efectos secundarios más frecuentes son
la hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis
metabólica hipoclorémica, hiperglucemia e
hiperuricemia. Además, puede producir
trastornos gastrointestinales y calambres
musculares.

64. El otro diurético que utilizamos es la furosemida, la furosemida mide a diferencia de la espironolactona que
actúa al 2do o 4to día, la furosemida actúa a los 10 o 30 min de haber dado el medicamento con una duración
de 4 a 6 horas y un efecto máximo al cabo de 1-2 horas. Entonces tiene una acción muy rápida por eso al
paciente le encanta tomar furosemida por que ve que orina y baja rápidamente la distensión y edemas, pero
tiene sus riesgos. Entonces cual es la dosis de furosemida la presentación es en tabletas de 40 mg y se da
hasta maximo160 mg/día por vía oral al día, no sobrepasar esta cantidad porque no tiene mayor razón. Cuales
son los efectos secundarios de la furosemida?miren ustedes, arrastra mucho electrolito, hiponatremia,
hipocloremia, hiperglucemia, hiperuricemia, entonces tiene muchos efectos secundarios y puede producir
muchos trastornos gastrointestinales y calambres musculares. Por eso hay que explicar al paciente los riesgos
de este medicamento conlleva a problemas de encefalopatía, como ya lo hemos dicho al hablar de
encefalopatía. Entonces que sucede, la furosemida es un medicamento, mal utilizado por el paciente o
familiares al ver que el paciente tiene problemas de ascitis marcada, edema , inmediatamente empieza a
administrarse o aumedicarse o el familiar le da.

65.  Nosotros preferimos a un ascítico, ósea cirrótico, gordito,
pansoncito, sin encefalopatía que ver un cirrótico planito o con
encefalopatía con grado 3 o 4 y a veces llegan a la emergencia
pacientes así, deshidratados, ya sin nada de ascitis xq todo lo han
eliminado por el consumo de diuréticos, y son pacientes que hacen
problema renal, por haber consumido gran cantidad de estos
medicamentos, entonces lo importante chicos es hacer entender al
paciente, que si bien es un medicamento con el cual va a sentir
mejoría, tiene mucho riesgo de producir problemas, entonces hay
que educar al paciente y hacerlo entender.

66. La paracentesis total con infusión intravenosa
de albúmina (6-8 g/litro de líquido ascítico
extraído) es una medida eficaz y segura en
el tratamiento de la ascitis de causa
cirrótica.
La infusión intravenosa de albúmina (6-8
g/litro de líquido ascítico extraído) reduce la
incidencia de disfunción circulatoria
postparacentesis (14-18%) y previene el
desarrollo de hiponatremia y disfunción renal
en el 98% de los casos.

67.  Entonces tenemos la posibilidad de decirle al paciente que cambie el estilo de vida, que este
mas tiempo en reposo, utilización de diuréticos, dieta hiposódica
 La paracentesis es la extracción del liquido ascítico, todo paciente cirrótico que es hospitalizado
con presencia de liquido ascítico, tenemos que hacer primero una paracentesis diagnostica,
esta va a permitir ver las características macroscópicas, es decir el color del liquido ascítico,
también pedir que se haga el diagnostico bioquímico y Papanicolau, xq si bien el liquido ascítico
esta presente en el paciente cirrótico también en otras entidades que pueden condicionar
ascitis, ya les he dicho, puede ser tuberculosis, lamentablemente estamos en Perú y tenemos
mucha incidencia de tuberculosis, el echo que sea un paciente cirrótico, esto no limita de que
puede hacer un problema de tuberculosis peritoneal, cirrosis también muchas veces con los
años evoluciona a hepatocarcinoma, muchas veces la ascitis que presenta el paciente es
secundaria a una carcinomatosis, entonces a todo paciente que ingresa a hospitalización con
cuadro de ascitis primero hacer una paracentesis diagnostica. Para la paracentesis diagnostica
no necesita mas de 100 ml, con lo cual se hace el estudio macroscopico, se ve la bioquímica,
proteínas, pap en liquico ascítico, se hace descarte de tb en liquido ascítico.

68.  Aquí lo que vamos a hablar es de paracentesis terapéutica, es decir retirar liquido ascítico para
bajar la distencion abdominal pero esto a su vez tiene que ser con la infunsion endovenosa de
albumina. Se dice ps que la paracentesis total se puede realizar con infusion intravenosa de
albumina de 6 a 8 g de albumina x litro de liquido ascítico extraído, es una medica eficaz y
segura para el tratamiento de la ascitis de causa cirrótica, entonces no olvidarse de la infusion
de albumina, xq si ustedes extraen liquido ascítico sin transfusion de albumina, lo que van a
condicionar es q este paciente haga problema de insuficiencia renal, entonces hay q tener
mucho cuidado.

69. Los shunts portocava además de reducir la
hipertensión portal aumentan el volumen plasmático
efectivo, con lo que se reduce la activación de los
sistemas vasoactivos endógenos, mejorando la
excreción urinaria de sodio y favoreciendo la
eliminación de la ascitis.
Las anastomosis portocava (latero-lateral o termino-
lateral) consiguen un buen control de la ascitis.
Tienen como ventajas su relativa facilidad técnica y
la escasa frecuencia de trombosis.
Como complicaciones: desarrollo de encefalopatía
hepática (incidencia del 25%), la atrofia hepática y el
deterioro de la función hepática, pudiendo provocar
falla hepática aguda.

70.  Entonces las paracentesis masivas es una entidad, o perdón un método de tratamiento que se
uso por primera vez en España en la cual se retira aprox 6 litros , 10 litros, un liquido ascítico
puede albergar hasta 15 litros, así que imagínense la presión abdominal esa presencia de
liquido ascítico, entonces si se puede hacer paracentesis masiva pero si se dispone de
albumina, con eso están asegurando, que la función renal de su paciente no se vea
comprometida. La intervenciones quirúrgicas o derivaciones portosistémicas en la actualidad
son poco utilizadas, antes si se utilizaban este tipo de activaciones quirúrgicas, anastomosis
portacava(latero-lateral, termino-lateral) pero cual era el inconveniente? Muchas veces una de
las complicaciones, que muchas veces una de las complicaciones mas frecuentes, imagínense
ustedes hasta el 25 % podría condicionar problemas de encefalopatía hepática crónica, podía
condicionar muchas veces deterioro hepático o atrofia hepática hasta falla hepática aguda,
entonces en la actualidad esto se utiliza muy poco, lo que son tratamientos de tipo quirúrgico
bueno existen tratamiento por radiología intervencionista pero eso ya es otro tema.

71. Ascitis que no puede ser eliminada o
recurre precozmente a pesar del
tratamiento medico.
Existen dos subtipos:
1. ASCITIS RESISTENTE
Aquella que no puede ser eliminada o
recurre precozmente (4 semanas) a pesar
de dieta baja en sal y diuréticos a dosis
plenas (espironolactona 400mg/d y
furosemida 160mg/d.

72.  Bien y al seguir hablando de ascitis, hay un termino que tienen que recordar, es ascitis refractaria, que cosa
es? La ascitis refractaria es aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente a pesar del tratamiento
medico, entonces al paciente que le doy su medicación,le doy su dieta furosemida, espironalactona pero el
paciente no mejora. Como hago el control de la ascitis? Si se que esta respondiendo o no? Si mi paciente esta
respondiendo o no al tratamiento? Si esta hospitalizado , el mejor método es control de peso diario y medición
de la circunferencia abdominal. Entonces con eso puedo ver que mi paciente esta respondiendo o no, si es un
paciente ambulatorio hay que enseñarle al paciente al controlar su peso, a medir el volumen urinario cada 24h,
con eso voy a ver si mi paciente esta respondiendo o no al tratamiento, entonces hay un termino que tiene q
aprender a manejarlo y es ascitis refractaria. Entonces asctis refractaria es aquella que no puede ser
eliminada, aquel paciente que pese al tratamiento que le doy no mejora y esta existe en 2 subtipos que es la
ascitis resistente al tratamiento, es aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente, es decir en 4
semanas otra vez el paciente esta destendido a pesar de la dieta baja de haber llegado a la dosis plena de
espironolactona que es 400mg/dl y dosis plena de furosemida que es de 160mg/dl entonces al paciente le
estoy dando lo máximo y ya no le doy mas xq igualito es, a eso se le denomina ascitis resistente. Pese a que
llegue a la dosis máxima no mejora, sigue aumentando de peso , no hay mejoría de mi paciente. Eso es ascitis
resistente pese a la medicación.

73. 2. ASCITS INTRATABLE
Aquella que no puede ser eliminada o
recurre precozmente debido al
desarrollo de complicaciones
inducidas por diuréticos y que no
permiten el uso de una dosis más
efectiva.

74.  Que es la asctitis intratable? Es aquella q no puede ser eliminada o
recurre precozmente debido al desarrollo de complicaciones, son
pacientes que no toleran la medicación por los efectos
secundarios, hacen problemas de hipocalemia, calambres,
entonces no toleran la medicación, entonces es un tipo de ascitis
refractaria, de tipo intratable.

75.  Se recomienda la paracentesis
asociada a albúmina intravenosa
como tratamiento de elección.
 Dieta hiposódica.

76.  Entonces si existen estos tipos de problemas q podemos tener en pacientes que pesan la
medicación no mejoran. Entonces que hacemos, en estos problemas se hacen la paracentesis.
Al paciente se le dice que debe venir a hospitalizarse y tenemos que hacerle la paracentesis con
transfusión de albumina intravenosa aparte de su dieta hiposódica, entonces ven ustedes que
hay casos que son bien complejos, no todos son absolutos.

77. Debido al mal pronóstico de la
ascitis refractaria (supervivencia
media del 25% al año), todo
paciente con ascitis refractaria
debe ser considerado como posible
candidato a trasplante hepático,
ya que éste constituye el
tratamiento de elección. La
supervivencia de estos pacientes
tras trasplante hepático alcanza el
85% al año.

78.  Muchas veces las ascitis intratables tenemos que recurrir a paracentesis y cual es el problema
de la paracentesis? Es un procedimiento invasivo, se introduce un aguja en la cavidad
peritoneal y se retira el liquido ascítico, y si estamos haciendo continuamente esto puede ser
una puerta de entrada a una peritonitis bacteriana espontanea, entonces hay riesgos no? Pero
lamentablemente son alternativas que hay que tener presente, bien el transplante hepático seria
lo ideal en este tipo de pacientes ya q no mejoran con el tratamiento, se dice que es muy malo
el pronostico para ascitis refractaria, la supervivencia media la año es de 25%, entonces en
estos pacientes es preferible un transplante hepático, estamos en peru, de la misma manera el
transplante hepático, pese a que se han realizado algunos, no tenemos una “causistica” muy
amplia y ahora lamentablemente con esto de la epidemia, el covid, peor todavía entonces todos
estos procedimientos han sido suspendidos, entonces han visto ustedes la serie de
complicaciones que puede hacer.

79.  El tratamiento para la cirrosis está dirigido a
detener o retrasar su progreso. minimizar el
daño a las células hepáticas y reducir las
complicaciones.
 El tratamiento para la cirrosis depende
tipo de cirrosis que padezca la persona, el
tiempo que haya durado la enfermedad y
el daño permanente que haya sufrido el
hígado.

80. Entonces el tratamiento para el paciente cirrótico esta dirigido a retrasar o detener el proceso o
minimizar los daños. El tratamiento para la cirrosis hepática esta indicado para evitar que el proceso
continue, hay una cosa que tienen que tener en claro, que una vez instalado el problema de la
cirrosis, esa no se puede evitar que progrese , lo que nosotros hacemos es evitar que progrese y
evitar las complicaciones, es decir evitar el consumo de licor, que tenga sobrepeso, evitar el
consumo de medicamentos hepatotóxicos, en presencia de varices utilizaremos medicamentos para
disminuir la presión de la vena porta par evitar problema de sangrado o haremos endoscopia
terapéutica, profiláctica, ya sea escleroterapia, endoligadura pero lamentablemente una vez instalado
el proceso de cirrosis esto es evolutivo, la posibilidad de que con los años se produzca cancer si, eso
esta demostrado, sobre todo cuando es cirrosis secundaria a hepatisis C Y B.

81.  Tomografía computada del abdomen
(TEC): este procedimiento combina un
equipo especial de rayos X con
computadoras sofisticadas para
producir múltiples imágenes o
fotografías digitales del hígado. Puede
ayudar a determinar la gravedad de la
cirrosis.

82. Entonces ya hemos hablado de las características de la cirrosis, vamos a hablar sobre los métodos de diagnostico
que nos ayudan, la cirrosis es una entidad clínica, que se caracteriza por tener mucha semiología, si ustedes ven
un paciente cirrótico van a ver la gran cantidad de signos que tiene el paciente, entonces esto nos ayuda mucho
en la presunción diagnostica puede ver ictericia, telangiestasia, puede haber problemas de circulación colateral
perdidad de vello pubiano, perdidad de vello axilar, el paciente puede referirnos presencia de pista gingivorragia,
presencia de hematomas, puede haber signo de prurito, rueda dentada, signos de encefalopatía, problema de
ascitis que la podemos diferencias mediante diferentes maniobras entonces es una serie de manifestaciones
semiológicas que nosotros estamos obligados a identificar en el paciente. Vuelvo a repetirles, el echo que estén
en gastroenterología no solo hay que quedarse en hacer evaluación del abdomen, el paciente se le examina por
completo, desde la cabeza a los pies, nosotros como médicos estamos obligados a hacerlo, aveces el paciente
viene por una sintomatología, pero nosotros al examinarlo encontramos otras cosas, a veces viene xq tiene
nauseas, y cree que es una dispepsia pero examinamos y encontramos ictérica y eso ya nos hace pensar en un
problema de algún proceso hepático en el paciente o encontramos un abdomen distendido, el paciente te dice
“doctor se me ha hinchado el estomago hace 1 mes ”se puede pensar en una dispepsia de tipo disfuncionalidad
pero cuando examinamos no es distension, es presencia de ascitis.

83. a veces examinamos al paciente y observamos signo de gingivorragia con signos de epistasis o
podemos encontrar problemas de edemas en miembros inferiores, o ausencia de vello pubial,
entonces el medico tiene que ser muy incisivo al examinar al paciente.
Bien aquí le hablare de diferentes métodos alternativos que me van a ayudar a evaluar si tengo
dudas o si es un paciente de cirrosis de larga data y de repente ya estoy sospechando de un hepato
carcinoma o si el liquido ascítico no esta bien precisado en la ecografía o no hay un dato bien
adecuado, entonces que otros métodos alternativos puedo utilizar, entonces tengo a la tomografía.
La tomografía es un procedimiento que viene un equipo especial de rayos x con computadora,
permite hacer diferentes cortes a nivel del hígado, puedo ver el hígado, la vena porta, su diámetro,
severidad de la cirrosis hepática, es un método que se puede utilizar pero hay que ver el costo, la
tomografía no es un examen de bajo precio, hay que ver la utilidad que nos dará.

84.  Ultrasonido abdominal: el ultrasonido es
un tipo de examen por imágenes que
utiliza ondas sonoras para crear
imágenes del interior del abdomen y/o
la pelvis, incluyendo imágenes del
hígado.
 Permite el diagnostico de liquido
ascitico minimo.
 El doppler permite evaluar el flujo
sanguíneo hacia, y desde el hígado.

85. La ecografía si es un método mucho mas fácil alcance, menos costo, el ultrasonido es un examen x
imágenes, todos han tenido la oportunidad de ver una ecografía, utiliza ondas sonoras para obtener
imágenes del interior del abdomen, de la pelvis, de la misma manera permite el diagnostico del
hígado en si, sus características, nos permite ver si es un hígado cirrótico, nos permite ver la
características del borde hepático, del tamaño hepático al igual de la tomografía, y sobre todo del
diagnostico del liquido ascítico mínimo cuando hablamos de cirrosis hepática compensada. El eco
Doppler es un estudio adicional que puede hacerse con este tipo de equipos que permite evaluar el
flujo sanguíneo, nos permite ver si hay dilatación de la vena porta o vena esplénica o presencia
trombosis a nivel de vena esplénica es un buen método pero muchas veces hay que ver con quien
hace la ecografía, en la actualidad tenemos el gran problema que tecnólogos hacen ecografía,
personal no medico que hace ecografía, hay que tener mucho cuidado, los años de estudio, lo que
nos cuesta hacer una carrera, eso hay que respetar, entonces yo si he encontrado diagnostico jalo
de los pelos, echos por enfermeros, técnicos, obstetrices, si bien es un método de fácil alcance, hay
que ver quine lo hace.

86.  Resonancia magnética nuclear del cuerpo
(RMN): este examen por imágenes utiliza un
potente campo magnético, pulsos de
radiofrecuencia y una computadora para
producir imágenes detalladas del hígado,
permitiendo la evaluación del daño causado
por varias enfermedades del hígado.

87.  Bien entonces tenemos la resonancia es un método mucho mas
fino que la tomografia, este examen se hace por imágenes con un
campo magnetico entonces con una computadora, hay imágenes
mucho mas detalladas, cual es la ventaja de la resonancia
magnetica?? Que nos permite individualizar ciertas zonas, podemos
pedir que nos haga la visualización del higado y si lo hace
tridimensional, como dicen ustedes, tienen la ventaja de tener una
serie de examen que permiten hacer un diagnostico mucho mas
fino, entonces son los avances de la ciencia y tecnologia

88.  Colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM):
 La CPRM es un tipo especial de examen
por RMN diseñada para evaluar una
parte del hígado , la vesícula biliar,
conocida como el sistema biliar y del
páncreas.
 Permite diferenciar o cáncer de
páncreas u otro patología diferenciada
de cirrosis hepática

89. Tenemos la colangioresonancia, o colangiopancreatografia por resonancia magnética que es un tipo
especial de resonancia en el cual se evalua el hígado y via biliar, básicamente permite diferenciar
problemas de patología de la via biliar muchas veces del pancreas, para poder diferenciar de la
cirrosis hepatica, tienen sus indicaciones precisas, son exámenes mucho mas costosos.

91. Y tenemos otra alternativa que es la elastografia o fibroscan, es un método moderno que se utiliza en la
actualidad para determinar la textura del hígado, el fibroscan o elastografia es un procedimiento muy
similar a la ecografía, mediante este procedimiento se va a determinar la dureza del hígado, vamos a ver si
estamos frente a una fibrosis o cirrosis, si estamos frente a una cirrosis, con eso se determinara la
severidad del compromiso hepático, xq se utiliza ahora el fibroscan? Se dice que para tener un diagnostico
feasiente la biopsia es el método ideal, pero las personas tienen mucho temor, tienen temor de hacerse
estudios de biopsia hepática y tenemos casos en los cuales esta afectado la coagulación, entonces el
fibroscan es un método alternativo que nos permite determinar si estoy frente a un cuadro de una fibrosis o
una cirrosis propiamente dicha y esto es en basa a escalas que determina la dureza. No se si tendrán
alguna duda hasta ahora? Nada ok
Aquí lo que estoy presentando es la clasificación child pugh, esta clasificación la utilizamos para ver el
pronostico en el paciente, fue utilizada antes x primera vez perdón en los transplantes hepáticos, mediante
esta escala se veía si el paciente era o no un buen candidato para realizar el transplante y el receptor de
la misma manera, y vieron que esta clasificación se podría usar para ver el pronostico del paciente
cirrótico.

92.  En esta clasificación de child pugh cuando ingresa el paciente
tenemos que evaluar diferentes parámetros y estos parámetros son:
 Presencia o no de ascitis, ya saben como es y como se mide
 Encefalopatia si esta presente o no, si es grado 1,2,3,4
 la bilirrubina , esta en cuanto la medición x ml/dl menor de 2, entre
2 a 3 y mayor de 3
 Albumina, la hipoalbuminemia es muy frecuente en pacientes
cirróticos, esto conlleva a la presencia de edemas, medición de
albumina, menor a 3.5, si esta entre 2.8 a 3.5 , si es mayor a 2.8
 Otro parámetro que vemos es el tiempo de protrombina si es menos
de 4, de 4 a 6, mayor a 6
 Se evalua todo esto en el paciente y se le da un puntaje y en base
a esto decimos si es un paciente con cirrosis hepática con child
pugh A,B,C esto va en relación directa a la sobrevivda del paciente
en años, si es child pugh A tiene una probabilidad de vida a 2 años
de 85-100%, si es un child pugh B a los 2 años baja a los 60-80%,
mientras en un child pugh C tiene una probabilidad de vida menos
del 50%. Entonces esto me da el pronostico del paciente, en todos
los hospitales se que han escuchado esta clasificación.

94. Solo para puntualizar no olvidarse esto es lo característico la distensión abdominal , este es un
abdomen distendido en “ovus” del paciente cirrótico, es un abdomen tento, lo que ven acá es la
circulación colateral, aquí hay una matidez desplazable o en zonas de declive, en los pacientes que
están echados, muchas veces si es una buena pared muscular, se va a ver distendido pero si es una
mujer multigesta o es un paciente anciano generalmente el liquido ascictico se va a los costados y se
conoce como abdomen batracial

96. Entonces no olvidarse la características y no olvidarse los diagnósticos diferenciales, si bien estoy
frente a un paciente con ascitis, es una ascitis? o es un tumor abdominal?, en el caso de una mujer
es un quiste ovarico o una tuberculosis agregada al cuadro, entonces todo eso será agregado a la
historia clinica , ictericia, no olvidarse de la coloración amarillenta de piel y escleras, condicionada
por el aumento de bilirrubina, la zona mas frecuente donde se ve es a nivel de escleras y tmb se
caracteriza por ser la ultima donde desaparece la ictericia, tiene una afinidad por la grasa de las
escleras, zona mas frecuente donde veremos , si bien la ictericia es frecuente en cirrosis, hay
infinidad de causas que pueden determinar un problema de ictericia, entonces para todo esto se
hace una historia clinica

98. Y lo que les decía sobre la presencia de las complicaciones, aquí tenemos, miren ustedes son varices,
tremendas venas que crecen a nivel del esófago, entonces estas venas cuando hacemos estudios
endoscópicos a veces los pacientes vienen por otras causas, y encontramos problemas, presencia de varices,
estas varices así como la ven pueden estar situadas en el esófago, en el estomago, un paciente con cirrosis
hepática no solo sangra por varices esofágicas, también puede sangrar por varices gástricas o problemas de
transtornos de coagulación.
En estas varices que se observa aquí hay riesgo de sangrado, presencia de signos rojos, estos de acá son
hematoquistes, estos signos rojos o rayas rojas son signos que me van a indicar a mi que este paciente tienen
riesgo de hemorragia digestiva entonces a este paciente tendré que hacerle escleroterapia o ligadura, entonces
son cosas que hay que tener presente, los pacientes con cirrosis hepática, entonces pueden tener diferentes
manifestaciones clínicas como pueden tenerlos todas, hay pacientes que tienen ascitis, ictericia, trastornos de
coagulación, trastornos de sensorio, como hay pacientes que solo debutan con hemorragia en medicina nada
es absolutos, solo recalcar la importancia de hacer exámenes completos.
Chicos entonces quedo todo claro, es difícil hablar y no ver a nadie, alguna pregunta ? Esta todo claro, esta
todo grabado.bien veo que no hay preguntas, espero que todo esta claro, no olvidarse cirrosis hepática,lean
como es la evaluación de un higado, medición del spam hepático, el borde hepático, semiología es algo
siempre manejaran harán internado serum, hay zonas , centros médicos que deja mucho que desear, ustedes
deben estar al tanto de todo , historia clínicas completas, bueno mucha suerte, mucha paciencia, espero que
todo esto pase pronto, estudien, lean. gracias