ATENCION PRIMARIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina - Escuela de Medicina
Departamento Quirúrgico
Cátedra: Técnicas Quirúrgicas Básicas
Semiología Y Patología Quirúrgica
Dra: Carola Barboza
ADRIAN ARCE
CI: 21224840
JULIO 2015

2. ➲ Trama múltiple
Lesión significativa en más de un sistema corporal
mayor
➲ Poli traumatizado
Paciente victima de trauma múltiple con compromiso
vital
Lesión como
Alteración
celular
Causada por
Intercambio
de energía
Superior a la
resistencia
corporal.

5. Control de las vías respiratorias con
protección de la columna cervical
Respiración y ventilación
Circulación y control de la hemorragia
Incapacidad (estado neurológico) y
exposición
Clasificación del estado de choque y
reanimación inicial con líquidos
Hipotensión persistente
Procedimiento establecido, para abordaje sistemático del paciente, de
fácil revisión y aplicación, donde el tiempo es determinante e
indispensable

6. El curso ATLS se refiere a la valoración primaria como el método “ABC”

8. • Mantener protección adecuada de médula espinal
con fijación de dispositivos adecuados
• Evitar movimientos excesivos
• Sospecha de columna cervical:
1. Alteración del estado de conciencia
2. Trauma multisistémico
3. Traumatismo cerrado encima de clavícula
A. VIA AEREA – COLUMNA CERVICAL

9. • Perfusión inadecuada a estructuras vitales: factor importante.
Oxigeno suplementario en Tx
• INTUBACION ENDOTRAQUEAL
1. ASEGURAR LA VIA AEREA
2. SUMINISTRAR OXIGENO SUPLEMENTARIO
3. APOYO VENTILATORIO
4. EVITAR ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO
Succión inmediata y rotación en bloque hacia
la posición lateral
A.VÍA AÉREA (VA)

10. • TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
 FX. FACIALES: hemorragia: aumento de secreciones y
caída de dientes
 Obstrucción de vía aérea: se presenta en posición
supina.
 Fx. Mandíbula bilateral: pérdida de soporte normal
A.VÍA AÉREA (VA)

11. A.VÍA AÉREA (VA)
TRAUMATISMO DEL
CUELLO
Desplazamiento y obstrucción
de vía aérea
Ruptura de la laringe o de la
tráquea: vía aérea definitiva
TRAUMATISMO DE
LARINGE
Ronquera, enfisema subcutáneo,
fractura palpable
Un intento de intubación  vía
aérea quirúrgica

12. • SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA:
RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA AEREA
PERMEABLE
- Agitación: hipoxia
- Estupor: hipercapnia
- Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfonía
A.VÍA AÉREA (VA)

13. TECNICAS DE MANTENIMIENTO: desobstrucción de
hipofaringe
A. VIA AEREA - MANEJO
Elevación del
mentón
Levantamiento
mandibular
Cánula orofaringea:
no en paciente
consciente
Cánula nasofaríngea:
mejor tolerada en
conscientes

14. A. VIA AEREA - MANEJO
• “presencia en la
tráquea de un
tubo con balón
inflado,
conectado a
alguna forma de
ventilación
asistida rica en
oxígeno”
VIA AEREA
DEFINITIVA:
• Tubo orotraqueal
• Nasotraqueal
• Vía aérea
quirúrgica
Tres tipos:

15. A. VIA AEREA - MANEJO
Indicaciones
Presencia de
apnea
Incapacidad de
mantener v.a.
permeable por
otros medios
Protección de
aspiración de
vómito o
sangre
Presencia de
lesión
craneoencefálica
(glasgow <8)
Compromiso
inminente o
potencial
Incapacidad
de
oxigenación
adecuada

16. CONTRAINDICACIONES:
A. VIA AEREA - MANEJO
Fractura
maxilofacial
severa
Hemorragia
orofaríngea
severa,
edema de
glotis
OROTRAQUEAL
Paciente en
apnea
Fractura de
tercio
medio facial
Fractura de
base de
cráneo
NASOTRAQUEAL

17. • VIA AEREA QUIRURGICA
1. Cricotiroidotomia con aguja:
A. VIA AEREA - MANEJO
Catéter 12-14
Oxigeno a 15 litros
minuto
Conector en Y o
orificio lateral
Insuflación intermitente
obstruyendo con el
pulgar durante 1 seg. y
liberando por 4 seg
Oxigenación
adecuada por 30-
35 minutos

18. 2. Cricotiroidotomía quirúrgica:
- Incisión en membrana
cricotiroidea
- Cánula de traqueotomía (5-7
mm)
- Fijación del dispositivo
Complicaciones: aspiración,
laceración, estenosis,
hemorragia, perforación, etc.
A. VIA AEREA - MANEJO

19. Detectar obstrucción de vía aérea
buscando cuerpos extraños,
fx.faciales mandibulares de tráquea
y/o laringe.
Pacientes con TCE y alteración del
estado de conciencia requieren de
una vía aérea definitiva (Intubación
orotraqueal o nasotraqueal)
A. VIA AEREA - MANEJO

21. Inspección y palpación
de tórax detectando
lesión torácica.
Percutir el tórax
buscando timpanismo
o matidez
Auscultar tórax
bilateralmente.
Asegura un
buen
intercambio de
gases para
máxima
oxigenación.
EVALUACIÓN
Exponer cuello
y tórax
Determinar la
frecuencia y
profundidad de
respiraciones

22. • “PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA
UNA VENTILACION SATISFACTORIA”: TORAX
EXPUESTO
• IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE
FORMA AGUDA:
Neumotórax
a tensión
Hemotórax
masivo
Neumotórax
abierto
Tórax
inestable con
contusión
pulmonar

23. • AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O
MECANICA VENTILATORIA:
- Trauma costal  dolor, hiperventilación, hipoxemia
- Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4: respiración
abdominal, parálisis de m. intercostales
• SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA:
- Asimetría de movimientos respiratorios
- Presencia de ruidos respiratorios
- Oximetro de pulso

24. 1. NEUMOTORAX A TENSION:
TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA
*“Pérdida de aire en
una lesión que
funciona como
válvula de una sola
vía, en el pulmón o en
la pared torácica
*Desplazamiento de
mediastino, con
del retorno venoso y
compresión pulmonar
contralateral
*Causa mas
frecuente: barotrauma
con lesión de pleura
visceral
*Dolor torácico,
disnea, taquicardia,
hipotensión,
distensión venosa,
cianosis (tardía)
*Hiperresonancia y
disminución de ruidos
respiratorios
*Tto: descompresión
inmediata, con
posterior
reevaluación rápida

25. 2. NEUMOTORAX ABIERTO
- Gran defecto en la pared
torácica, 2/3 del diámetro de
la tráquea
- Trauma penetrante de alta
energía
- Equilibrio entre la Pr.
Intratorácica y la Pr.
Atmosférica  hipoxia e
hipercapnia
- Tto: oclusión del defecto
con vendaje estéril en 3
lados, posterior tubo de
tórax
TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA

26. 3. TORAX INESTABLE
TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA
• Segmento de la
pared torácica
pierde
continuidad ósea
con el resto de
caja torácica:
Fracturas
costales múltiples
• Gravedad
directamente
proporcional a
severidad de
lesión
parénquima
pulmonar
• Dolor asociado a
limitación de
tórax y lesión
pulmonar 
hipoxia
• Signos externos
de trauma,
segmento
paradójico
• Tto: oxigenación,
control de dolor,
limpieza árbol
traqueobronquial
• Imposibilidad
control de dolor,
dificultad manejo
de secreciones,
aumento trabajo
respiratorio

27. Administrar
oxígeno
Ventilar con una
mascarilla con
bolsa y válvula.
Sellar
neumotórax
abierto
Colocar un
monitor de CO2 al
tubo
endotraqueal.
Colocar un
oxímetro de
pulso.

28. ➲ Consiste en una bolsa
autoinflable y una válvula de
no recirculación.
➲ Volumen apróximado 1600cc
➲ Complicaciones más
frecuentes : insuflación
gástrica, aspiración.
➲ Volumen recomendado de 6
- 7 cc/kg aproximadamente
500cc en 2 seg. Con 02
100%.

30. Causa de muerte mas importante secundaria a
trauma.
La hipotensión puede ser de origen
hipovolémico.
Revisión del estado hemodinámico.Estado de
conciencia, Color de piel, Pulso: femoral o
carotideo
Identificar fuentes de hemorragia externa o
interna.
a. Cavidad toracoadominal
b. Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis
c. Herida penetrante en torso
d. Tejidos blandos por fx. Hueso largo

31. observación clínica
Estado de conciencia: Se
altera la perfusión cerebral.
Coloración de la piel:
Cara color cenizo y la
palidez acentuada de
extremidades.
Pulso: Los centrales
femoral y carotídeo deben
ser evaluados
bilateralmente buscando
amplitud, frecuencia y ritmo

32. • Hemorragia: “pérdida aguda del volumen sanguíneo
circulante”
1. Hemorragia grado I:
- Pérdida de hasta 15%
- Mínimos síntomas clínicos
- Diuresis > 30 cc/hora
- No requiere restitución de volumen
- Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en
24 hrs
2. Hemorragia grado II:
- Pérdida entre 15 y 30%
- Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminución del pulso
- SNC: ansiedad, miedo, hostilidad
- Diuresis 20 a 30 cc/hora
- Restitución con cristaloides

33. 3. Hemorragia grado III:
- Pérdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc)
- Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas
- Alteración del estado mental: confusión
- Restitución con cristaloides y sangre
4. Hemorragia grado IV:
- Pérdida de mas de 40%
- Riesgo inminente de muerte
- FC: >140 FR >40, Pr. Diastólica indetectable
- SNC: letargia, depresión mental
- Restitución con sangre y cristaloides
- Pérdidas de mas de 50% da lugar a pérdida de conciencia,
del pulso y la tensión arterial

34. TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
Oxigenación mayor a
95%
Accesos venosos: 2
catéteres periféricos
calibre #16 (mínimo) en
antecubitales y
antebrazo
Soluciones isotónicas:
lactato de ringer. Bolo
inicial de 1 a 2 litros o 20
cc/kg en niños.
Regla del 3:1” por 1 ml del
sangre se repone 3 ml de
cristaloides.
Evaluar respuesta:
estado de conciencia,
diuresis y perfusión
periférica

35. Shock
hipovolémico no
tratar con
vasopresores,
corticoesteriodes
o bicarbonato de
sodio
Si continua
intervención Qx.
Hipovolemia
prevenir
pérdida de
calor corporal

36. 1. HEMOTORAX MASIVO
TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA
Acumulación
masiva de 1500
cc o 200 cc/h
por 2 a 4 horas
Heridas
penetrantes de
vasos
sanguíneos o
hiliares
Dx. Estado de
shock, ausencia
de murmullo
ventilatorio,
matidez
Tto: restitución de
volumen y
descompresión
inmediata;
autotransfusión
Toracotomía
temprana:
volumen de
drenaje, requiere
continuar con
transfusiones

37. TRAUMA DE TORAX – REVISION PRIMARIA
2.TAPONAMIENTO CARDIACO
Ppal causa:
lesiones
penetrantes
Escaso
volumen: 15-
20 cc
Dx: triada de
Beck:
aumento de
presión
venosa,
disminución
de tensión
arterial,
ausencia de
ruidos
cardiacos
Tto:
pericardioc
entesis,
ventana
pericárdica,
toracotomía
abierta
monitorización
(elevación de
onda T)

40. • Establecer el nivel de conciencia, reacción y tamaño
pupilar del paciente
 AVDI vs. *Glasgow
A: alerta
V: respuesta a estimulo verbal
D: respuesta a dolor
I: inconciente
6/6: Respuesta motora
5/5: Respuesta verbal
4/4: Apertura ocular
Alteración
del estado
de
conciencia :
oxigenación
– perfusión,
o trauma
directo
Descartado
compromiso
por hipoxia
o
hipovolemia
 lesión
traumática
del SNC

43. • SHOCK: “anormalidad del sistema circulatorio
con una perfusión orgánica inadecuada y falta
de oxigenación tisular”
a. Reconocimiento del paciente en
shock:
- Taquicardia
- Vasoconstricción cutánea
- Otros: frecuencia respiratoria,
circulación en piel, presión de pulso
(PAS – PAD)
b. Determinación clínica
del shock
- Hemorrágico
- No hemorrágico:
a. Cardiogénico
b. Neumotórax a
tensión
c. Neurogénico
d. Séptico

46. Historia: Toda revisión médica debe incluir: Mecanismo que produjo la
lesión este debe investigarse, si no se puede del paciente directamente, se
interroga al personal que prestó atención prehospitalaria y a los familiares.
Revisión de “cabeza a pies”
Incluyendo evaluación de los signos vitales
Cada región del cuerpo se examina teniendo cuidado de no pasar
desapercibida una lesión o restándole importancia
Estudios complementarios: radiográficos, laboratorios.
AMPLIA
A:Alergias
M:Medicamentos tomados habitualmente
P:Patología previa
LI: Libaciones y últimos alimentos
A:Ambiente y eventos relacionados con el trauma

47. Clasificación de la Severidad del Trauma.

48. Cabeza
Maxilofacial
Cuello
Tórax
Abdomen
Periné /
recto /
vagina
Musculoes
quelético
Examen físico

49. EXAMEN FISICO
• CABEZA:
• Heridas de cuero cabelludo, ojos, oídos, nariz,
boca, huesos faciales y estructuras
intracraneales.
• Contusiones
• Depresiones
• Hemorragía nasal u otorraquia
• Equimosis periorbitaria o retroauricular

50. Columna cervical y cuello
EXAMEN FISICO
1) Inspección: buscando datos de una lesión cerrada o penetrante,
desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la
respiración.
2) Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema
subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.
3) Auscultar las arterias carótidas en busca de soplos.
4) Exploración motora y sensitiva
5) Tracción: Movimiento en bloque
6) Collarín
7) RX cervical lateral y del resto de la columna

51. Determinación del nivel de cuadriplegia
• Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides C5
• Flexiona el antebrazo - Biceps C6
• Extiende el antebrazo - Triceps C7
• Flexiona muñeca y dedos - C8
• Extiende los dedos - T1
Determinación del nivel de paraplegia
• Flexiona la cadera - Iliopsoas L2
• Extiende la rodilla - Cuadriceps L3
• Dorsiflexiona el tobillo - Tibialis anterior L4
• Flexiona el tobillo - Gastrocnemius S1
Columna cervical y cuello
EXAMEN FISICO

52. EXAMEN FISICO
Tórax
La pared torácica
anterior, lateral y
posterior
buscando signos
de lesiones
cerradas o
abiertas, el uso
de los músculos
accesorios para
la respiración y
movimientos
respiratorios
laterales
La pared
torácica
buscando
datos de
lesión abierta
o cerrada,
enfisema
subcutáneo,
color y
crepitación.
La pared
anterior de
tórax y las
bases
posteriores
buscando
ruidos
respiratorios
bilaterales y
ruidos
cardíacos.
Percutir
buscando
matidez o
timpanismo

53. LESIONES
TORACICAS
QUE
PONEN EN
PELIGRO
LA VIDA
Neumotórax
simple
Hemotórax
Contusión
pulmonar
Lesion arbol
traqueobron
quial
Lesiones
cardiacas
cerradas
Ruptura
traumática
de la aorta
Lesiones
traumáticas
del
diafragma
Lesiones
que
atraviesan el
mediastino

54. NEUMOTORAX SIMPLE
Entrada de aire al espacio virtual entre
pleura visceral y parietal
Tx. Cerrado: laceración pulmonar
Dx. Sonido disminuido en lado afectado
con hiperresonancia
Tto: colocación de tubo de tórax 4-5 EIC
línea axilar anterior

55. HEMOTORAX:
Causa mas frecuente:
laceración pulmonar o
ruptura de vaso intercostal
o mamaria interna
Tto: tubo de tórax
Valoración de drenaje a
través del tubo

56. CONTUSION PULMONAR:
Lesión potencialmente
letal más frecuente
Hipoxia significativa
requiere de intubación y
ventilación
Asociación con otras
entidades médicas:
EPOC, insuficiencia renal
Monitoreo estricto

57. LESION DE ARBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
Son raras, pero
potencialmente
fatales
2-3 cm de la
carina
pulmonar ;
mueren en
lugar del
accidente
Sg: hemoptisis,
enfisema subcutáneo,
neumotórax a tensión
con desviación del
mediastino
Dx.
confirmatorio:
broncoscopia
Tto: cirugía
inmediata.

58. • LESION CARDIACA CERRADA
- Contusión de miocardio, ruptura valvular.
- Signos de taponamiento cardiaco
- Dx. Inspección directa del miocardio lesionado;
alteración en EKG, hipotensión
• RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
- Causa de muerte súbita en accidentes en auto o
caída de grandes alturas
- Laceración cerca de ligamento arterioso
- Rx de tórax - aortograma

59. EXAMEN FISICO
Abdomen
anterior y
posterior
buscando
signos de
trauma
cerrado y/o
penetrante y
hemorragias
internas.
buscando dolor,
aumento en la
resistencia
muscular
involuntario,
franco dolor a la
descompresión o
útero grávido
busca de
presencia/a
usencia de
ruidos
intestinales.
buscando
despertar dolor
sutil a la
descompresión

60. EXAMEN FISICO
Abdomen
Evaluación de heridas:
explorarla para valorar
profundidad y si la cavidad
peritoneal ha sido penetrada
Estabilidad pélvica:
valorar solo una vez;
maniobra de
“compresión-distracción”
Valorar signos de
ruptura uretral,
examen rectal.

61. Mecanismo de lesión
Trauma cerrado:
• Ruptura de órganos
sólidos o huecos; por
desaceleración
(órganos sólidos)
• Bazo (40-55%), hígado
(35-45%), hematoma
retroperitoneal (15%)
Trauma penetrante
• HPACP: Hígado (40%),
intestino delgado
(30%), diafragma (20%)
y colon (15%)
• Arma de fuego:
intestino delgado
(50%), colon (40%),
higado (30%), vasos
abdominales (25%)

62. • ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO
1. Lavado peritoneal
- Sensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitoneal
- Paciente hemodinámicamente inestable ante las siguientes
indicaciones:
a). Cambios en estado de conciencia
b). Cambios en la sensibilidad
c). Lesión de estructuras adyacentes
d). Examen físico dudoso
- Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos, gram con
presencia de bacterias
- Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o
bilis: laparotomía

63. Lavado peritoneal

64. 2. Ultrasonido diagnóstico:
Detecta
presencia de
hemoperitoneo
Rápido, no
invasivo y
seguro
Exploración de
saco pericárdico,
fosa hepatorrenal,
fosa esplenorrenal
y pelvis.
Segundo
control a los
30 minutos
Sensibilidad de
86-97%

65. ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE
1
Radiografía de
tórax: lesión
supraumbilical
2
TAC, heridas
toracoabdominal
derecha estables
Se presentan
hernias
diafragmáticas
postraumáticas
al lado izquierdo
por HPACP
3
HPAF
toracoabdominal
izquierda:
laparotomía

67. • INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:
1. Tx cerrado con LPD o eco fas positivo
2. Tx cerrado con hipotensión a pesar de resucitación
3. Datos tempranos de peritonitis
4. Hipotensión con herida penetrante
5. Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante
6. HPAF en cavidad peritoneal
7. Evisceración
8. En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragma
9. TAC: ruptura TGI, vesical, pedículo renal o lesión
severa de parénquima visceral

68. Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada.
Evaluar las radiografías de pelvis en busca de fracturas.
Sangrado uretral
Sangre rectal
Tono del esfínter anal
Laceraciones vaginales
Presencia de sangre en la cúpula vaginal
Según esté indicado, obtener radiografías de sitios sospechosos de
fracturas.

69. Inspección de las extremidades superiores
e inferiores en busca de lesiones cerradas
o penetrantes, incluyendo contusiones,
laceraciones y deformidades.
Palpación de las extremidades superiores e
inferiores en busca de dolor, crepitaciones,
movimientos anormales y sensibilidad
Palpación de todos los pulsos periféricos
en busca de su presencia, ausencia e
igualdad.