Cirugia General. UNEFM

2. Litiasis Urinaria
Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica
en vía urinaria.
Representan un trastorno metabólico complejo, multifactorial, cuya
expresión más evidente y final es la formación de un cálculo en la vía
urinaria, con sus consecuencias determinadas por la obstrucción de ésta.
Frecuencia de 5% entre las mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y
45 años de edad
Su alta frecuencia, en población laboralmente activa, la
convierten en un problema de salud pública.
Ocupa una porción importante del trabajo de los urólogos.

3. Litiasis Urinaria
Fisiopatología
Hay un acuerdo general en tres teorías que explican
satisfactoriamente la mayor parte de los problemas.
Todas pasan por la saturación y sobresaturación de solutos en orina,
que dependen del pH y la temperatura.
Esta sobresaturación lleva a la nucleación, cristalización y
crecimiento del cálculo, hasta lograr dimensiones clínicamente
significativas.
En este proceso complejo no solo participan los solutos (calcio,
oxalato, ácido úrico, cistina) sino también diversas sustancias que se
encuentran en orina e inhiben la cristalización, como el citrato,
magnesio y fosfato.

4. Litiasis Urinaria
Características epidemiológicas asociadas a los pacientes portadores
de urolitiasis.
Aspectos genéticos :
Explicarían una mayor frecuencia entre los familiares de los portadores
de cálculos.
Hasta un 60% de pacientes con urolitiasis idiopática tiene
antecedentes familiares de litiasis.
También se observa una notoria menor frecuencia entre los negros
y aborígenes.
Enfermedades congénitas como la hiperoxaluria primaria tipo I, cistinuria,
acidosis tubular renal, síndrome de Lesch-Nyhan.

5. Otros factores intrínsecos explicarían su clara mayor frecuencia entre los
varones, doblando la de las mujeres, especialmente entre los 15 y 45
años.
Factores ambientales asociados a urolitiasis
Clima
En las zonas con clima mediterráneo (calido y húmedo) y
desértico se ve una mayor incidencia.
Dieta
•Dieta rica en proteínas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis,
situación especialmente importante en nuestro país.
•Ingesta importante de productos lácteos.

6. Litiasis Urinaria
Etiología y Profilaxis
Urolitiasis Cálcica:
Representan el 80% de todos los cálculos, son radiopacos en
distintas magnitudes.
Sus causas pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva
b) Hipercalciuria Resortiva
c) Hipercalciuria Renal
d) Litiasis Cálcica por Hiperuricosuria
e) Nefrolitiasis Cálcica por Hiperoxaluria
f) Nefrolitiasis Cálcica por Hipocitraturia

7. a) Hipercalciuria Absortiva
La ingesta diaria de calcio en la dieta normal
es de aproximadamente 1 gr.
La mayor parte se pierde por el tubo digestivo,
absorbiéndose solo un tercio.
La excreción urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por
día o cercana a los 200 mg.
En las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento
de la absorción de calcio intestinal por distintas causas.

8. a) Hipercalciuria Absortiva
Hipercalciuria Absortiva Tipo I.
Los pacientes presentan una mayor absorción de calcio intestinal
primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir
el calcio en la dieta.
Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con
urolitiasis.
Su tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con
fosfato de celulosa oral (Calcibind)
Se recomienda su uso en forma intercalada con tiazidas, que
disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorción tubular de calcio.

9. a) Hipercalciuria Absortiva
Hipercalciuria Absortiva Tipo II.
Es la alteración más frecuente de reconocer, observándose en el
50% de los pacientes con urolitiasis.
Es dependiente del aporte oral de calcio y habitualmente de menor
severidad que la Tipo I.
Su tratamiento es la restricción
del calcio en la dieta a 500 mg
por día, con lo que se logra
normalizar la calciuria.

10. a) Hipercalciuria Absortiva
Hipercalciuria Absortiva Tipo III.
Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis
Secundaria a una pérdida renal de fosfato, lo que estimula una
mayor síntesis de vitamina D di-hidroxilada
Esto permite un incremento de la absorción de calcio
preferentemente en el yeyuno y luego un aumento del calcio en
plasma y secundariamente en orina.
El ortofosfato administrado por vía oral aumenta la disponibilidad de
fosfato bloqueando el estímulo para la mayor síntesis de vitamina D.

11. b) Hipercalciuria Resortiva
Es secundaria a la mayor producción de paratormona por un Adenoma
de alguna de las glándulas paratiroides.
Representa menos del 5% de la urolitiasis
Por un mayor nivel PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria
secundaria.
El riñón puede presentar alteraciones en la acidificación de la
orina, lo que puede llegar a constituir aparte de la nefrolitiasis una
nefrocalcinosis.
El tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo, evitando
la hipercalcemia y recurrencia de urolitiasis.

12. NEFROCALCINOSIS
Es el depósito de sales de calcio en el tejido
renal, en forma difusa o focal. Se excluye la
calcificación de infartos, necrosis cortical renal,
necrosis papilar renal ni tuberculosis. Se la
encuentra en el 20% de las autopsias de
adultos.

13. c) Hipercalciuria Renal
Se debe a una falla intrínseca tubular renal, que determina una
mayor pérdida de calcio.
Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar
la calcemia.
El tratamiento se basa en el uso de tiazidas
d) Litiasis Cálcica por Hiperuricosuria
Se debe a un aumento del ácido úrico en orina (mayor a 600 mg/día),
ya sea por mayor ingesta o producción endógena de purinas.
Estos pacientes tienen pH en orina mayor a 5.5, lo que los
diferencia de aquellos por ácido úrico puro.
Se tratan restringiendo la dieta en purinas y eventualmente con
Alopurinol, con lo que disminuiría su recurrencia.

14. e) Nefrolitiasis Cálcica por Hiperoxaluria
El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado
primariamente en la orina.
Puede contribuir en la formación de cálculos por la relativa
baja solubilidad que tiene la sal de oxalato de calcio.
Su excreción normal es de 40 mg por día y esta puede
incrementarse por una mayor absorción entérica o menos
frecuentemente por un aumento de síntesis endógena
Habitualmente una fracción menor al 5% del oxalato ingerido
(vegetales, maní, nueces, chocolate) se absorbe en el intestino

15. e) Nefrolitiasis Cálcica por Hiperoxaluria
En pacientes con mala absorción intestinal (Enf. de Crohn, colitis
ulcerosa, síndrome de intestino corto, insuficiencia pancreática,
enfermedad celíaca), el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio,
difunde y se absorbe en mayor cantidad.
Esto determina una mayor excreción urinaria de oxalato asociado a
deshidratación, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen en la
litogénesis.
En estos pacientes, la hidratación y el aporte oral de calcio, asociados al
tratamiento de la enfermedad gastrointestinal, constituyen la base del
tratamiento para prevenir su recurrencia

16. Hiperoxaluria primaria tipos I y II :
Son una enfermedad hereditaria rara, determinada por la ausencia
de una enzima en el metabolismo del oxalato.
Determina, tempranamente, nefrolitiasis, Nefrocalcinosis y falla
renal.
No hay un tratamiento médico efectivo para esta enfermedad, que
habitualmente termina con la muerte del paciente.
Se ha planteado recientemente en ellos la conveniencia del
trasplante de hígado y luego renal.

17. f) Nefrolitiasis Cálcica por Hipocitraturia
El citrato constituye el anión mensurable más abundante en orina (>300
mg/día).
Al unirse al calcio disminuye la concentración urinaria de éste y su
capacidad de cristalización.
La hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal
tipo I, terapia con tiazidas, diarrea crónica y deshidratación.
El tratamiento preventivo consiste en aportar citrato de K, 20 a 30 mEq
en tres dosis diarias.

18. Urolitiasis no Cálcica:
Litiasis Urinaria
a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
Se ve con mayor frecuencia en:
•Mujeres,
•Pacientes con catéteres urinarios de uso prolongado
•Pacientes con derivaciones urinarias,
•Mayor frecuencia de infecciones de
orina.

19. a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
Corresponde a cálculos de infección, asociados a gérmenes
desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio
urinario y por esta vía una alcalinización de la misma y precipitación
de los cristales de fosfato de amonio magnesiano.
Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona,
Klebsiella y estafilococo.
Mediante el tratamiento antibiótico específico no
es posible esterilizarlos, de tal manera que la
remoción completa del cálculo es la única terapia
eficaz.
Presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 años.

20. b) Litiasis por Acido Úrico Puro
Corresponde a menos del 5% de los cálculos.
Más frecuente entre los varones, quienes presentan como factor de
riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina.
Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de orina, condición
en la que el ácido úrico se mantiene no disociado, disminuyendo
notoriamente su solubilidad, precipitando y formando cálculos
radiolúcidos de ácido úrico puros.
El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con
bicarbonato, citrato de K e hidratación, para obtener diuresis mayor a 2 lt.
Adicionalmente se puede restringir la ingesta de purinas y utilizar
Alopurinol.

21. c) Urolitiasis por Cistina
•Menos del 1% de los pacientes,
•Se debe a un error congénito, en la absorción intestinal y renal
tubular de aminoácidos dibásicos, incluyendo cistina, ornitina,
lisina y anginina.
•Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis cálcica,
ya sea en forma de litiasis única, múltiple e incluso coraliforme.
•Constituye cálculos frecuentemente radiopacos, de bordes romos.
•No existen inhibidores de la cristalización de cistina; sin embargo,
su solubilidad aumenta al alcalinizar la orina y promover diuresis
mayor a 3 lt/d.

22. Otros cálculos urinarios muy poco frecuentes:
Litiasis Urinaria
-Xantina, que se originan por un déficit congénito de la enzima
Xantin oxidasa, cuyo tratamiento lo constituyen la
desobstrucción urinaria, hidratación, alcalinización y a veces la
remoción del cálculo.
- Sílice (abuso de antiácidos), Triamterene y otros, constituyen
ejemplos de urolitiasis por drogas. Su tratamiento es quirúrgico
y suprimir la droga.

23. Tabla1
Resumen de Presentación de Urolitiasis
Tipo de
Cálculos
Factor de
Riesgo
% de
Presentación
Condición a
Rx
Hipercalciuria 70 % Rx +
Cálcios
(80%)
Hiperuricosuria Rx +
Hiperoxaluria Rx +
Hipocitraturia 10 % Rx +
No Cálcios
(20%)
ITU 10 -15 % Rx +/-
pH orina bajo < 5 % Rx -
Cistinuria < 1 % Rx -

24. Litiasis Urinaria
Presentación Clínica
Cólico renal es el dolor característico de la obstrucción de la vía
urinaria y corresponde a la forma más frecuente, en que los pacientes
reconocen por primera vez esta enfermedad.
Se debe al incremento de presión intraluminal y la distinción de
terminaciones nerviosas de la vía urinaria proximal, desencadenada
por la obstrucción.
También este dolor se puede manifestar en forma no cólica, por
distensión de la cápsula renal.

25. Litiasis Urinaria
Presentación Clínica
Cólico renal
Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra
despertar al paciente.
Se acompaña de intranquilidad sicomotora, distensión abdominal
y vómitos sin náuseas.
La magnitud del cálculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin
embargo su ubicación se proyecta a los dermátomos y raíces
nerviosas correspondientes.

26. Litiasis Urinaria
Presentación Clínica
Cólico renal
Los cálculos renales, piélicos y del uréter alto se produce un dolor en
fosa lumbar, por debajo de la duodécima costilla y lateral a la
musculatura paravertebral. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del
abdomen superior del mismo lado.
En cálculos del uréter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el
hipogastrio y área inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral.
Frecuentemente si el cálculo se ubica en el uréter intramural se asocia
a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia. En esta situación también
puede presentarse hematuria.

27. Litiasis Urinaria
Cólico renal
Presentación Clínica
El dolor cólico habitualmente es prolongado debido a la
vasodilatación y aumento del flujo renal que se observa por varias
horas después de una obstrucción completa del uréter.
Algunas horas después se inicia una vasoconstricción del mismo
lado que disminuye el flujo renal, con lo que baja la filtración,
contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a disminuir la presión dentro
del sistema.
Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda espontáneamente
después de algunas horas.

28. Litiasis Urinaria
Cólico renal
Presentación Clínica
Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable
sólo con el sedimento de orina y sólo en ocasiones es macroscópica.
La infección que acompaña habitualmente a los cálculos de fosfato
de Amonio magnesiano generalmente es asintomática
Si se asocia a obstrucción ureteral se puede desencadenar una
pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales
de sepsis, antibióticos específicos, descompresión y drenaje de la vía
urinaria.

29. Litiasis Urinaria
Diagnóstico Diferencial del Cólico Renal
- Litiasis piélica y de uréter proximal
• Cólico biliar
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Ulcera péptica gástrica o duodenal
- Litiasis del uréter distal
• Diverticulitis
• Apendicitis aguda
• Torsión testicular o epididimitis aguda
• Enfermedad inflamatoria pelviana
• Quiste ovárico complicado

30. Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Pielografía endovenosa (PIV) :
Continúa siendo el examen radiológico
que usamos con mayor frecuencia en los
pacientes con sospecha clínica clara de
urolitiasis
Nos entrega información anatómica del
riñón y la vía urinaria.
Indica el nivel de obstrucción, su
repercusión e hidronefrosis y nos señala
frecuentemente la situación del uréter
distal a la obstrucción.

31. Litiasis Urinaria
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del cólico nefrítico descansa en tres pilares
fundamentales, que son:
-Historia clínica(anamnesis y exploración física).
-Sedimento urinario.
-Técnicas de imagen

32. HISTORIA CLÍNICA
Litiasis Urinaria
DIAGNOSTICO
Es la base del diagnóstico y en muchos casos se podría
prescindir del resto de exploraciones.
El cuadro clínico es lo suficientemente típico como para que
una correcta anamnesis y exploración física establezcan el
diagnóstico de sospecha
El ganglio celíaco inerva los riñones y el estómago; en
consecuencia es frecuente la asociación de nauseas y
vómitos con el cólico renal.

33. HISTORIA CLÍNICA
Litiasis Urinaria
DIAGNOSTICO
 En ocasiones, la exploración abdominal muestra signos
de defensa, cuando el cuadro de íleo reflejo es de cierta
severidad.
La exploración física suele demostrar un paciente taquicárdico,
sudoroso, con importante dolor a la palpación o percusión
lumbar
La aparición de fiebre alerta de la existencia de un cuadro
séptico asociado.

34. Litiasis Urinaria
DIAGNOSTICO
TIRA REACTIVA Y SEDIMENTO DE ORINA
Hematuria microscópica o macroscópica.
Observación de cristales de cistina, ácido úrico u oxalato
de calcio.
OTRAS PRUEBAS
*Hemograma:
sospechar la presencia de infección si aparece leucocitosis y
desviación a la izquierda.
*Bioquímica:
La determinación de los niveles plasmáticos de creatinina e
iones(Na+,K+,Cl- y Bicarbonato) permite valorar la función renal y la
repercusión que la obstrucción puede haber producido en ella y servir
de base para el manejo ulterior del paciente.

35. Radiografía simple de abdomen.
Litiasis Urinaria
DIAGNOSTICO
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Fácil y rápida realización.
Nos puede informar no sólo de la presencia
de cálculos sino incluso de su composición
en base a su distinta densidad radiológica.
El 80% de los cálculos renoureterales
son radiopacos y el resto, en su mayoría
de ácido úrico, serán radiotransparentes.

36. Litiasis Urinaria
DIAGNOSTICO
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Ecografía:
Constituye la exploración a realizar en pacientes con cólico
nefrítico.
Ventajas sobre el estudio urográfico:
•Evita la radiación ionizante y el uso de agentes de contraste.
•Es más rápida, más barata y menos molesta para el paciente.
•Podría realizarse en el momento agudo del
episodio doloroso y en su seguimiento
tantas veces como fuer necesario.
•Mayor sensibilidad y especificidad en el
estudio morfológico del riñón.
•Posibilidad de explorar órganos extraurinarios.

37. Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Pielografía endovenosa (PIV) :
Permite evaluar las
características de la vejiga
y su vaciamiento
Nos muestra la composición
aproximada del cálculo
(radiolúcido o radiopaco).
Con estos antecedentes se
puede elegir la mejor opción
terapéutica para cada paciente.

38. Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Pielografía endovenosa (PIV) :
Requiere de una preparación intestinal para remover el aire del tubo
digestivo y una función renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o
clearance de Cr >30 ml/min.)
No debe realizarse en pacientes alérgicos al medio de contraste
endovenoso iodado.
La radiografía renal y vesical simple, asociada a la ecografía, puede
ser un método útil en pacientes con sospecha clínica dudosa o en
quienes tienen deterioro de la función renal o alergia al medio de
contraste.

39. Radiológicamente se interpreta
como normal la función de un
riñón en la que a los 2 minutos
de terminada la inyección de
contraste aparece eliminación
del mismo.
Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Pielografía endovenosa (PIV) :
Y cuando su concentración
proporciona a los 5 minutos mayor
radiopacidad en pelvis renal que la
de las costillas.

40. Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Pielografía endovenosa (PIV) :
La primera indicación de la
presencia de urolitiasis es un
retraso en la aparición del medio de
contraste en la nefrografía posterior
a su inyección.

41. Esta técnica no debe realizarse en el momento agudo doloroso,
sino en los días posteriores por dos razones fundamentales:
Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Pielografía endovenosa (PIV) :
1-Al provocar una diuresis osmótica provocaría un aumento de
la presión en la vía excretora, y por consiguiente del dolor,
aumentando también la posibilidad de rotura de la vía
excretora.
2-Al coincidir el episodio agudo con periodos de máxima
obstrucción, puede requerir de la realización de placas
retardadas, varias horas tras la inyección de contraste para un
correcto diagnóstico.

42. Contraindicaciones de la UIV:
*Absolutas:
Alergia a los contrastes radiológicos.
*Relativas:
Historia de asma o urticaria.
Mieloma múltiple.
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Embarazo(particularmente el primer trimestre).
Feocromocitoma.
Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Pielografía endovenosa (PIV) :

43. Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Ureteropielografía retrógrada.
Empleo muy limitado.
Indicaciones:
*Insuficiente visualización urográfica del defecto de replección
intraluminal sugestivo de litiasis, tumor o coágulo.
*Insuficiente visión del uréter por debajo de una detención litiásica.
*Valoración de la relación de una calcificación abdominal con el
uréter, aunque es suficiente, en este caso, con la radiografía simple
realizada con el catéter in situ.
*Estudio morfológico y de localización de posibles litiasis
radiolúcidas, en caso de sensibilidad al contraste, aunque hay que
advertir de la posibilidad de un reflujo pieovenoso de contraste y
del riesgo de reacción alérgica.

44. Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
Estudio radioisotópico.
Pueden contribuir al diagnóstico del grado de obstrucción y
afectación funcional del riñón litiásico y el riñón hidronefrótico,
y del grado de recuperabilidad del mismo.
Esta técnica tiene un uso restringido a pacientes con
insuficiencia renal y/o alergias a contrastes yodados.

45. Litiasis Urinaria
Estudio Diagnóstico por Imágenes
T.A.C.
Actualmente es de escasa aplicación en la litiasis urinaria.
Es de especial utilidad para definir cálculos radiotranslúcidos de
ácido úrico.
Los estudios sin contraste preceden a los estudios con
contraste.
Recientemente la implementación de la Tomografía Axial Computada
Helicoidal, sin contraste intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo
TAC, permite detectar leves hidronefrosis y pequeños cálculos incluyendo
los radiolúcidos desde el riñón y a lo largo de todo el uréter

46. Litiasis Urinaria
Frente a un paciente con cólico renal, lo primero es
reconocer semiológicamente el cuadro y aliviar el dolor.
Tratamiento
La finalidad del tratamiento del cólico renal, buscará:
*calmar el dolor; y
*facilitar la expulsión del cálculo.

47. Los intentos terapéuticos irán encaminados a vencer a los
factores que se oponen a la expulsión del mismo, que son:
•Edema parietal
•Espasmo local de la fibra muscular lisa.
Se debe favorecer la presión basal intraluminal de la columna de
orina por encima del cálculo.
Litiasis Urinaria
Tratamiento

48. Litiasis Urinaria
Tratamiento
Los agentes indicados los clasificaremos en:
*analgésicos
*antiespasmódicos
*antiinflamatorios
*medidas complementarias.
Dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de analgésicos
puros por vía parenteral, sin anticolinérgicos, por los síntomas
cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo.
Si no hay respuesta, pueden emplearse opiáceos.

49. Litiasis Urinaria
Tratamiento
Analgésicos.
Cubren el objetivo inmediato de calmar el dolor. Son de dos
categorías: mayores y menores.
Analgésicos menores:
*Metamizol magnésico
*Metamizol sódico
*Clonixinato de lisina
*Acetilsalicilato de lisina
*Ketorolaco (Toradol®)
•Junto con una eficaz analgesia proporcionan un leve efecto
antiinflamatorio sobre el edema perilitiásico.

50. Analgésicos mayores, narcóticos o
morfínicos.
Entre ellos tenemos:
*morfina
*metadona
*meperidina
*buprenorfina
*pentazocina
Tramadol:100 mg subcutáneos, i.m. o i.v. según la intensidad del dolor,
pudiendo repetir dosis cada 6-12 horas.
Litiasis Urinaria
Tratamiento

51. Litiasis Urinaria
Tratamiento
Antiespasmódicos
No parece estar muy justificado su utikización, dado que la
causa del dolor del cólico renal, no está en el espasmo
ureteral, sino en el aumento de la presión intraluminal.
Es muy discutible que el efecto espasmolítico de los
fármacos comúnmente empleados, actúe como facilitador
de la progresión del cálculo.
Atropina, metantelina y bromuro de hioscina no parecen
comportarse como analgésicos ni influyen positivamente en la
progresión del cálculo ni producen espasmolisis del uréter.
Aumentan el íleo paralítico reflejo.

52. Litiasis Urinaria
Tratamiento
Antiinflamatorios
Entre los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, están
especialmente indicados los inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas: indometacina, diclofenaco sódico o
indoprofeno.
Medidas complementarias
Hiperdiuresis
Buscamos aumentar la diuresis y la presión basal de la orina
por encima del cálculo, para favorecer su progresión.
Se obtiene mediante la hidratación forzada y los fármacos
diuréticos.

53. Litiasis Urinaria
Tratamiento
Medidas generales
*Reposo en cama en las fases dolorosas.
*Aplicación de calor, ya sea tópicamente en fosa renal o
baño por inmersión en agua a 39 o 40 grados por su
efecto sedante.
*Sintomatología digestiva, (náuseas, vómitos, estreñimiento o
íleo intestinal reflejo), fluidoterapia intravenosa
*Clorhidrato de metoclopramida 10 mg i.v. hasta 4 veces al
día.
*Presencia de ileo intestinal, será preciso recurrir a aspiración
por vía nasogástrica.

54. Litiasis Urinaria
Tratamiento
En general, los Criterios de Ingreso de un cuadro de cólico nefrítico son
los siguientes:
*Fiebre superior a 38,5ºC y/o signos de sepsis.
*Dolor incontrolable con la terapéutica indicada.
*Anuria o insuficiencia renal aguda.
*Grave obstrucción del tracto urinario superior, especialmente en
pacientes con litiasis mayor de 10 mm u obstrucción de causa
oncológica.
*Sospecha de causa vasculorrenal del dolor lumbar y/o infarto renal.
*Colecciones renales o perirrenales.
*Deterioro clínico del paciente (inestabilidad hemodinámica,hematuria
anemizante, hemorragia retroperitoneal,etc).

55. Litiasis Urinaria
Tratamiento
Si a la obstrucción producida por la litiasis se asocia infección de la
vía urinaria, independiente al tipo, tamaño y ubicación del cálculo, se
debe considerar drenar la vía urinaria con urgencia, por la vía que el
urólogo estime más conveniente, además del tratamiento antibiótico.
Tratamiento Quirúrgico
•Litotricia Extracorpórea (LEC)
•Cirugía Endoscópica
•Ureterorrenoscopia (URN)
•Nefrolitectomía Percutánea (NPC)
•Cirugía Abierta

56. Litiasis Urinaria
Tratamiento
Tratamiento Quirúrgico
En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan
más del 95% de los pacientes que requieren de tratamiento
quirúrgico.
Litotricia Extracorpórea (LEC)
Corresponde a una forma de fragmentación de los cálculos, no
invasiva, en que por medio de ondas acústicas supersónicas
pulsadas determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al
focalizarlas en el cálculo, quebrándolo por su falta de elasticidad.
Los fragmentos son eliminados espontáneamente por la
vía urinaria.

57. Litiasis Urinaria
Tratamiento Quirúrgico
El gran éxito en la fragmentación y la mínima tasa de complicaciones,
asociado a su condición no invasiva y frecuentemente ambulatoria,
explican que la LEC haya desplazado actualmente por lejos a todas las
otras alternativas terapéuticas en la litiasis urinaria.
Las complicaciones que se pueden observar son:
•Infección y/o sepsis en menos del 1% de los tratados,
•Calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en uréter
distal)
•Hematoma subcapsular, subclínico en 0,6%.
•Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como
pancreatitis y neumonitis, especialmente en niños

58. Litiasis Urinaria
Tratamiento Quirúrgico
Está contraindicado su empleo en pacientes con:
•Obstrucción distal.
•Infección.
•Coagulopatías no tratadas.
•Embarazo
•Pacientes con calcificaciones aórticas y arterias
renales cercanas al cálculo.
Litotricia Extracorpórea (LEC)

59. Litiasis Urinaria
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Endoscópica
Ureterorrenoscopia (URN)
Por vía endoscópica se aborda el uréter
desde el meato ureteral en vejiga,
utilizando un instrumento rígido o flexible
por donde se logra visualizar el cálculo y,
si es necesario, fragmentarlo (láser,
ultrasonido, electrohidráulico) extrayéndolo
completo o por fragmentos.
Generalmente se realiza con anestesia
regional o general y ayudado por radioscopia
intraoperatoria.

60. Litiasis Urinaria
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Endoscópica
Ureterorrenoscopia (URN)
•Requiere una hospitalización de alrededor de 3 días. Precozmente
los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1 semana).
•Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC
en la litiasis del uréter distal o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia
cercana al 100%.
•La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a
bacteremias, hematuria y tromboflebitis. Menos frecuentes son la
lesión y falsas vías del uréter.

61. Litiasis Urinaria
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Endoscópica
b) Nefrolitectomía Percutánea (NPC)
Corresponde al abordaje renal directo por vía percutánea lumbar.
Requiere de la realización de una punción
renal, habitualmente de los cálices
inferiores, bajo control radioscópico y
dilatación del trayecto percutáneo, por
medio del nefroscopio y con visualización
directa de la pelvis renal, los cálices y de
la unión ureteropiélica.

62. Litiasis Urinaria
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Endoscópica
Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y
radioscopia intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la
cirugía abierta.
Ofrece al paciente una recuperación con menos dolor,
hospitalización de 4 a 5 días y una reincorporación a su trabajo
más precoz.
Por esta vía se pueden extraer y/o fragmentar cálculos piélicos,
calicilares o del uréter proximal que no se logran tratar con LEC.
También se ha planteado esta técnica para los cálculos coraliformes
parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos
residuales.

63. Litiasis Urinaria
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Abierta de la Urolitiasis
Representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis
En general se reserva para los casos en que ha fallado la LEC o
la cirugía endoscópica.
Corresponde a la alternativa que con mayor eficacia resuelve
una emergencia secundaria a una litiasis (piohidronefrosis).
Le ofrece al paciente la mayor tasa de éxito, cercana al 100%,
pero el postoperatorio es más largo, con una reinserción laboral
más tardía.
La cirugía abierta de riñón permite extraer cálculos de la pelvis
por pielotomía como también por nefrotomía

64. Litiasis Urinaria
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Abierta de la Urolitiasis
La morbilidad de la nefrolitectomía :
•Hematuria,
•Sangrado y filtración de orina perirrenal,
•Infección urinaria y de herida operatoria
•Complicaciones propias de la cirugía general.
Se asiste a un deterioro de la función renal entre el 7 a 12% de los casos y una
recidiva a 5 años, cercana al 30%.

65. Litiasis de Vejiga
Litiasis Urinaria
Actualmente se presenta con mayor frecuencia en hombres
mayores de 50 años con uropatía obstructiva baja e infección
urinaria por distintas causas:
•Hiperplasia benigna de próstata.
•Estenosis de cuello vesical.
•Estenosis de uretra.
•Disfunción neuropática de vejiga con mal vaciamiento.
•Divertículos de vejiga.
•Otros cálculos se forman por cuerpos extraños
intravesicales como suturas, catéteres o fragmentos de
ellos.

66. Litiasis de Vejiga
Litiasis Urinaria
Estos pacientes presentan síntomas propios de la patología
predisponente y/o de infección urinaria.
Generalmente presentan disuria dolorosa, micción interumpida
por obstrucción y hematuria. Es típico que el paciente note
mejoría en su micción en posición lateral.

67. Litiasis de Vejiga
Litiasis Urinaria
El diagnóstico se realiza con
ecotomografía vesicoprostática,
Rx. vesical simple y se confirma
con cistoscopia.

68. En su tratamiento se debe considerar por una parte tratar la uropatía
obstructiva que generalmente los acompaña y, por otra, la remoción
del cálculo, en forma simultánea
Litiasis de Vejiga
Litiasis Urinaria