4. Introducción
La
stica
n a todos los mecanismos
gicos del ncope es una
da de la
n
arterial
mica, con una
n global del flujo
neo cerebral.
Un cese bito del flujo
neo cerebral de tan
6-8 s se ha demostrado suficiente para causar una
rdida completa del conciencia.
n de la
n
debajo se asocia a ncope.
lo
lica hasta 60 mmHg o por
8. Síncope reflejo
Vasovagal:
Angustia, miedo, dolor.
Estrés ortostático.
Situacional:
Tos, micción, GI, post ejercicio.
Síncope del seno carotídeo.
Forma atípica.
9. Síncope reflejo
ncope vasovagal:
Producido por
n o por
s
Normalmente precedido por ntomas
n
noma.
tico.
micos de
ncope situacional:
ncope reflejo asociado a circunstancias
ficas.
10. Síncope reflejo
ncope del seno
deo:
Masaje seno carotídeo.
n
nica de los senos
deos.
Forma atípica:
Desencadenantes inciertos o incluso sin ellos.
El
stico en estos casos se apoya menos en la sola
historia nica, y
s en la
n de otras causas de
ncope.
Reproducción en mesa basculante.
13. Hipotensión ortostática
Clásica:
Caída PAS ≥ 20 mmHg y PAD ≥
10 mmHg en los primeros 3
min
s de ponerse de
pie.
En pacientes con
n
del SNA o hipovolemia.
14. Hipotensión ortostática
Hipotensión inicial:
n PA > 40 mmHg
inmediatamente
s de
ponerse de pie.
PA vuelve a ser normal
nea y pidamente.
Hipotensión y ntomas son
breves (< 30 s).
15. Hipotensión ortostática
Retardada:
rdida relacionada con la
edad de los reflejos
compensadores.
n lenta y progresiva
de la PA al adoptar la
n vertical.
La ausencia de un reflejo
vagal diferencia la HO
retardada del ncope
reflejo. A veces mixto.
En edad avanzada la
da de
la PA es menos brusca que en
los venes.
17. Síncope cardíaco
Arritmias:
Causa
s frecuente de ncope cardiaco.
Produce deterioro
mico, con
del GC y del flujo
neo cerebral.
A menudo el ncope tiene
ltiples factores
contribuyentes:
Frecuencia cardiaca.
Tipo de arritmia.
n ventricular izquierda.
n
tica
18. Síncope cardíaco
En la
n sinusal
nseca, el nodo SA
ado, debido a un automatismo anormal o a
as en la
n SA.
ncope se produce por las pausas prolongadas causadas
por el paro sinusal o el bloqueo SA y el fallo de los
mecanismos de escape.
Estas pausas se presentan frecuentemente al final de
episodios de taquiarritmia auricular ( ndrome de
taquicardia-braquicardia).
Formas
s graves de BAV
n relacionadas de forma
s estrecha con el ncope.
19. Síncope cardíaco
Diversos rmacos pueden causar bradiarritmias y
taquiarritmias.
Muchos rmacos
tmicos pueden producir
bradicardia como consecuencia de su efecto en la
n del NS o la
n AV.
El ncope debido a torsades de pointes no es raro,
sobre todo en mujeres, y lo causan los rmacos que
alargan el intervalo QT.
Es particularmente frecuente en pacientes con ndrome
de QT largo.
20. Síncope cardíaco
Cardiopatía estructural:
Demanda sobrepasa capacidad de aumentar GC.
También se asocia a situaciones nicas en que hay una
n
mica o fija de la salida del VI.
En algunos casos, el ncope no es nicamente el resultado
de un gasto cardiaco restringido, sino que puede deberse
en parte a un reflejo inapropiado o a hipotensión
ortostática.
21. Epidemiología
El ncope es
n en la
episodio se presenta en edades
Alrededor del 1% de los
os
forma de ncope vasovagal.
n global y el primer
sticas.
os puede tener una
Hay una prevalencia muy alta de primeros desmayos en
pacientes entre los 10 y los 30 os, con un peak de un
47% en mujeres y un 31% en varones alrededor de los 15
os.
23. Epidemiología
El ncope reflejo es la causa
s
n.
El ncope secundario a enfermedad CV es la segunda
causa
s frecuente.
Síncope por hipotensión ortostática es frecuente en
pacientes de edad muy avanzada.
Pocos pacientes consultan.
24.
25.
26.
27. Pronóstico
La
a estructural y la enfermedad
ctrica
primaria son los principales factores de riesgo de
muerte bita cardiaca y mortalidad global en pacientes
con ncope.
Pacientes venes sin
a estructural o
ctrica
y afectados de ncope reflejo tienen un
stico
excelente.
La
a de las muertes y el mal
stico parecen
estar relacionados con la severidad de la enfermedad
subyacente.
28. Evaluación inicial
Debe responder a tres preguntas clave:
¿Es un episodio sincopal o no?
¿Se ha determinado el
stico
gico?
¿Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovascular o
muerte?
29. Diagnóstico
Se debe responder a las siguientes preguntas:
¿La rdida de conciencia fue completa?
¿La rdida de conciencia fue transitoria, de comienzo
pido y
n corta?
¿
nea y completamente y sin
secuelas?
¿El paciente perdió el tono postural?
4 respuestas positivas: alta probabilidad de ncope.
3 o menos: excluir otras formas de
conciencia.
rdida de
30. Etiología
n inicial puede definir la causa de ncope en
un 23-50% de los pacientes.
Algunos de los hallazgos de la historia
sico o ECG pueden considerarse
causa del ncope.
nica, examen
sticos de la
31.
32.
33. Estratificación riesgo
Si la causa del ncope sigue siendo incierta
s de
la
n inicial, se debe evaluar el riesgo de
presentar episodios CV mayores o muerte bita
cardiaca.
36. Masaje seno carotídeo
Produce enlentecimiento de la FC y
da de la PA.
En algunos sujetos, produce una respuesta anormal.
n de una pausa ventricular > 3 s de
n o una
da de la
n arterial > 50 mmHg definen la existencia
de hipersensibilidad del seno
deo.
Cuando se asocia a ncope
neo, la hipersensibilidad
del seno
deo define la existencia de ndrome del seno
deo.
Debe evitarse en pacientes con TIA previo o ACV en los
ltimos 3 meses y en pacientes con soplos
deos.
37. Masaje seno carotídeo
El
stico del SSC requiere:
n de los ntomas
neos durante la
n secuencial de masajes del seno
deo
durante 10 s en los lados derecho e izquierdo
n supina y vertical.
n FC y
n
dica de la PA.
Hasta en un 30% de los pacientes, el reflejo anormal se
presenta nicamente en
n vertical.
El SSC es excepcional en menores de 40 años.
39. Bipedestación activa
Para diagnosticar diferentes tipos de intolerancia
tica.
El
metro es adecuado para la
n
nica habitual gracias a su ubicuidad y su simplicidad.
Los dispositivos
ticos de manguito, pueden no
ser adecuados debido a la
da pida de PA durante la
n
tica.
Con un
metro no se puede obtener
s de
cuatro determinaciones por minuto sin que se produzca
n venosa en el brazo.
40. Bipedestación activa
Cuando hay sospecha de HO es conveniente, como
n inicial, la
n manual
intermitente con
metro de la PA en
bito supino y
n activa durante 3 min.
Criterios
sticos:
da
tica de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥ 10
mmHg,o cuando la PAS sea < 90 mmHg (Clase IC).
da
tica (Clase IIaC).
41. Mesa basculante
La
n
nea y la
venoso debido al
s
tico y la
desencadenan el reflejo.
Efecto final:
n del retorno
n
n y, a menudo, disminución FC.
Relacionado con el deterioro de la capacidad
vasoconstrictora seguido por una
n
sobreactividad vagal.
tica y
42. Mesa basculante: Metodología
Antes de la
n, se recomienda que el paciente
permanezca en
bito supino al menos 5 min si no ha sido
canulado, o al menos 20 min si se lleva a cabo la
n.
Se recomienda un ngulo de
Se recomienda una fase pasiva de un
ximo de 45 min.
n entre 60° y 70°.
nimo de 20 min y un
Fármacos:
Nitroglicerina: dosis fija de 300-400 μg sublingual.
Isoprotenerol:
n creciente desde 1 hasta 3 μg/min para
incrementar FC aproximadamente un 20-25%.
43.
44. Mesa basculante: Indicaciones
Episodio sincopal nico de causa desconocida en un
entorno de alto riesgo (ej: riesgo de lesiones sicas, o
que tenga implicaciones laborales).
Episodios recurrentes sin
a
nica, o en su
presencia pero una vez que se ha excluido el origen
cardiaco del ncope.
Indicada si tiene valor nico para demostrar
susceptibilidad al ncope reflejo.
Considerar esta prueba para discriminar entre ncope
reflejo o por HO.
46. Monitorización
M continua al ingreso:
Riesgo elevado arritmias con compromiso vital.
Rendimiento
stico 16%,
justificada por la
necesidad de evitar un riesgo inmediato al paciente.
Holter:
Rendimiento de 1-2% en una
n no seleccionada.
Indicado en pacientes que tienen ncopes o
ncopes
con mucha frecuencia.
Grabador de eventos prospectivos:
Sin utilidad.
47. Monitorización
Grabador de bucle externo:
Resultados conflictivos.
Grabador de bucle implantable:
Indicado en fase precoz de
n de pacientes con
ncope recurrente de origen incierto, sin criterios de
alto riesgo y una alta probabilidad de recurrencia.
En pacientes de alto riesgo en los que una
n
exhaustiva no demostró una causa para el ncope o dio
lugar a un tratamiento
fico
Invasivo
Costo.
48. Monitorización: Diagnóstico
Cuando se detecta una
n entre el ncope y las
arritmias (bradiarritmias o taquiarritmias).
En ausencia de esta
n:
Periodos de bloqueos AV de tercer grado.
BAV Mobitz II.
Pausa sinusal > 3 segundos.
TV o TSV
stica prolongada pida.
La ausencia de arritmias durante el ncope excluye un
ncope
tmico.
50. Estudio electrofisiológico
En global, la sensibilidad y la especificidad del estudio
gico no son buenas.
Utilidad clínica en:
Sospecha bradicardia intermitente.
Síncope en bloqueo de rama.
Sospecha de taquicardia.
53. Ecocardiograma
Clave para diagnosticar la presencia de
estructural.
Importante en la
a
n del riesgo basada en la FEVI.
La
a identifica la causa del ncope en muy
pocos pacientes, en cuyo caso no son necesarias otras
pruebas:
Estenosis rtica severa.
Mixoma auricular.
Taponamiento pericárdico.
Disección aórtica.
Anomalías congénitas arterias coronarias.
55. Test de esfuerzo
ncope inducido por ejercicio es poco frecuente.
Indicación:
Pacientes que han experimentado episodios de
durante un esfuerzo o poco
s.
ncope
Criterios diagnósticos:
ncope se reproduce durante o inmediatamente
s del
ejercicio en presencia de
as en el ECG o
n
severa.
La prueba de esfuerzo es
stica si se desarrolla un BAV
de segundo o tercer grado Mobitz II durante el ejercicio,
incluso sin ncope
No hay datos que respalden la
n de prueba de
esfuerzo en la
n global con ncope.
57. Examen psiquiátrico
stico:
ncope dura
s que el ncope.
Alta frecuencia.
Ausencia de un desencadenante reconocible.
Presencia de traumatismo no excluye pseudosíncope.
Prueba de la mesa basculante:
rdida aparente del conocimiento.
rdida del control motor.
n arterial, frecuencia cardiaca y EEG normales
Descarta el ncope y mayoría de formas de epilepsia.
59. Objetivos
Prolongar la sobrevida.
Limitar las lesiones sicas.
Prevenir las recurrencias.
La importancia y la prioridad de estos objetivos
dependen de la causa:
Taquicardia ventricular: reducir riesgo de mortalidad.
ncope reflejo: P
n de las recurrencias o
de las lesiones.
n
60.
61. Síncope reflejo
Objetivos:
n primaria de recurrencia.
Prevención de lesiones asociadas.
a de la calidad de vida.
Medidas sobre estilo de vida
ny
n: naturaleza benigna.
Reconocer y evitar en lo posible los desencadenantes.
Reconocimiento precoz de los ntomas
micos y
n de maniobras para interrumpir el episodio.
Evitar los rmacos que reducen la
n arterial.
62. Síncope reflejo
Maniobras de contrapresión física:
Cruzar brazos o piernas.
Inducen un aumento significativo de la PA durante la fase
de ncope reflejo inminente.
Permite evitar o retrasar episodio síncope.
n del riesgo relativo del 39%.
Entrenamiento de
n:
n de periodos progresivamente
s largos de
posturas verticales forzosas puede reducir la recurrencia
de ncope.
Eficacia no confirmada.
63.
64. Síncope reflejo
Farmacológico:
Resultados en estudios nicos no controlados o estudios
nicos a corto plazo han sido satisfactorios.
Estudios nicos a largo plazo, prospectivos y controlados
por placebo no han mostrado beneficio, salvo excepciones.
Midodrina: resultados contradictorios. Dosis única?
Etilefrina: sin evidencia.
Fludrocortisona: sin evidencia.
Estimulación cardíaca: resultados contradictorios.
Paroxetina: puede reducir ansiedad, estudio único.
65. Condiciones individuales
Síncope vasovagal:
Educación.
Maniobras de contrapresión física.
Midodrina en casos resistentes.
Síncope situacional:
Evitar el desencadenante.
Mantener volumen central, adoptando posturas de
enlenteciendo los cambios posturales.
ny
Sindrome seno carotídeo:
n cardiaca en predominio cardioinhibitorio.
Tratamiento de
n cuando haya bradicardia documentada.
Se prefiere la
n ventricular de las dos maras.
66. Hipotensión ortostática
Exp
n del VEC es un objetivo importante.
En ausencia de
2-3 l de fluidos por
10 g de NaCl.
n:
a.
Dormir con la cabecera de la cama elevada (10°) previene la
poliuria nocturna.
La
n venosa gravitacional en pacientes de edad
avanzada puede tratarse con vendajes abdominales o medias
compresivas.
Se debe animar a realizar medidas de contrapresión física, en
pacientes con pródromos y que puedan realizarlas.
67. Hipotensión ortostática
Midodrina aumenta PA, tanto en supino como en
n vertical y mejora los ntomas de la
tica.
Midodrina ha demostrado efectividad en tres estudios
nicos aleatorizados y controlados por placebo.
Fludrocortisona estimula
expande volumen.
n renal de sodio y
Ambos son tratamientos coadyuvantes.
n
68. Arritmias
Objetivos:
Prevenir la recurrencia.
Mejorar la calidad de vida.
Prolongar la sobrevida.
La base del ncope en estas situaciones es
multifactorial:
Frecuencia ventricular.
n ventricular izquierda.
n de la
n vascular.
Tratamiento adecuado por causa.
69. Arritmias
Disfunción NS:
indicado cuando existe evidencia ECG durante
un ncope
neo de que la bradiarritmia es la causa
del ncope o cuando es consecuencia de un tiempo de
n del nodo sinusal anormal.
La
n permanente a menudo alivia los ntomas,
pero puede no tener efecto en la supervivencia.
Incluso cuando hay una
n adecuada, el ncope
recurre en un 20% de los pacientes en el seguimiento a
largo plazo.
70. Arritmias
Enfermedad del sistema de
Tratamiento:
Considerar la
n de
insuficiencia cardiaca y
n AV:
n cardiaca.
n biventricular en pacientes con
n debido a BAV y FEVI deprimida,
QRS ancho.
TPSV:
Primera elección: ablación con catéter.
Fármacos como puente o en caso falla ablación.
TV:
n con
ter o tratamiento
gico en
pacientes con ncope sin cardiopatía o disfunción leve.
Los DCI
n indicados en
n cardiaca deprimida, y
TV/FV sin una causa susceptible de
n.
71. Cardiopatía estructural
Tratamiento
a con el
stico:
Estenosis rtica severa o a mixoma
indicado el tratamiento
rgico.
TEP, IAM o taponamiento
rdico, el tratamiento debe
dirigirse al proceso subyacente.
72. Conclusiones
El síncope es un problema común que afecta a todos los
grupos de edad.
Pronóstico es generalmente favorable.
Puede conducir a significativa morbilidad, disminución
de la calidad de vida, y en algunos casos mortalidad.
Anamnesis es la base del diagnóstico.
Importante logar un diagnóstico etiológico y estratificar
adecuadamente los riesgos.
Estudio y manejo sigue siendo un reto clínico.
Cataplexia: perdida del tono bilateral en vigilia. Normal en sueño REM.Drop attack: caídas bruscas al suelo sin pródromos previo ni pérdida deconciencia, de segundos de duración
PASdeterminadapor GC y RVSCaída en una o ambas---Sincope
Hipersensibilidadsenocarotideo: Pausa 3 segundos, disminucion PA mas de 50 mmhg
1. Fármacos:– Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos 2. DNA 1:Disfunciónautonómica primaria pura, atrofia sistémicamúltiple, enfermedad de Parkinson con disfunciónautonómica, demencia de los cuerpos de Lewy3. DNA 2: – Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal
Caida PAS 20 mmhg o bajo 90Caida PAD 10 mmhg o bajo 60Primeros 3 minutos
Estenosis aórtica: el síncope no es únicamente el resultado de un GC restringido, puede deberse en parte a un reflejo inadecuado de vasodilatación y/o arritmia cardiaca primaria.
Automaticos:programadospararepetir y confirmardeterminacionescuando son discrepantes
Sensibilidad 61-69%Especficidad: 92-94%
Pausaposibeexcepcion:Personas jóvenes entrenadas, durante el sueño, pacientes medicados o fibrilación auricular autolimitante)
1. TRNS corregido > 525 ms2. Aumentariesgo de BAV alto grado, intervalo his-ventriculo entre 70-100 ms3. Sincopeprecedido de taquicardia TV Sostenida en IAM previo
DCI: desfibrilador cardioversorimplantableMAVD: miocardiopatíaarritmogénica del ventrículo derechoMCD: miocardiopatía dilatadaTRNSC: tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido;
Síncope que tiene lugar durante el ejercicio puede deberse a causas cardiacas. Mientras que el síncope que ocurre después del ejercicio es casi con total seguridad secundario a un mecanismo reflejo.
Duracion de variosminutosVariosepisodiosdurante el diaVarios psicofármacos pueden contribuir al síncope a través de la hipotensiónortostática y la prolongación de los intervalos QT.
No prolongarsobrevidaEvitarlugarcaluroso, hipovolemiaBloqueadoresalfa, diureticos, OHEn los casos de síncope impredecible y frecuente, puede ser necesario un tratamiento adicional.
Vasoconstrictoresalfaagonistas
Midodrina:Clase 2BConsiderar estimulación cardiaca en pacientes con síncopes reflejos recurrentes,edad > 40 años y respuesta cardioinhibitoriaespontánea documentada durante la monitorización (2ª)
Midodrina: 5 a 20 mg 3 veces al día. Agosnistareceptoresalfa.Fludrocortisona: 0,1.0,3 mg día
frecuente asociación de un mecanismo vasodepresor reflejo a la enfermedad del NS
BAV Mobitz 2 o BAVCDCI desfibriladorcardioversor implantableNo disminuyensíncope, sino MS