1. Neumonía de la comunidadNeumonía de la comunidad
( NAC )( NAC )
TratamientoTratamiento
Dra M. José Fernández SalafiaDra M. José Fernández Salafia
HEEPHEEP
2. DefiniciónDefinición
La Neumonía es la infección aguda delLa Neumonía es la infección aguda del
parénquima pulmonar que se manifiesta porparénquima pulmonar que se manifiesta por
síntomas y signos de infección respiratoriasíntomas y signos de infección respiratoria
baja , se asocia a la aparición de unbaja , se asocia a la aparición de un
infiltrado nuevo en la Rx torax y se presentainfiltrado nuevo en la Rx torax y se presenta
en pacientes no hospitalizados durante losen pacientes no hospitalizados durante los
14 días previos .14 días previos .
3. Clasificación de las neumonías de acuerdoClasificación de las neumonías de acuerdo
adonde se adquierenadonde se adquieren
Adquiridas en la comunidad ( NAC )Adquiridas en la comunidad ( NAC )
Adquiridas en el hospital o nosocomialAdquiridas en el hospital o nosocomial
(NAH )(NAH )
4. Epidemiología
La incidencia es de 5-10 casos / 1000 habitantesLa incidencia es de 5-10 casos / 1000 habitantes
por añopor año
Niños y ancianos son de mayor riesgoNiños y ancianos son de mayor riesgo
En la mayoría de los casos el manejo esEn la mayoría de los casos el manejo es
ambulatorioambulatorio
Requieren internación 8-25 % de los pacientesRequieren internación 8-25 % de los pacientes
Mortalidad :Mortalidad :
• Tto Ambulatorio 1-2%Tto Ambulatorio 1-2%
• Internados en sala general 5-10 %Internados en sala general 5-10 %
• Internados en UCI 30-40%Internados en UCI 30-40%
9. PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:
Gérmenes:
Chlamydia pneumoniae.
Legionella pneumophila.
Mycoplasma pneumoniae.
Síntomas y Signos:
Predominan síntomas extrapulmonares.
Cefalea.
Mialgias.
Artralgias.
Tos y disnea en menor grado.
10.
11.
12.
13.
14. Modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia
renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular,
neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes,
insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por
NAC.
Repercusión en el examen físico: taquipnea >
30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, taquicardia >
125/ min, temperatura >40° ó < 35°C, confusión
mental
Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo:
urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l,
leucocitos < 3 000 o > 40 000/ mm3, glucemia >250
mg %, pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg.
Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo:
Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación,
infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs.
15. TRATAMIENTO
Presencia de 2 o + modificadores
Gravedad por Ex. Físico Manejo ambulatorio
Gravedad por laboratorio
Gravedad por Rx. Tórax
Razones sociales NO
SI Internación
NO
1) 2 de los siguientes:
• tensión arterial <90/60
• FR > 30/min
• Urea> 50mg%
• Confusión mental SI
• PaO2 /FIO2 < 250
• Compromiso de + de 2 lóbulos
2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM
3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos
4) Otras razones que requieran UTI
Manejo ambulatorio
Internación
En sala
En UCI
16.
17. Riesgo de internación
Existen razones para internar a los
pacientes estratificados de bajo riesgo:
complicaciones de la neumonía
exacerbación de enfermedades
subyacentes
incapacidad de tomar tratamiento por vía
oral o recibir cuidados ambulatorios
factores de riesgo múltiples
18. Criterios de severidad
Criterios mayores:
Al menos uno de los siguientes:
Requerimiento de ventilación mecánica.
Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas.
Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad
renal previa.
Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia
renal que requiera diálisis.
Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras
48 horas después de la admisión.
Criterios menores:
Al menos dos de los siguientes:
Frecuencia respiratoria > 30.
Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250.
Compromiso radiológico de más de dos lóbulos.
Presión sistólica < 90 mmHg
Presión diastólica menor de 60 mmHg
Nitrógeno ureico > 7 mmol/l.
Alteración del estado mental.
19. Factores de riesgo para infección por neumococos
resistentes
Los factores de riesgo para la infección por
neumococos resistentes a los beta-lactámicos
incluyen:
Edad: los menores de 2 años y mayores de 65
años
Tratamiento previo con betalactámicos (3 meses)
Alcoholismo
Inmunosupresión (incluido la corticoterapia)
Comorbilidades múltiples
Contactos con niños que concurren a guarderías
20. Factores que incrementan el riesgo de infección
por microorganismos específicos
Enterobacterias
Residencia geriátrica
Enfermedad cardiopulmonar subyacente
Comorbilidades múltiples
Tratamiento antibiótico reciente
Pseudomonas aeruginosa
Enfermedad pulmonar estructural
Corticoideoterapia (>10 mg prednisona/d)
Tratamiento antibiótico de amplio espectro por >7
días en el mes previo
Desnutrición
21. NAC que no responde
Microorganismos no sospechados o inusuales: P.
jirovesii, M. tuberculosis, hantavirus, otros virus,
leptospirosis y hongos.
Resistencia a los antibióticos
Complicaciones de la neumonía
Huéspedes inmunocomprometidos
Etiología no infecciosa:
• bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada,
• granulomatosis de Wegener,
• neumonitis lúpica,
• neumonía eosinofílica,
• vasculitis,
• neoplasias
• toxicidad pulmonar por fármacos.
22. Neumonía de lenta resolución
La neumonía de lenta resolución es aquella con
inadecuada mejoría radiológica a los 30 días de
iniciado el tratamiento.
Se observa en:
algunos pacientes con alteración de los
mecanismos de defensa, en especial con diabetes,
insuficiencia cardíaca, falla renal aguda o crónica,
alcoholismo, cáncer y edad mayor de 65 años
las neumonías por microorganismos inusuales
como estafilococos o gramnegativos.
el tratamiento inadecuado
23. Criterios de estabilidad clínica
Temperatura ≤37,8°C
Frecuencia cardíaca ≤100 x min
Frecuencia respiratoria ≤24 x min
Presión arterial sistólica ≥90 mmHg
Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2 ≥60
mmHg (respirando aire ambiente)
24. PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC.
Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la
neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser el
agente etiológico más frecuente.
La vacuna de la influenza tiene como finalidad
inducir inmunidad contra los virus de la influenza
en un año determinado.
25. PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC.
La inmunización (vacuna antineumocócicaLa inmunización (vacuna antineumocócica
y contra la influenza) se recomienda en:y contra la influenza) se recomienda en:
Mayores de 50 años.Mayores de 50 años.
Residentes o empleados de asilos yResidentes o empleados de asilos y
guarderías.guarderías.
Personal médico y paramédico.Personal médico y paramédico.
Estudiantes en dormitorios.Estudiantes en dormitorios.
Personas con VIH.Personas con VIH.
Esplenectomizados.Esplenectomizados.
26. PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC.
Vacuna contra la influenza preferentementeVacuna contra la influenza preferentemente
administrarla en octubre y noviembre.administrarla en octubre y noviembre.
Vacuna antineumocócica mínimo una vezVacuna antineumocócica mínimo una vez
en la vida o cada 5 años, en cualquier épocaen la vida o cada 5 años, en cualquier época
del año.del año.
27. Tener en cuenta QUETener en cuenta QUE ::
En los ancianos , los síntomas clásicos como tos, fiebre oEn los ancianos , los síntomas clásicos como tos, fiebre o
disnea pueden estar ausentes .disnea pueden estar ausentes .
En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico .En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico .
Ante la sospecha de neumonía nunca omitir la RX toraxAnte la sospecha de neumonía nunca omitir la RX torax
El exámen de esputo es un método simple no invasivo y deEl exámen de esputo es un método simple no invasivo y de
bajo costobajo costo
Los test serológicos se realizan en casos seleccionadosLos test serológicos se realizan en casos seleccionados
Los hemocultivos se indican en ptes q requierenLos hemocultivos se indican en ptes q requieren
internacióninternación
Los métodos invasivos se reservan para ptes q no resp alLos métodos invasivos se reservan para ptes q no resp al
tto o con neumonía severatto o con neumonía severa
En la mayoría de los casos la elección del tto inicial esEn la mayoría de los casos la elección del tto inicial es
empíricaempírica
Se recomienda solicitar serología para VIH en ptes qSe recomienda solicitar serología para VIH en ptes q
requieren internación sobre todo en adultos jóvenesrequieren internación sobre todo en adultos jóvenes
El S. pneumoniae , M. pneumoniae y H. influenzae
son los microorganismoz más frecuentes