Este documento resume la evidencia sobre el uso de la capnografía durante el arresto cardiaco. La capnografía puede utilizarse para monitorear la calidad de las compresiones torácicas, predecir el retorno de la circulación espontánea y pronosticar la supervivencia. Varios estudios muestran que valores de ETCO2 menores a 10 mmHg después de 20 minutos de RCP predicen una baja probabilidad de ROSC y supervivencia. Sin embargo, la capnografía no debe utilizarse de forma aislada para decidir cuando finalizar los esfuer

1. CAPNOGRAFÍA EN
ARRESTO CARDÍACO
¿Útil?Ana María Ángel Isaza
R1 Emergencias

2. INTRODUCCIÓN
• Pronóstico
• Predicción de ROSC
• Predicción de supervivencia
• Optimizar reanimación
Circulation. 2015;132:S444-S464

3. RECOMENDACIÓN
AHA
En pacientes intubados, la incapacidad de lograr una ETCO2 mayor de 10 mm Hg
por capnografía después de 20 minutos de RCP puede considerarse como un
componente mas en el enfoque multimodal para decidir cuándo finalizar los
esfuerzos de resucitación, no debe utilizarse aisladamente ( Clase IIb, LOE C-LD).
En los pacientes no intubados, no debe utilizarse como indicación para poner fin a
los esfuerzos de reanimación (Clase III: Daño, LOE C-EO).
Se recomienda la capnografía continua con forma de onda, además de la
evaluación clínica como el método más confiable para confirmar y monitorear la
correcta colocación del tubo endotraqueal (Clase I, LOE C-LD).
Circulation. 2015;132:S444-S464

4. USO DURANTE EL ARRESTO
CARDIACO
• Caída gradual del ETCO2 sugiere compresiones de baja calidad
– Tiempo de cambiar el reanimador
• Incremento súbito del ETCO2 sugiere ROSC
• ETCO2 a los 20 min de RCP para el pronóstico
>20mmHg a los 20 min de RCP – Mayor probabilidad de ROSC
< 10mmHg a los 20 min de RCP – Poca posibilidad de ROSC
• Verificación de IOT
Circulation. 2015;132:S444-S464

5. USO DURANTE EL ARRESTO
CARDIACO

6. ETCO2 y RCP
0 mmHg
Gasto Cardiaco
ETCO2 - 10 mm Hg
ÉXITO en la
RCCP?
Bajo

7. LA CAPNOGRAFIA COMO MEDIDA DEL GASTO
CARDIACO
Idfis et al .End-Tidal Carbon Dioxide During Extremely Low Cardiac Output Ann Emerg Med March 1994;23:568-572
Las concentraciones de ETCO2
durante la RCP dependen
principalmente del flujo sanguíneo
pulmonar por consiguiente, reflejan
el gasto cardíaco.

8. EL CAPNÓGRAFO

9. ¿CÓMO FUNCIONA?
Entre mas co2 presenta mas absorción infrarroja
Entre mas CO2 en la cámara mas ondas infrarrojas son
absorbidas y menos llegan al detector
El CO2 en la cámara durante inspiración y espiraciónón no es
igual, por eso se puede realizar un trazado en el tiempo
micrometers

10. TIPOS DE CAPNÓGRAFOS
J Emerg Trauma Shock. 2014 Oct-Dec; 7(4): 332–340
Análisis mas rápido, Mínima condensación de aire

11. J Emerg Med. 2013;45(4):626-632.
CAPNOGRAMA NORMAL
Espacio muerto
ventilación del
espacio muerto
junto con el alveolar
punto en el que la
presiòn del gas es
maxima
caida del CO2 inicio
de la inspiración

12. CAPNOGRAFÍA PARA
CONFIMRAR LA
ADECUADA
LOCALIZACIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL

13. CORRECTA COLOCACIÓN DEL
TUBO ENDOTRAQUEAL
Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, et al. The use of capnography for recognition of
esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol 1995;19(5):263

14. COMPARACIÓN ENTRE EL ETCO2 Y OTROS MÉTODOS
PARA VERIFICAR LA ADECUADA INTUBACIÓN
Anesth Analg 1999;88(4):768

15. FALSOS POSITIVOS
• Ingesta de líquidos carbonatados
• Ventilación con bolsa previo a IOT
• Tubo en faringe
• Antiácidos en estomago
Anesthesiology News 1997;Jan:4 –32
The Journal of Emergency Medicine, 2001:223–229

16. FALSOS NEGATIVOS
• Obstrucción severa del flujo aéreo
• TEP
• Hipotensión severa
• Gasto cardiaco bajo
• Contaminación del detector con
contenidos gástricos
• Enfermedad pulmonar severa
Anesthesiology News 1997;Jan:4 –32
The Journal of Emergency Medicine, 2001:223–229
?

17. ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?

18. Intensive Care Med (2002) 28:701–704
Sˇtefek Grmec
• Comparar 3 métodos para confirmar la adecuada posición del tubo orotraqueal,
auscultación, capnometría, y capnografía en emergencias en el ámbito pre
hospitalario.
• Estudio prospectivo 4 años 1998 a 2001
• Maribor (Slovenia) -- Eslovenia
• Gold estándar usado fue : una segunda confirmación por laringoscopia
• 345 pacientes: arresto cardiaco 246 ptes 71%; no arresto 99 ptes, 29%
• IOT esofágica 2.7%

19. Intensive Care Med (2002) 28:701–704
• Auscultacion : identificación correcta IOT en 245 casos en arresto, solo 1 caso faso positivo
• Falsos positivos: tubo esofágico identificado en tráquea.
• Usando auscultación en NO arresto : 5 de 99 IOT (1 falso positivo y 4 falsos negativos).
• Falso negativo (tubo en tráquea identificado en esófago)
• CapnometrÍa: en arresto incorrectos en 28 casos (todos falsos negativos)
 En arresto la : sensibilidad disminuye por el bajo volumen sanguíneo pulmonar durante RCP

20. Li J. Capnography alone is imperfect for endotracheal tube placement confirmation
during emergency intubation. J Emerg Med. 2001;20(3):223-9.
• Efectividad de la capnografía para la confirmación del tubo
orotraqueal en emergencias.
• Meta-analisis: 10 estudios, total IOT: 2,192

21. Li J. Capnography alone is imperfect for endotracheal tube placement confirmation
during emergency intubation. J Emerg Med. 2001;20(3):223-9.

22. Li J. Capnography alone is imperfect
for endotracheal tube placement confirmation during emergency
intubation. J Emerg Med. 2001;20(3):223-9.
• S. 93% (IC95% 92-94%)
• E 97% (IC 95% 93-99%)
• Falsos negativos: 7% (tubo en tráquea
y capnografía reporta esófago)
• Falsos positivos 3% (tubo en esófago
pero capnografía reporta en tráquea)
• Daño potencial de 1 pte por cada 10
ptes tratados con capnografía

23. • No usar como único método para confirmar IOT
- Estudios no incluyeron la cantidad suficiente de intubaciones esofágicas
- Pocos estudios en paro cardiaco
- -Datos insuficientes para demostrar una verdadera diferencia
- Error Tipo II.
• 8 de los 10 estudios no incluyeron los intervalos de confianza (IC)
• 1 de ellos solo reportó IC para sensibilidad
• El otro reportó cálculos erróneos para la especificidad
J Emerg Med. 2001;20(3):223-9.

24. ETCO2 Y
DESCENLACES
EN ARRESTO

25. • Único Centro – Washington 1991 a 1995
• Seguimiento a 6 semanas del alta
• 144 pacientes con arresto cardiaco (+18 a ) + AESP
N Engl J Med 1997;337:301-6.
Estudio prospectivo observacional para determinar si podría predecirse mortalidad
monitorizando el dióxido de carbono durante la reanimación.
Hipótesis: ETCO2 de 10mmHg o
menos después de 20 min de RCCP
predice mortalidad
Exclusión:
TV, FV, Asistolia, hipotermia, intoxicación, trauma,
neumotórax, taponamiento, hipovolemia.

26. End tidal carbon dioxide and outcome of out of hospital cardiac arrest
N Engl J Med 1997;337:301-6.

27. End tidal carbon dioxide and outcome of out of hospital cardiac arrest
N Engl J Med 1997;337:301-6.
ROSC en 35 pacientes a los 20 minutos
19 de ellos murieron en el hospital
El ETCO2 no discriminó entre quienes
sobrevivieron al alta hospitalaria y aquellos
que murieron en el hospital
La probabilidad que la asociación entre el
ETCO2 a los 20 min y la supervivencia al alta
hospitalaria fuera por azar se evaluó con el test
de Fisher.
El resultado mostro que un valor de ETCO2 a los
20 min de 10mmHg fue significativo
La supervivencia en el grupo de ETCO2
10mmhg o menos a los 20 min fue de CERO

28. End tidal carbon dioxide and outcome of out of hospital cardiac arrest
N Engl J Med 1997;337:301-6.
Estaban vivos a las 6
semanas, 8 de ellos
neurológicamente bien.
Supervivencia a a la
admisión hospitalaria
fue de 23.3% y a los
6 semanas de 9.3%
Los que
sobrevivieron al
alta hospitalaria
eran menores

29. Un nivel de dióxido de carbono de 10 mm Hg o menos
después de 20 minutos de RCP predice con exactitud la
muerte en pacientes con arresto cardiaco con actividad
eléctrica pero sin pulso.
N Engl J Med 1997;337:301-6.
CONCLUSIÓN

30. End tidal CO2 as a predictor of survival in out hospital cardiac arrest
Prehosp Disaster Med 2011;26(3):148–150.
¿Es el ETCO2 un predictor de supervivencia en arresto cardiaco?
Estudio retrospectivo
Arresto cardiaco de causa no traumática 2006-2007
California
Objetivo 1ª: ROSC
3,121 pacientes

31. ROSC se logró en 695 pacientes (22.4%) -----ETCO2 medio fue de 27.6 (IC 26.3-29)
NO ROSC: ETCO2 16 (IC 15.5-16.5)

32. End tidal CO2 as a predictor of survival in out hospital cardiac arrest
Prehosp Disaster Med 2011;26(3):148–150.
CONCLUSIÓN
ETCO2 >10mmHg esta asociado a una posibilidad 5 veces
mayor de ROSC

33. • Estudio prospectivo con 139 pacientes
• Se midió el ETCO2 inicial, medio, mínimo y
máximo.
• Maribor Solvenia 1999-2000
• Sobreviviente= si salió vivo del hospital
• Ningún paciente con 10 mmHg o menos (inicial,
medio, mínimo o máximo) sobrevivió .
Does the ETCO2 concentration have a prognostic value during out hospital cardiac
arrest
¿Es el ETCO2 un indicador pronostico en arresto cardiaco?
European Journal of Emergency medicine, 2001:263 269

34. European Journal of Emergency medicine, 2001:263 269
Does the ETCO2 concentration have a prognostic value during out hospital cardiac
arrest

35. European Journal of Emergency medicine, 2001:263 269
Does the ETCO2 concentration have a prognostic value during out hospital cardiac
arrest
53 ptes 86 ptes
Todos los pacientes con ROSC tenían ETCO2 inicial mayor a 10 mmHg

36. • Valor entre 10-15mmHg
• Usando un valor de 10mmHg se identificaron el 100% de los
pacientes que recuperaron ROSC
• Ningún paciente con valor menor a 10 mmHg sobrevivió.
• Sensibilidad alta para predecir ROSC
Does the ETCO2 concentration have a prognostic value during out hospital cardiac
arrest
CONCLUSIONES
European Journal of Emergency medicine, 2001:263 269

37. 55 pacientes
ROSC: ETCO2 promedio:
19 +- 14
Los que no ETCO2: 5 +- 4

38. ETCO2 de 15 torr
Sensibilidad 71%
E 98% PPV 91% VPN 91%
4 pacientes ROSC con valores menores de 10 mmHg

40. Journal of Intensive Care Medicine.2014
¿Cuál es el punto de corte del ETCO2 para ROSC?
• Medición CO2: Capnometría, capnografía, dispositivos colorimétricos
• 20 estudios: El ETOC2 promedio en pacientes con ROSC fue de 25.8 mmHg vs 13.1 (P=.001)
• Mejorar compresiones: 10-20 mmHg
• 19 estudios para el meta-analisis: la diferencia de ETCO2 no se afectó significativamente con la
administración de bicarbonato, ventilación min no controlada

41. Journal of Intensive Care Medicine.2014

42. Systematic review and meta-analysis of ETCO2 values associated with ROSCC during
CPR
Journal of Intensive Care Medicine.2014
ROSC: 2522 de 7276
Al Alta : 513 de 2573

44. Systematic review and meta-analysis of ETCO2 values associated with ROSCC during
CPR
Journal of Intensive Care Medicine.2014
Diferencia de 12.7 mmHg
entre ROSC y no ROSC
95% CI: 10.3-15.1 mm Hg
ETCO2 promedio para ROSC
25.8 mmHg
No ROSC 13.1 mmHG

45. Systematic review and meta-analysis of ETCO2 values associated with ROSCC during
CPR
Journal of Intensive Care Medicine.2014

46. Journal of Intensive Care Medicine.2014
CONCLUSIONES
• El valor promedio de ETCO2 en los participantes con ROSC fue de aproximadamente 25
mm Hg.
• Este hallazgo sugiere que los objetivos terapéuticos del ETCO2 para mejorar la
probabilidad de ROSC pueden ser más altos que el umbral actual de 10 a 15 mm Hg
• No hay estudios prospectivos que comparen el efecto de diferentes valores ETCO2
durante la reanimación y de la tasa de ROSC

47. Resuscitation 84 (2013) 1470–1479

48. Resuscitation 84 (2013) 1470–1479
10mmHg
 Amplio rango de
sensibilidad desde 40 a
100% y especificidad de 50
a 87%
• Por ejemplo con una
sensibilidad de 98% y
especificidad de 50% tendrá
un VPN entre 92% (en alta
prevalencia) y 99% (en baja
prevalencia para ROSC)
prediciendo erróneamente
la muerte en hasta 8% de
los casos
• haciendo este modelo un
mal predictor de mortalidad
usado de forma aislada

49. Resuscitation 84 (2013) 1470–1479
• El modelo ideal para predecir mortalidad debe tener una alta sensibilidad
• La mayoría de los estudios mostraron que un valor de ETCO2 en pacientes
que recuperaron circulación espontanea fue superior que aquellos que no.
• Un valor de ETCO2 inicial mayor de 1.33 kPa (10mmHg) llega a ser 100%
sensible en algunos estudios, para predecir supervivencia
• No usar el ETCO2 como única variable para predecir mortalidad/pronóstico

50. INCREMENTO
SÚBITO DEL ETCO2
SUGIERE ROSC
J Emerg Trauma Shock. 2014 Oct-Dec; 7(4): 332–340

51. • 108 pacientes
• 2 grupos: 59 pacientes con ROSC y 49 ptes sin ROSC
• 2004 al 2006
• VC 7-10ml/kg FR 8-12 x min Fio2 100%
¿Es un aumento brusco del ETCO2 señal de ROSC?

53. ROSC se asoció a
un aumento
brusco del ETCO2
en mas de 10
mmHg que
permaneció
significativamente
alto

54. PARO POR ASFIXIA
Y ETCO2

55. Critical Care 2003, 7:R139-R144 (DOI 10.1186/cc2369)
Estudio observacional prospectivo
Maribor Center 1998 y 2002
ETCO2 post IOT y al minuto 1
44 pacientes grupo de paro por asfixia (AESP/
Asistolia ) y 141 en paro cariaco (VF/TV)
Comparar el ETCO2 inicial y al minuto durante RCP en paro cardiaco
por asfixia vs por causas cardiacas

56. Critical Care 2003, 7:R139-R144 (DOI 10.1186/cc2369)

57. Critical Care 2003, 7:R139-R144 (DOI 10.1186/cc2369)
• En el grupo de arresto por asfixia, no se encontraron diferencias entre los valores de ETCO2 al inicio con o
sin ROSC (70.1 ± 15.3 mmHg vs 62.8 ± 16.2 mmHg, P = 0.64).
• En el grupo de arresto cardiaco, si hay diferencia estadística entre los valores de ETCO2 SIN y con ROSC(8.2
± 4.3 mmHg versus 20.3 ± 6.2 mmHg, P = 0.04)
• En todos los pacientes con ROSC el ETOC2 fue mayor a 10 mmHg
• El valor final de ETCO2 en ambos grupos fue mayor en los pacientes con ROSC (Asfixia 31.2±8.4mmHg vs
7.2±3.3mmHg, P<0.05; VF/VT, 28.1 ± 4.8 mmHg vs 6.2 ± 2.8 mmHg, P < 0.05).

58. • ETCO2 elevado durante el primer minuto de RCP en arresto por asfixia
• Inicialmente son valores altos, luego disminuyen y luego aumentan con
el ROSC
• El ETCO2 en el 1 min refleja en CO2 alveolar previo al RCP
• No valor pronóstico en paro por asfixia
• Las diferencias en los valores de ETCO2 al inicio del RCP pueden ayudar a
establecer la causa del paro.
Critical Care 2003, 7:R139-R144 (DOI 10.1186/cc2369)

59. Rev Chil Anest 2012; 41: 42-45
CONCLUSIONES
• No usar en en paciente no intubado o con dispositivos supra glóticos
o bolsa mascarilla - utilidad incierta
• Un valor de ETCO2 menor de 10mmHg despues de 20min de RCCP
puede ser usado como un componente mas en el enfoque
multimodal para decidir cuando finalizar los esfuerzos.
• Si el ETCO2 aumenta bruscamente a un valor normal, es un indicador
de retorno a la circulación espontánea (ROSC).

60. GRACIAS