Los pulmones en obstretricia

1. LOS PULMONES EN
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA

2. Objetivos
 Cambios anatómicos en el embarazo normal: vías aéreas, músculos respiratorios y
caja torácica.
 Cambios fisiológicos en el embarazo normal: fisiología respiratoria, trastornos del
sueño, fisiología cardiovascular, disnea y embarazo.
 Distres respiratorio agudo en el embarazo: abordaje general.

3. CAMBIOS EN LA FUNCION PULMONAR DURANTE
EL EMBARAZO
 Estos depende del estado de gestación:
Tercer
Segundo
Primer

4. Modificaciones en el
sistema respiratorio
 Se producen precozmente a partir de la octava semana modificaciones en las capacidades,
volúmenes y ventilaciones pulmonares, por efecto hormonal y modificaciones mecánicas y
anatómicas:

5. Vía aérea superior
 En el tercer trimestre del embarazo, la vía aérea
superior sufre congestión de la mucosa y aumento
de las secreciones que se relaciona con los niveles de
estrógenos.
 Podrá surgir dificultades en el manejo de la vía aérea
como consecuencia del edema de la mucosa
laríngeotraqueal.

6.  El área de las falsas cuerdas vocales es la parte
mas estrecha de la vía aérea superior, y se
reduce aún más al final del embarazo.
 Por tal motivo se aconseja utilizar tubos
endotraqueales de calibre 7 mm o menor,
adecuadamente lubricados y deslizarlos con la
mayor suavidad.

7.  La frecuencia de fallo en la intubación de pacientes sometidas a cesárea es 8 veces
mayor que en la población general, y el riesgo de un accidente fatal es 13 veces
mayor.
 Es conveniente efectuar una inspección de la vía aérea superior antes de
administrar drogas depresoras para proceder a la intubación traqueal

8.  Por efectos hormonales: dilatación de la vía aérea, disminución de la resistencia
pulmonar hasta en 50% (por acción de la progesterona, cortisol y relaxina).
 Además, se presenta ingurgitación de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea,
proporcionando mayor vascularidad, razón por la cual habría una mayor
absorción de medicamentos y riesgo de epistaxis.
 Se encuentran aumentados el volumen corriente, la ventilación pulmonar y el
consumo de oxígeno; la capacidad residual funcional y el volumen residual
están disminuidos, por elevación del diafragma.

9. Tórax
 Por modificaciones anatómicas:
 Los diámetros vertical interno y circunferencia de la caja
torácica muestran modificaciones importantes; el primero
disminuye hasta 4 cm, por elevación del diafragma por el
útero ocupado; el eje transversal y anteroposterior
incrementan la circunferencia torácica en 6 cm.

10.  Cambios en la conformación torácica Aumenta 2
centímetros aproximadamente el diámetro antero-
posterior del tórax.
 El ángulo subcostal se amplia en un 50%, y con ello
la circunferencia torácica, que aumenta 5-7
centímetros. El diafragma se desplaza 3-4 cm hacia
arriba.
MECÁNICOS
1. El diafragma se eleva 2 a 4 cms.
2. El diámetro transversal de tórax
también aumenta 2 cms y la
circunferencia torácica 6 cms.
3. Respiración gestante tipo costal
sobre abdominal.

11.  Sin embargo la excursión diafragmática, tanto en posición sentada como supina, se
encuentra aumentada durante la gestación con respecto al puerperio.
 La respiración durante el embarazo es predominantemente diafragmática, menor
participación tienen los músculos costales, mientras que los abdominales exhiben
hipotonía y menor actividad en la segunda mitad del embarazo.
 La presión trans-diafragmática y la presión inspiratoria máxima no se
modifican.
 Con excepción del cambio en el ángulo subcostal, el resto de las modificaciones
retornan a sus valores previos en el puerperio.

12. El incremento de progesterona
durante el embarazo ha sido
asociado con aumento del
volumen Tidal o corriente (450
a 600 ml) resultando en una
elevación de la ventilación
minuto de 40 a 50%, que es el
cambio más significativo en el
embarazo.
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy

13. Los cambios anatómicos en el tórax producen una disminución progresiva
de la capacidad residual funcional, que se reduce un 10-20% en
embarazo de término.
El volumen residual puede disminuir ligeramente durante el embarazo,
pero este resultado no es coherente, hay definitiva disminución del
volumen de reserva espiratorio.
ATS Board of Directors on March 13, 2009
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
DE LA FUNCIÓN PULMONAR

14. VENTILACIÓN
La frecuencia respiratoria se mantiene relativamente constante o aumenta
ligeramente.
El volumen corriente aumenta en un 30-35%.
El aumento de la ventilación se produce por el aumento de la producción metabólica de
dióxido de carbono y por el impulso respiratorio aumentado debido a la alto nivel de
progesterona sérica.
Aumenta la ventilación alveolar por 50-70%.
Aumento de la ventilación minuto de manera significativa, a partir del primer trimestre y
llegar a un 20-40% por encima de línea de base a término.
ATS Board of Directors on March 13, 2009
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

15. Ventilación Alveolar
 Valor mas importante de la función
pulmonar.
 Corresponde aproximadamente al volumen
corriente menos el volumen del espacio
muerto anatómico (tráquea y árbol bronquial
).
 Este representa al aire que se pone en contacto
con los alvéolos, es decir, donde la sangre
básicamente adquiere oxigeno y desprende
anhídrido carbónico.
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy

16. Esta demanda adicional se
consigue a través de un 40-50%
de aumento de la ventilación
minuto en reposo, lo que resulta
principalmente de un aumento del
volumen corriente en lugar de la
frecuencia respiratoria.
La hiperventilación causa que la
PaO2 se incremente y la PaCO2
disminuya con una disminución
compensatoria de la
concentración de HCO3 entre
18 y 22 mmHg.
Una leve alcalosis respiratoria es
normal durante el embarazo
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy

17.  Consumo oxígeno aumenta en un 20%.
 Aumento de la oferta al 60% debido al
aumento volumen minuto respiratorio y
cambios hemodinámicos.
 Hiperventilación
 Concentración alveolar de anhídrido
carbónico es menor con una PCO2 29- 31
mmHg (40mmhg), efecto de los altos niveles
de Progesterona que estimulan al centro
respiratorio.
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory
diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
Durante el embarazo, el mayor
requerimiento de oxigeno, es determinado
por el feto, provocando cambios
respiratorios significativos.

18. Los cambios
anatómicos
Los cambios
hormonales en el
embarazo afectan
el tracto
respiratorio
superior y la
mucosa de las vías
respiratorias,
produciendo:
hiperemia,
edema de la
mucosa,
hipersecreción
, y el aumento
de la
friabilidad
mucosa.
El estrógeno es
probablemente
responsable de
producir edema de
los tejidos, la
congestión capilar,
e hiperplasia de las
glándulas mucosas.
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica
ta Edicición
E.Cruz y R. Moreno

19. Disnea fisiológica puede ocurrir temprano en el embarazo
y no interfiere con las actividades diarias.
Es secundario: impedimento mecanico del utero gravido,
aunque la hiperventilación debido al aumento de los
niveles de progesterona es probablemente el mecanismo
más importante.
Distinguir esta disnea fisiológica de falta de aire causada
por los trastornos que complica el embarazo o las
enfermedades que pueden coexistir con el embarazo es
esencial.
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica
5ta Edicición
E.Cruz y R. Moreno

20. Gases sanguíneos:
 La disminución de la PaCO2 hasta llegar a los 30 mmHg, se registra a partir de las
12 semanas, por efecto de la progesterona. La PaO2 aumenta desde el primer
trimestre a 107 mmHg, luego desciende en el tercer trimestre a 103 mmHg.
 El bicarbonato sérico disminuye a 20 mEq/L, por aumento en la excreción renal,
alterando ligeramente el pH en 0,02 a 0,06, como compensación metabólica a una
alcalosis respiratoria.

22. Sueño
 Durante el embarazo incrementan los desordenes del sueño los cuales pueden
persistir en el puerperio.
 Durante el tercer trimestre la frecuencia urinaria, dolor de espalda, incomodidad
abdominal, contracciones uterinas, calambres de piernas, pirosis y los
movimientos fetales pueden afectar el sueño.
 Se disminuye REM, y el estadio 3 y 4 del sueño no REM.

23. Síndrome de distres respiratorio en la
Embarazada.
 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
 Los factores de riesgo del SDRA en una población general pueden ser clasificados en 4
categorías principales: sepsis de origen pulmonar o extrapulmonar, politraumatizado,
transfusiones masivas de hemoderivados y aspiración de contenido gástrico. El 85 %
de los casos de SDRA resultan de uno de estos factores de riesgo.
 La probabilidad de desarrollar este síndrome se incrementa considerablemente con el
número de factores de riesgo presentes, pacientes con un factor de riesgo tienen un 25
% de probabilidad en el desarrollo del mismo, mientras que los pacientes con 2
factores de riesgo tienen un 43 % y aquellos con 3 factores de riesgo tienen un 85 %.

24. Signos en la Rx de Tórax

25. Disnea Fisiológica

27.  La identificación de los factores de riesgo para
desarrollar SDRA/DPA es determinante en la
prevención y el tratamiento precoz del mismo. Los
factores de riesgo de este síndrome en la paciente
embarazada pueden ser divididos en las siguientes
causas:

28.  Sólo en el embarazo:
 Edema pulmonar relacionado con tocolíticos.
 Eclampsia.
 Aspiración de contenido gástrico.
 Corioamnionitis.
 Embolismo de líquido amniótico.
 Embolismo trofoblástico.
 Abruptio placentae .
 Hemorragias obstétricas.
 Infecciones obstétricas.
 También en la población general:
 Sepsis.
 Neumonía y neumonitis.
 Trauma severo: contusión pulmonar.
 Transfusiones masivas.
 Aspiración de contenido gástrico.
 Pancreatitis aguda.
 Daño por inhalación.
 Embolismo graso.
 Sobredosis de drogas.
 Casiahogamiento.

29. MEDIDAS GENERALES
 Debemos considerar que el distress tiene varios efectos mayores sobre el embarazo
entre los que se encuentran:
 Trastornos en la oxigenación materna que causa distress fetal, labor de parto muchas
veces prematura desencadenada por la condición materna de base o por los efectos
del propio síndrome y limitada posibilidad de bienestar fetal al utilizar drogas o
maniobras sobre la madre.
 Se deben pues comenzar medidas urgentes para combatir la hipoxemia, que por
concepto es refractaria a dosis progresivas de oxígeno, por lo que administración de
este por los medios habituales debe realizarse con premura.

30. Corrección de la hipoxemia:
 La oxigenoterapia por medios tradicionales es beneficiosa
solamente en estados incipientes, de utilizarse debe ser
implementada a traves de máscara de oxígeno con
reservorio que brinda FiO2 altas, como puente para
instaurar ventilación no invasiva (VNI), de no ser posible
corregir la hipoxemia (mantener una saturacion por
pulsioximetria > 90% y una presión arterial de oxígeno
>60).

31.  La VNI será una medida a considerar en toda paciente en la que no existan
contraindicaciones, teniendo presente que en gestaciones avanzadas y con marcado
deterioro de la mecánica ventilatoria y la oxigenación es aconsejable una ventilación
mecánica invasiva (VMA) de primera opción sin dilación.
 Es preferible realizar una intubación ET electiva que provocar agotamiento de la
paciente con oxigenoterapia suplementaria o VNI que se torne ineficaz.
 Debemos pues ante la inminente IET preparar el escenario para realizar el proceder
sobre una vía aérea dificil, con alto riesgo de broncoaspiración e intolerancia a la
hipoxemia.

32.  Monitorizacion no invasiva: la paciente con estas características debe estar
estrechamente monitorizada. Resulta indispensable la monitorizacion continua del
ritmo cardiaco, del patrón respiratorio y de la oxigenación a través de la
saturación por pulsioximetría. Se debe realizar además la monitorizacion del
bienestar fetal.
 Abordaje venoso, arterial y monitorizacion invasiva : la canalización de una vía
venosa profunda vena central. De ser necesario además se podría considerar
abordar una vía periférica suplementaria y en caso indispensable solamente
estaría justificado el abordaje de 2 vías profundas previo balance riesgo/beneficio.

33.  Tratamiento de la causa, reposicion inicial y
correccion de trastornos del medio
interno : se debe comenzar conjuntamente
el tratamiento especifico a la entidad
desencadenante del sindrome.

34.  Evacuación del útero : la evacuación del útero será la medida a considerar en una
paciente que se torne con riesgo vital, que serán la mayoría de estas pacientes.
 La cesárea debe considerarse ante un distress respiratorio incluso en una paciente
con inestabilidad hemodinámica, una vez que ha sido permeabilizada la vía aérea.
 La evacuación del útero tendrá un efecto beneficioso en la paciente
con distress que se deteriora y constituye sin dudas una opción terapéutica.

35.  Garantizar un adecuado transporte y entrega de oxigeno : si fijamos las variables
gasto/índice cardiaco con un adecuado manejo hemodinámico con volumen y
aminas, de ser necesario quedaria pues solamente manejar un óptimo nivel de
hemoglobina y un valor de saturación y PaO2 que garantice un transporte de
oxígeno adecuado a los tejidos.
 La entrega de oxígeno en el paciente crítico es un tema controversial, tanto por su
monitorización como por la determinación de cuáles son los niveles óptimos,
aunque queda claro que el empleo de valores supranormales de entrega de
oxígeno lejos de beneficiar incrementa mortalidad.37

36.  El empleo de transfusiones de glóbulos rojos debe realizarse ante pacientes con
niveles de Hb< 10 g/l o Hto< 30 %, para minimizar el consumo de oxígeno
debemos corregir variables como el incremento de la temperatura y asumir que la
sedación y en caso de ser necesario la relajación se utilizarán sobre todo en
estados iniciales, considerando sus riesgos probados.

37.  Apoyo nutricional: debemos considerar que la paciente en este estado de
gravedad generalmente se nos presenta hipercatabólico.
 Nuestra recomendación al respecto es comenzar lo antes posible y siempre que,
no existan contraindicaciones la alimentación al paciente. La vía de elección es la
enteral, pues ha demostrado reduce la incidencia de complicaciones.

38.  Manejo de fluidos: como promedio en un paciente con SDRA existe un
incremento del agua extravascular 3-8 veces superior al valor normal de 500 ml.
41 La controversia en el manejo de fluidos radica en “ mantenemos el pulmon
humedo o instauramos medidas para mantenerlo seco ”

39.  Manejo ventilatorio: el objetivo fundamental en el manejo
ventilatorio del síndrome es reducir el consumo de oxígeno
y garantizar una adecuada oxigenación tisular.
 Entre los recursos terapéuticos se encuentran la utilización
de un adecuado nivel de PEEP y el empleo de estrategias de
ventilación que minimicen el daño pulmonar inducido por
el ventilador y el daño pulmonar asociado con el ventilador.

40.  Postura en el lecho: la posición de la paciente obstétrica en el lecho debe
considerarse en gestantes (útero ocupado).
 En estas pacientes se debe adoptar una postura de decúbito lateral, o al menos lo
más cercana posible, para prevenir la compresión aortocava y sus efectos sobre el
flujo sanguíneo útero placentario.

41. Muchas Gracias
BIBLIOGRAFIA
Distress respiratorio agudo en el embarazo
Dr. Alfredo Sánchez Valdivia1 y Dr. Alfredo Sánchez Padrón2