caso clinico

1. E N F E R M E R Í A D E L E N V E J E C I M I E N T O 2 0 1 4 / 2 0 1 5
CASO CLÍNICO
Carmen Gómez Delgado
3º Enfermería Unidad Docente
Virgen Macarena Grupo B

2. MODELO ENFERMERO
Diagnósticos de
autonomía
• Hacer por la persona
o hacer con ella
Virginia
Henderson
Diagnósticos de
independencia
• Conocimiento, fuerza
y voluntad
Recogida de
datos
• 14 necesidades
básicas
Problemas de
colaboración

3. PROCESO ENFERMERO
Valoración
•Recogida de
datos
objetivos y
subjetivos
relevantes
para saber si
existe un
problema.
Diagnóstico
•Problemas de
COLABORACIÓN
•Problemas de
AUTONOMÍA
•Problemas de
INDEPENDENCIA
Planificación
•Establecer
prioridades e
identificar los
objetivos.
Ejecución
•Puesta en
práctica del
plan de
cuidados y la
enfermería
presta sus
servicios.
Evaluación
•Se determina la
eficacia de la
intervención
enfermera en
términos de
logro de los
objetivos
propuestos.

4. DATOS DEL CASO
•Hombre
•84 años
•Vive con mujer e hija minusválida
Datos
personales
•Adenocarcinoma de recto
•Nefrectomía izquierda
•Fibrilación auricular
Antecedentes
patológicos
• Tratamiento con ACO: SINTROM
• Paracetamol
• Omeprazol
• Nolotil
Medicación
Norton: 16
(Bajo riesgo)
Barthel: 65
(Dependiente
moderado)
Pfeiffer: 1
(Compatible
con normalidad)
Riesgo
caídas: 12
(alto riesgo)

5. VALORACIÓN
COMER/EVITAR PELIGROS: No sigue dieta prescrita ni
tratamiento correctamente
ACTIVIDADES RECREATIVAS/MOVERSE: No sale de
casa y en casa está todo el día en el sillón
EVITAR PELIGROS: Sufre caídas por la disposición de
los muebles
HIGIENE: Aseo con poca frecuencia, aspecto
descuidado

6. FORMULACIÓN DE PROBLEMAS
Problemas de colaboración: No se
observan
Diagnósticos de autonomía: Agente
de autonomía asistida

7. PLAN DE CUIDADOS: DX INDEPENDENCIA
NANDA NOC NIC
1602: Conducta de
fomento de la salud
• 160203: Supervisa los
riesgos del
medioambiente
• 160207: Realiza los
hábitos sanitarios
correctamente
• 160216: Utiliza un
programa de
ejercicios eficaz
5510: Educación sanitaria
• Identificar factores internos y
externos que puedan mejorar
o disminuir la motivación en
conductas sanitarias
• Determinar el conocimiento
sanitario actual y las
conductas del estilo de vida
del individuo
6610: Identificación de
riesgos
• Determinar el cumplimiento
de los tratamientos médicos y
de cuidados
• Planificar las actividades de
disminución de riesgos, en
colaboración con el individuo
• Instaurar una valoración
rutinaria de riesgos mediantes
instrumentos fiables y válidos

8. PLAN DE CUIDADOS: DX INDEPENDENCIA
NANDA NOC NIC
0208: Movilidad
• 20801: Mantenimiento
del equilibrio
• 20806: Ambulación
• 20810: Marcha
0221: Terapia de ejercicios:
ambulación
• 22102: aconsejar al paciente que use
calzado que facilite la deambulación
y evite lesiones
• 22108: instruir acerca de la
disponibilidad de dispositivos de
ayuda
• 22116: vigilar la utilización por parte
del paciente de muletas u otros
dispositivos de ayuda para andar
0200: Fomento de la actividad física
• 20001: valorar ideas del individuo
sobre el efecto del ejercicio físico en
la salud
• 20004: explorar barreras para el
ejercicio
• 20008: ayudar al individuo a
desarrollar un programa de ejercicios
adecuado a sus necesidades
• 20020: preparar al individuo en
técnicas para evitar lesiones durante
el ejercicio físico

9. EJECUCIÓN
• Los planes de cuidados se llevaron a cabo en un plazo
de 20 días (3 semanas)
• Las visitas domiciliarias a este paciente se realizan cada
72 horas, por lo que pude hacer una buena evaluación
de como iba progresando y evaluando los indicadores
de resultados.
• Durante este proceso, pude
comprobar que el paciente se
sentía motivado a realizar más
cambios debido a lo bien que se
había sentido realizando los
anteriores.

10. EVALUACIÓN
NOC Semana 1 Semana 2 Semana 3
1602: Conducta de fomento de la
salud
• 160203: Supervisa los riesgos del
medioambiente (24)
• 160207: Realiza los hábitos
sanitarios correctamente (34)
• 160216: Utiliza un programa de
ejercicios eficaz (13)
2
3
1
3
3
1
4
3
2
0208: Movilidad
• 20801: Mantenimiento del equilibrio
(25)
• 20806: Ambulación (34)
• 20810: Marcha (13)
2
3
1
4
3
1
4
3
2

11. CONSIDERACIONES ÉTICAS
• Para la realización de este caso, se pidió su
consentimiento al paciente, el mismo respondió las
preguntas que le hice con sinceridad.
• Durante la recogida de información se ha
mantenido la confidencialidad de toda la
información personal que aparece en este estudio
con las garantías de la Ley 15/1999 de 13 de
Diciembre.