1. Dr. Roque Villagra C

2. “the senses and intellect
being uninjured”
Demencia y Enfermedad de
Parkinson

3. Demencia y Enfermedad de
Parkinson
Jean-Martin Charcot (1875): "à un moment
donné l'esprit est obscurci et la mémoire
est perdue".

4. ž El 80% de los sobrevivientes a 20 años tiene Demencia
ž De los casos estudiados con Neuropatología la mitad
tiene Cuerpos de Lewy corticales y los restantes
Neuropatología mixta

5. Lancet Neurol 2009; 8: 1158–71

6. Braak
stage3-5 Clinical symptoms
1-2 • Premotor
3-4 • Motor
5-6 • Cognitive decline

7. ž Pequeñas alteraciones son muy frecuentes,
dependiendo de la batería usada puede
llegar al 90%
ž Los ámbitos afectados son el cuadro
ejecutivo-atencional, visuoespaciales y
pérdida de fluencia verbal y memoria de
recuerdo libre.Todas estas alteraciones son
recogidas por el paciente como bradifrenia
ž No se tiene claro si se trata de un continuo
que termina transformándose en demencia
mas avanzada

8. ATENCIÓN SIMPLE ATENCIÓN SELECTIVA
ž Guiada por el estimulo
“abajo hacia arriba”
ž Evaluada Span de dígitos
directos,Test de la A
azarosa,Trail making test
A, test aplausos
ž Guiada por determinantes
internos “arriba hacia
abajo”
ž Evaluada por Go no Go,
Trail making test B,
flexibilidad ( Wiscosin
sorting card test ).
Planificación (Tower of
London), juicio

9. • 3-7
• 7-4-9
• 8-5-2-7
• 2-9-6-8-3
• 5-7-2-9-4-6
• 8-1-5-9-3-6-2
• 3-9-8-2-5-1-4-7
• 7-2-8-5-4-6-7-3-9
• 9-2
• 1-7-4
• 5-2-9-7
• 6-3-8-5-1
• 2-9-4-7-3-8
• 4-1-9-2-7-5-1
• 8-5-3-9-1-6-2-7
• 2-1-9- 7-3-5-8-4-6

10. L T P E A O E A I C T D A L A A
A N I A B B F S A M R Z E O A D
P A K L A U C J T O E A B A A Z
Y F M U S A H E V A A R A T A C

16. Se le solicita al paciente que nombre el
color que esta viendo, lo erróneo es
tratar de “leer” la información desde las
palabras. Hay que realizar un proceso de
inhibición activa

20. • Se solicita al paciente
que copie figuras o las
dibuje bajo comando
• “dibuje un reloj, con su
esfera, los números y
sus punteros
señalando un cuarto
para las dos”

23. Clasicamente:
ž Degeneración del núcleo
de Mayner
ž Concomitancia con
Alzheimer
ž Degeneración de la
Sustancia Nigra medial
ž Degeneración del Locus
Ceruleus

24. ž El análisis de la Anatomía patológica de los
pacientes con Enfermedad de Parkinson y
Demencia demostró que en la mayoría existía
Cuerpos de Lewy (CL) de localización cortical
ž Esto no había sido reconocido con anterioridad
pues los CL son esquivos a las tinciones
tradicionales, y se ven con mayor claridad con
técnicas de inmunohistoquímica que marcan la
ubiquitina y α sinucleina

25. ž Los cuerpos de Lewy
representan un agresoma
ž Un acumulo de proteinas
anormales
intracitoplasmática,
tienen un carácter
protector
ž La proteinas anormales
intracitoplasmáticas
gatillan procesos de
apoptosis

26. ž Friedrich H. Lewy (1885-1950)
Berlines
ž Okazaki en 1961 reconoció la
presencia de cuerpo de Lewy
(CL) corticales y planteo su
asociación con Demencia
ž A fines de los 80s con las
técnicas de
inmunohistoquimica que se
reconoció que la Enfermedad
por CL difusos daba cuenta
del 20% de las demencias
ž A fin de 90s se relaciono lo CL
corticales con la Demencia en
parkinson

27. ž La prevalencia de Demencia
en Parkinson fue reportada
entre 2% y 81%
ž La frecuencia de alteraciones
Cognitivas es mayor al 90%
ž La aparición de demencia
predice intolerancia al
tratamiento medicamentoso,
institucionalización,
sobrecarga del cuidador y
mortalidad
ž La demencia asociada a
cuerpos de Lewy corresponde
a la 2ª o 3ª causa en frecuencia

28. ž Mayor edad
ž Comienzo tardío
ž Mayor duración de la
enfermedad
ž Severidad del
compromiso motor
ž Variedad akineto-
rígida
ž Signos axiales
ž Atipias
ž Menor educación
ž Familiares con
demencia
ž Depresión
ž Menor nivel socio-
económico
ž Menor fluencia
verbal al inicio

29. ž La presencia de alucinaciones visuales es un
marcador clínico confiable de neuropatología con
Cuerpos de Lewy
ž La presencia de Aβ amiloide cortical parece
diferenciar DLB y PD
ž El concepto que separa clínicamente PDD de DCL,
por la preexistencia de síntomas parkinsonianos
en al menos 1 año a la demencia, es artificiosa,
pues los estudios anatomo patológicos,
demuestran que el más fuerte predictor de
Demencia en Parkinson son CL corticales

30.
Hipometabolismo occipital en comparación al Alzheimer

31. COGNICIÓN ANATOMÍA PATOLÓGICA
ž Son similares en el patrón
de compromiso cognitivo,
con mas alteraciones
ejecutivas, fluctuación de la
atención, compromiso
visuoconstructivo y
comparativamente menos
defecto de memoria que
pacientes de una gravedad
similar con Alzheimer
ž Los pacientes con EDL tienen
mas deposición de proteina
betaamiloide cortical.
ž La PDD esta relacionado a mas
cuerpos de Lewy en la vía
nigroestriatal
ž La profusión de alucinaciones
visuales se ha relacionado
estrechamente con cuerpos
de Lewy de localización
temporal

32. PARKINSON
ENFERMEDAD POR
CUERPOS DE LEWY DIFUSA
ž Historia de PD con buena
respuesta a Ldopa
ž Demencia ocurre
secundariamente
ž Rasgos de Demencia
Subcorticales:a.-Sd
disejecutivo; b.- recuerdo
normal con clave; c.-
actividades instrumentales
normales
ž Parkinsonismo menos
característico y menos
respondedor a L dopa
ž Compromiso cognitivo
precoz
ž Alucinaciones visuales
previas a la terapia
ž Déficit cognitivo fluctuante

33. ž Alteración de la atención con fluctuaciones
ž Síndrome disejecutivo (formación del
conceptos, solución de problemas,
flexibilidad, persistencia, conductas
autogeneradas)
ž Alteración de memoria que se beneficia de
claves, buen reconocimiento
ž Alteraciones visuoespaciales
ž Lenguaje preservado, excepto por la
fluencia
ž Cambios de la personalidad
ž Síntomas conductuales

34. ESENCIAL
2 DCL PROBABLE
1 DCL POSIBLE
ž Demencia de curso
progresivo en la que la
alteración de la memoria
puede no ser evidente en
las fases iniciales. Destacan
las alteraciones de la
atención y de las funciones
frontosubcorticales y
visuoespaciales.
ž Fluctuación de la
capacidad cognitiva con
variaciones importantes de
la atención y del estado de
alerta.
ž Alucinaciones visuales
recurrentes bien formadas
y detalladas.
ž Signos motores
espontáneos de
parkinsonismo.

35. CARACTERÍSTICAS QUE
APOYAN EL DIAGNÓSTICO:
MENOS PROBABLE EN
PRESENCIA DE:
ž Caídas repetidas.
ž Síncopes.
ž Pérdidas de consciencia
transitorias.
ž Sensibilidad marcada a los
neurolépticos.
ž Delirios sistematizados.
ž Alucinaciones no visuales.
ž Enfermedad vascular
cerebral, con signos
neurológicos focales o
lesiones vasculares en
técnicas de neuroimagen.
ž Evidencia de otra
enfermedad neurológica o
sistémica que pudiese
justificar el cuadro clínico.

36. Al comparar DCL con EA, destaca que existe
un mayor compromiso de atención, funciones
ejecutivas y funciones visuoespaciales, y un
menor compromiso de memoria de corto
plazo, destacado dificultades mayores en la
recuperación de memorias más que en la
consolidación (EA)

37. ž Las funciones frontales pueden ser
evaluadas a través que miden
flexibilidad e iniciativa como “card
sorting test” y series categoríales
(nombres de animales)
ž Las funciones espaciales pueden ser
evaluadas como el dibujo de un reloj al
comando o copia (preferible 3D)

38. ž Presente en un 75% de los pacientes
ž Recuerda al Síndrome Confusional (SC)
ž Se asocian a enlentecimiento de ritmos
temporales, no en la magnitud de un SC
ž La confusión del atardecer no es
específica
ž La fluctuación puede comprometer el
nivel de conciencia determinando
somnolencia diurna

39. ž Aumento de la actividad motora nocturna
(trastorno conductual del sueño REM),
incluso antecediendo a otros rasgos
clínicos
ž La patología demuestra compromiso de
S. Nigra, Locus Coerelus y Núcleo dorsal
del vago con CL y gliosis
ž Somnolencia diurna

40. ž Sincope frecuente, hipotensión
ortostática en 15% de DCL y 74% EP
ž Incontinencia urinaria 64% en DCL y
82% en EP
ž Relacionadas con CL en otros núcleos de
tronco cerebral y ganglios autonómicos,
con mayor asociación al compromiso
motor que al cognitivo

41. NEUROLOGY 2004;62:1804–1809

42. ž El perfil neuropsicológico de ambas
demencias es diferente
ž La presencia de placas neuríticas en DCL es
frecuente, la de los ovillos neurofibrilares es
excepcional
ž El grado de depleción colinérgica cortical es
aún mayor en DCL que EA
ž Esto se puede relacionar que uno de los
factores de buena respuesta a anti ACHasa es
la patología de CL

43. ž 81 años, sana proveniente de Cauquenes. Hace unos
2 meses siente que los personajes de la tv le
conversan. No tiene enfermedades significativas y
hasta el momento es autovalente. Al examen mental
encuentro defecto de memoria de corto plazo
(recuerda de 4 palabras) y concentración (5 intentos
para fijar las 4 palabras, no puede invertir la palabra
cielo) con apraxia constructiva en la copia de los
pentágonos superpuestos. En el examen motor
presenta rigidez leve a la activación contralateral. En
reposo y en postura presenta pequeños saltos en
extremidades superiores, de frecuencia irregular.

45. Vascular
Cuerpo de Lewy
Alzheimer

46. ž Medicamentos (EA con neurolépticos y
EP con dopaminérgicos o
anticolinérgicos)
ž Demencia Vascular
ž Hidrocéfalo oculto del viejo
ž PSP
ž Degeneración cortico gaglionar

47. ž 1) Excluir lo que no es demencia in pacientes con
Parkinson:Alteraciones de atención y memoria
inducidos por anticolinergicos,pseudodemencia
depresiva
ž 2) Excluir que no se trate de parkinsonismo en
pacientes con demencia : parkinsonismo inducido
por neurolepticos in pacientes dementes o ” signos
extrapiramidales" en pacientes con Enfermedad de
Alzheimer
ž 3) Excluir que no se trate de parkinsonismo en
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy
difusos

48. SECUNDARIOS DEGENERATIVAS
ž Medicamentoso
ž Vascular
ž Hidrocéfalo normotesivo
ž Enfermedad de Wilson
ž Neurodegeneración con
acumulación de hierro
ž Calcificación de los
ganglios basales
ž Enfermedad de Parkinson
ž Enfermedad con Cuerpos
de Lewy
ž Parálisis Supranuclear
progresiva
ž Degeneración corticobasal
ž Atrofia Multisistemica

49. POSIBLE PSP PROBABLE PSP
ž Enfermedad gradualmente
progresiva
ž Edad de inicio igual o superior a 40
años.
ž Alguno de los siguientes:
a) Parálisis supranuclear de la mirada
vertical (hacia arriba o hacia abajo)
o
b) Sacadas verticales lentas e
inestabilidad postural prominente
con caídas en el primer
ž año de la enfermedad.
ž No evidencia de otras
enfermedades que puedan explicar
los anteriores rasgos, como se
indica en los criterios de exclusión.
ž Enfermedad gradualmente
progresiva
ž Edad de inicio igual o superior
a 40 años.
ž Parálisis supranuclear de la
mirada vertical (hacia arriba o
hacia abajo) e inestabilidad
ž postural prominente con caidas
en el primer año de la
enfermedad.
ž No evidencia de otras
enfermedades que puedan
explicar los anteriores rasgos,
como se indica en los criterios
de exclusión.
PSP definida :PSP probable o posible clínicamente y evidencia
histopatológica de PSP típica

50. CRITERIOS DE EXCLUSION CRITERIOS DE APOYO
ž Antecedentes de encefalitis
ž Síndrome del miembro “alien” (mano ajena),
déficits corticales sensoriales, atrofia focal
ž frontal o frontotemporal.
ž Alucinaciones o delirios no relacionados con la
terapia dopaminérgica.
ž Demencia cortical tipo Alzheimer (amnesia severa
y afasia o agnosia, de acuerdo a los criterios NINCDS-
ADRA)
ž Síntomas cerebelosos precoces y prominentes,
disautonomía precoz inexplicable (hipotensión
marcada y trastornos urinarios)
ž Signos de parkinsonismo asimétrico y severo (por
ejemplo bradicinesia)
ž Evidencia neurorradiológica de anomalías
estructurales (por ejemplo, infartos en ganglios
basales o tronco cerebral, atrofia lobar )
ž Enfermedad de Whipple, confirmada por reacción
en cadena de la polimerasa, si estándicado.
ž Acinesia simétrica o rigidez,
proximal más que distal.
ž Postura anormal del cuello,
especialmente retrocollis.
ž Respuesta pobre o ausente del
parkinsonismo al tratamiento con
levodopa.
ž Disfagia y disartria precoz.
ž Comienzo precoz de deterioro
cognitivo incluyendo al menos
dos de las siguientes: apatía, daño
del pensamiento abstracto,
decremento de la fluencia verbal,
conductas de imitación o
utilización o signos de liberación
frontal

51. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CARACTERÍSTICAS DE LOS
SIGNOS CLÍNICOS
ž Curso crónico progresivo
ž Asimetría al inicio (incluyendo
dispraxia del habla, disfasia)
ž Presencia de : Disfunción
cortical superior (apraxia,
trastorno sensitivo cortical,
miembro "alien”
ž Trastorno del movimiento:
sindrome rígido acinético
resistentente a L-dopa y:
postura distónica de una
extremidad o mioclonus focal
espontáneo y reflejo.
ž Rigidez: debe ser fácilmente detectable
sin maniobras de facilitación
ž Apraxia: debe ser más que el simple uso
del miembro como objeto; en ausencia de
anormalías cognitivas o motoras que
puedan ser responsables del síntoma.
ž Trastorno sensitivo cortical: debe
demostrarse la preservación de la
sensibilidad primaria y ser asimétrica para
verificar que el paciente comprende el test.
ž Fenómeno del miembro "alien": mas
que una simple levitación.
ž Distonía: puede afectar al miembro y
estar presente en reposo desde el inicio (es
decir, no puramente inducida por la
acción).
ž Mioclonus: debe extenderse más allá de
los dedos cuando se provoca por estímulos
externos.

52. Criterios de exclusión
ž Inicio con trastorno cognitivo distinto de apraxias o trastornos del habla o
el lenguaje (*).
ž Presencia de demencia según criterios del DSM-IV. Se acepta mientras el
paciente esté ambulatorio (*).
ž Respuesta a la levodopa (no solo un moderado empeoramiento cuando se
retira
ž Presencia de parálisis de la mirada inferior (incluyendo ausencia del
componente rápido del nistagmus optocinético) mientras el paciente está
todavía ambulatorio (*).
ž Presencia de temblor parkinsoniano de reposo típico.Presencia de
trastorno autonómico severo incluyendo hipotensión postural sintomática,
incontinencia urinaria o fecal y estreñimiento pertinaz con obstrucciones de
repetición.
ž Presencia de lesiones neurorradiológicas suficientes y apropiadamente
localizadas para explicar las manifestaciones clínicas.
ž (*) puede excluir casos de AP clásica, pero más a menudo excluye otras
patologías (es decir, reduce la sensibilidad, pero incrementa mucho más la
especificidad

53. ž La presencia de alteraciones cognitivas es casi
universal con la Enfermedad de parkinson
ž La presencia de demencia parece ser “cuestión
de tiempo”
ž Las características clínicas de la Demencia en
Enfermedad de Parkinson se relacionan
principalmente con un Síndrome Disejecutivo
(subcortical) y alteraciones visuoespaciales y
alucinaciones visuales (corticales)
ž La neuropatología es heterogénea, con cuerpos
de lewy corticales y neuropatología de
Alzheimer cortical