2. 120 Introducción
INTRODUCCIÓN
Definiciones
Se dice que hay ojo seco cuando existe un volumen escaso o una
disfunción lagrimal, lo que da lugar a una película lagrimal ines-
table y a alteraciones de la superficie ocular. Es una enfermedad
extraordinariamente común, sobre todo en mujeres posmenopáu-
sicas y ancianos.
• Queratoconjuntivitis seca (QCS): se aplica a cualquier ojo con
algún grado de sequedad.
• Xeroftalmía: describe un ojo seco por avitaminosis A.
• Xerosis: sequedad ocular extrema con queratinización que se
produce en ojos con cicatrización conjuntival significativa.
• Síndrome de Sjögren: enfermedad inflamatoria de origen
autoinmunitario en cuyo cuadro clínico se incluye la sequedad
ocular.
Fisiología
Elementos de la película lagrimal
La película lagrimal tiene tres capas (fig. 4.1):
• Lipídica, segregada por las glándulas de Meibomio.
• Acuosa, segregada por las glándulas lagrimales.
• Mucosa, segregada principalmente por las células caliciformes
de la conjuntiva.
Estos constituyentes de la lágrima son complejos, habiéndose iden-
tificado en ellos hasta unas cien proteínas distintas.
Extensión de la película lagrimal
La película lagrimal se distribuye mecánicamente sobre la superficie
ocular mediante un mecanismo de parpadeo con control nervioso.
Se requieren los tres factores siguientes para un recubrimiento
superficial eficaz por la película lagrimal:
• Reflejo de parpadeo normal.
• Contacto entre la superficie ocular externa y los párpados.
• Epitelio corneal normal.
Capa lipídica
• Composición
○ La capa lipídica externa está compuesta por una fase polar
adyacente a la fase acuoso-mucinosa que contiene fosfolípi-
dos y una fase apolar que contiene ceras, ésteres de colesterol
y triglicéridos.
○ Los lípidos polares se unen a lipocalinas de la capa acuosa.
Estas son pequeñas proteínas segregadas con la capacidad de
ligar moléculas hidrófobas y que también podrían contribuir
a la viscosidad lagrimal.
○ El movimiento del parpadeo es importante para liberar
lípidos de las glándulas del párpado. El espesor de esta capa
puede aumentarse mediante el parpadeo voluntario y, a la
inversa, reducirse con un parpadeo poco frecuente.
• Funciones
○ Evitar la evaporación de la capa acuosa y mantener el grosor
de la película lagrimal.
○ Actuar como surfactante, que permite que la película lagri-
mal se extienda.
○ Su deficiencia da lugar a ojo seco evaporativo.
Capa acuosa
• Secreción
○ Las glándulas lagrimales principales producen alrededor
del 95% del componente acuoso de las lágrimas, corres-
pondiendo el resto a las glándulas lagrimales accesorias de
Krause y Wolfring.
○ La secreción de lágrimas tiene un componente básico (de
reposo) y otro reflejo mucho mayor. Este último se produce
en respuesta a la estimulación sensitiva de la córnea y la
conjuntiva, la rotura de la película lagrimal y la inflamación
ocular, y está mediado por el V par craneal. Se reduce con
anestesia tópica y apenas existe durante el sueño. La secre-
ción puede incrementarse un 500% en respuesta a agresiones.
• Composición
○ Agua, electrólitos, mucinas disueltas y proteínas.
○ Factores de crecimiento derivados de la glándula lagrimal,
cuya síntesis aumenta en respuesta a agresiones.
Fig. 4.1 Las tres capas de la película lagrimal.
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4. 122 Cuadro clínico
manifestacionesypuedenverseafectadostodoslossistemascorporales.
La enfermedad se clasifica como primaria, cuando se da aislada, o
secundaria, si se asocia a otra enfermedad, normalmente artritis reu-
matoide o lupus eritematoso sistémico. El SS primario afecta más a
menudo a mujeres que a hombres. Aunque en la práctica clínica suele
llegarsealdiagnósticodeunmodomenosestricto,elAmericanCollege
of Rheumatology (ACR) ha propuesto los siguientes criterios diagnós-
ticos específicos para pacientes con un cuadro clínico que sugiera SS:
• Positividad para anticuerpos anti-SSA o anti-SSB, o factor
reumatoide positivo más anticuerpos antinucleares significa-
tivamente positivos.
• Cierto grado de tinción de la superficie ocular.
• Cierto grado de sialoadenitis linfocítica focal en la biopsia de
glándulas salivales (v. fig. 4.2A).
Los criterios del American-European Consensus Group, anteriores
pero todavía muy empleados, son más extensos e incluyen más
manifestaciones clínicas, pero básicamente proporcionan resultados
similares a los del ACR.
Entre las opciones terapéuticas para el SS contamos con diversos
tratamientos sintomáticos para el ojo seco, como se explicará más
adelante, la sequedad ocular y otras manifestaciones, estimulantes
salivales (p. ej., pilocarpina oral) y, en ocasiones, inmunosupresores
y bloqueantes biológicos como el rituximab.
CUADRO CLÍNICO
Síntomas
El síntoma ocular más frecuente es la sensación de sequedad, areni-
lla y quemazón que típicamente empeora a lo largo del día. Tam-
bién son frecuentes la secreción filamentosa, la borrosidad visual
transitoria, el enrojecimiento y la aglutinación de pestañas. Es rara
la ausencia de lagrimeo emocional o reflejo. Los síntomas de QCS
a menudo se agravan en condiciones en las que aumenta la evapo-
ración de lágrima (p. ej., aire acondicionado, viento y calefacción
central) o tras la lectura prolongada o el uso de monitores de vídeo,
donde se reduce la frecuencia de parpadeo.
Signos
• Es frecuente la blefaritis posterior (seborreica) con disfunción
de las glándulas de Meibomio (figs. 4.3A y B).
• Conjuntiva
○ Enrojecimiento.
○ Tinciónconfluoresceína(fig. 4.4A)yrosadeBengala(fig. 4.4B).
○ Queratinización.
○ La conjuntivocalasia es una consecuencia y un factor de
empeoramiento de la irritación ocular crónica por ojo seco, de
forma que se perpetúa un círculo vicioso. También es normal
encontrarotrostrastornosdelasuperficieocular(v.capítulo 5).
• Película lagrimal
○ En el ojo normal, cuando se rompe la película lagrimal, la
capa mucinosa se contamina con lípidos, pero es arrastrada
por lavado.
○ En el ojo seco, la mucina contaminada con lípidos se acu-
mula en la película lagrimal en forma de partículas y detritos
que se mueven con cada parpadeo (fig. 4.5A).
Fig. 4.2 Síndrome de Sjögren. (A) La histología de la glándula
lagrimal muestra infiltración linfocítica; (B) lengua seca y
con fisuras; (C) agrandamiento de la glándula parótida.
(Por cortesía de M.A. Mir, de Atlas of Clinical Diagnosis, Saunders 2003 – fig. C.)
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6. 124 Pruebas complementarias
○ El menisco o banda marginal lagrimal permite estimar de
modo aproximado el volumen acuoso de la película lagrimal.
En el ojo normal, alcanza una altura de 0,2-0,4 mm, pero en
el ojo seco está adelgazado o ausente (fig. 4.5B).
• Córnea
○ Erosiones epiteliales punteadas que se tiñen bien con fluores-
ceína (figs. 4.6A y B).
○ Los filamentos son hebras de moco y detritos, como células
epiteliales desechadas, que típicamente se anclan a la super-
ficie corneal por un extremo (fig. 4.6C); se tiñen bien con
rosa de Bengala, pero menos con fluoresceína.
○ En el ojo seco grave pueden formarse placas mucosas con
los mismos componentes. Consisten en lesiones semitrans-
parentes, blancas o grisáceas, a menudo ligeramente eleva-
das, con diferentes tamaños (figs. 4.6D y E).
• Puede haber complicaciones que amenacen la visión, como
defectos epiteliales, lisis corneal (fig. 4.7A), perforaciones
(fig. 4.7B) y queratitis bacteriana (fig. 4.7C).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El objetivo de las pruebas complementarias es confirmar y cuantifi-
car el diagnóstico clínico de ojo seco. Lamentablemente, aunque la
repetibilidad de los síntomas es buena, no ocurre lo mismo con las
pruebas clínicas, habiendo poca correlación entre síntomas y pruebas.
La fiabilidad de los test mejora a medida que aumenta el grado de
sequedadocular.Laspruebaspuedenmedirlossiguientesparámetros:
• Estabilidad de la película lagrimal mediante su tiempo de rotura
(BUT, por sus siglas en inglés).
• Producción de lágrima (Schirmer, aclaramiento de fluoresceína
y osmolaridad lagrimal).
• Enfermedad de la superficie ocular (tinciones corneales y cito-
logía de impresión).
No hay ninguna prueba clínica para confirmar el diagnóstico de ojo
seco evaporativo. Por tanto, es un diagnóstico de presunción que se
basa en los hallazgos clínicos asociados. Se ha propuesto el siguiente
orden para las pruebas, ya que la tira de papel de Schirmer puede
alterar la superficie ocular y causar tinción.
Tiempo de rotura de la película lagrimal
El BUT de la película lagrimal es anormal en la deficiencia acuosa y
en los trastornos de las glándulas de Meibomio. Se mide así:
• Se instila en el fondo de saco inferior fluoresceína al 2% o una
tira impregnada con fluoresceína humedecida con suero fisio-
lógico sin conservantes.
• Se pide al paciente que parpadee varias veces.
• Se examina la película lagrimal en la lámpara de hendidura
usando un haz ancho y el filtro azul cobalto. Después de un
intervalo, aparecen puntos o líneas negras en la película teñida
con fluoresceína (fig. 4.8A), lo que indica la formación de áreas
de desecación.
• El BUT es el intervalo entre el último parpadeo y la aparición
aleatoria en cualquier zona del primer punto de desecación. Un
valor inferior a 10 s se considera sospechoso.
La aparición de puntos secos siempre en la misma localización
indica una anomalía local de la superficie corneal (p. ej., enfermedad
de la membrana basal epitelial) más que una inestabilidad intrín
seca de la película lagrimal.
Prueba de Schirmer
La prueba de Schirmer sirve para medir la producción de lágrima
acuosa. Se basa en la medición del grado de humectación de una tira
de papel de filtro especial (Whatman n.° 41), de 5 mm de anchura
y 35 mm de longitud. Puede realizarse con o sin anestesia tópica.
En teoría, cuando se lleva a cabo con anestésico (Schirmer 2), se
mide la secreción básica, y sin anestesia (Schirmer 1) se mide la
máxima secreción básica más la secreción refleja. Sin embargo, en
la práctica, la anestesia tópica no puede abolir todos los estímulos
sensitivos y psicológicos de la secreción refleja. La prueba se realiza
del siguiente modo:
• Se seca con cuidado el exceso de lágrima. Si se aplica anestesia
tópica, debe retirarse lo que sobre del fondo de saco inferior con
papel de filtro.
• Se doblan 5 mm de un extremo del papel de filtro y se inserta
en la unión de los tercios medio y externo del párpado inferior,
con cuidado de no tocar la córnea ni las pestañas (fig. 4.8B).
• Se pide al paciente que mantenga los ojos cerrados, sin apretar.
• A los 5 min se retira el papel de filtro y se mide la longitud
humedecida desde el pliegue.
• Se considera anormal un valor inferior a 10 mm a los 5 min sin
anestesia o menor de 6 mm con anestesia.
Los resultados pueden ser variables, por lo que no debe emplearse
una medición aislada de Schirmer como único criterio para diagnos-
ticar un ojo seco, aunque los resultados anómalos repetidos apoyan
con fuerza este diagnóstico.
Tinción de la superficie ocular
• La fluoresceína tiñe el epitelio corneal y conjuntival (v. figs. 4.4
y 4.6) en sitios con tal grado de lesión que el colorante puede
penetrar en el tejido.
• El rosa de Bengala es un colorante con afinidad por las células
epiteliales muertas o desvitalizadas cuya capa de mucina se
ha perdido o alterado (fig. 4.8C). Los filamentos y las placas
corneales (v. fig. 4.6B) también se distinguen más claramente
con este colorante, que puede visualizarse mejor si se usa un
filtro aneritro. Se emplea una solución de rosa de Bengala al 1%
o bien una tira impregnada humedecida. El colorante puede
causar irritación intensa, que puede durar hasta 1 día, sobre
todo en pacientes con QCS grave; para minimizar la irritación
hay que instilar una gota muy pequeña, justamente después de
poner una gota de colirio anestésico, y luego lavar lo que sobre
con suero fisiológico.
• El verde lisamina tiñe de modo similar al rosa de Bengala, pero
causa menos irritación, por lo que es preferible.
• El patrón de tinción puede facilitar el diagnóstico:
○ La tinción interpalpebral de la córnea y la conjuntiva
(v. fig. 4.4B) es típica de la deficiencia de lágrima acuosa.
○ La tinción conjuntival superior puede indicar queratocon-
juntivitis límbica superior.
○ La tinción inferior de la córnea y la conjuntiva aparece a
menudo en pacientes con blefaritis o exposición.
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8. 126 Pruebas complementarias
Fig. 4.7 Complicaciones corneales graves en el ojo seco.
(A) Lisis corneal; (B) perforación taponada por el iris;
(C) infección bacteriana.
Fig. 4.8 Pruebas diagnósticas en el ojo seco. (A) Tiempo
de rotura de la película lagrimal: aparecen numerosos
puntos de desecación en la película lagrimal teñida con
fluoresceína; (B) prueba de Schirmer; (C) tinción corneal
y conjuntival con rosa de Bengala.
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10. 128 Tratamiento
○ Los geles de carbómero se adhieren a la superficie ocular y
por su ello su efecto es más duradero, pero algunos pacientes
se quejan de visión borrosa.
○ Otros principios activos serían el alcohol polivinílico (PVA),
que aumenta la persistencia de la película lagrimal y es útil en
la deficiencia de mucina, el hialuronato sódico, la povidona,
la glicerina, el propilenglicol, el polisorbato, etc.
○ El dicuafosol es un fármaco nuevo que actúa como secreta-
gogo tópico.
• Las pomadas que contienen vaselina pueden aplicarse al acos-
tarse como complemento de los colirios o geles usados durante
el día, pero no sirven para otras horas porque causan marcada
borrosidad visual. Algunos médicos no los prescriben para uso
prolongado.
• Los nebulizadores palpebrales se aplican con el ojo cerrado y
contienen típicamente liposomas con moléculas que estabilizan
la película lagrimal y reducen la evaporación.
• Los insertos de lágrima artificial se colocan una o dos veces
al día y ofrecen un efecto terapéutico duradero, por lo que son
preferidos por algunos pacientes.
• Mucolíticos. El colirio de acetilcisteína al 5% sirve para disol-
ver filamentos y placas mucosas corneales, aunque puede
causar irritación al instilarla, huele mal y caduca pronto.
También puede recurrirse al desbridamiento manual de los
filamentos.
• Los conservantes pueden causar toxicidad significativa,
sobre todo después de la oclusión puntal. Actualmente se
dispone de abundantes colirios sin conservantes, incluidos
algunos preparados multidosis, y en general son preferibles
a los fármacos con conservantes en todos los cuadros, salvo
los más leves, y siempre que haya que usarlos más de tres o
cuatro veces al día. También son de elección los preparados
sin conservantes en pacientes con ojo seco que requieran
otras medicaciones tópicas, por ejemplo, para tratamiento del
glaucoma. Los conservantes más recientes, como Polyquad
y Purite, parecen causar menos toxicidad sobre la superficie
ocular que otros más antiguos como el cloruro de benzal-
conio.
Oclusión puntal
La oclusión del punto lagrimal reduce el drenaje lagrimal, por lo
que mantiene la lágrima natural y prolonga el efecto de las lágri-
mas artificiales. Es muy útil en pacientes con QCS de moderada
a grave que no respondan a la instilación frecuente de lágrimas
artificiales.
• Puede obtenerse una oclusión transitoria introduciendo tapo-
nes de colágeno en los canalículos, pues se disuelven a lo largo
de varias semanas. Su principal objetivo es comprobar que no
aparecerá epífora tras la oclusión permanente.
○ Inicialmente se ocluyen los puntos inferiores y se revisa al
paciente al cabo de 1 o 2 semanas.
○ Si el paciente queda asintomático y sin epífora, se pueden
retirar los tapones; entonces puede realizarse la oclusión
permanente de los canalículos inferiores (v. más adelante).
○ En la QCS grave deben taponarse tanto los canalículos infe-
riores como los superiores.
• Puede conseguirse una oclusión prolongada reversible con
tapones de silicona (fig. 4.9) o tapones de colágeno de larga
duración (2-6 meses).
○ Las posibles complicaciones son extrusión, formación de
granuloma y migración distal.
○ Los tapones que avanzan a la porción horizontal del canalículo
no pueden ser visualizados, y, aunque normalmente pueden
ser arrastrados mediante irrigación con suero, si causan epí-
fora, no siempre es posible y deben retirarse quirúrgicamente.
• La oclusión permanente solo debe llevarse a cabo en pacientes
con ojo seco grave que han respondido favorablemente y sin
epífora a los tapones transitorios. Debe evitarse en pacientes,
sobre todo jóvenes, que puedan tener patología reversible. No
deben ocluirse los cuatro puntos a la vez.
○ La oclusión permanente se consigue tras dilatar los puntos
lagrimales y coagular el canalículo proximal mediante cau-
terización; tras una oclusión exitosa, hay que vigilar que no
se repermeabilice.
○ La cauterización con láser consigue resultados menos consis-
tentes que la coagulación térmica.
Fig. 4.9 (A) Inserción de un tapón de silicona; (B) tapón ya
colocado. (Por cortesía de S. Tuft – fig. A.)
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