10. Protocolo de atencion a victimas de violencia sexual.pptx
TRABAJO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO
1. MI R I A M C H A C Ó N MA R TÍ N EZ
R 4 MF YC , C EN TR O DE SA L U D SA N B L A S
TU TO R : A R MA N DO L A R N I A
TRABAJO CLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICO
2. ÍNDICE
ÁREA BIOLÓGICA
ÁREA PSICOLÓGICA
ÁREA SOCIAL
PROBLEMAS/NECESIDADES IDENTIFICADAS
PLAN DE CUIDADOS AL INICIO DEL SEGUIMIENTO
INTERVENCIONES PROPUESTAS POR RESIDENTE Y TUTOR
RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES DEL PUNTO ANTERIOR
3. ÁREA BIOLÓGICA
DATOS DEL PACIENTE
Sexo: Mujer de 68 años
Nombre: C.P.G.
Fecha de nacimiento: 25 de marzo de 1954
Lugar: Alicante
Domicilio: Barrio de San Blas
Estado civil: Casada
Trabajó de auxiliar de autobuses escolares durante 45 años
Test de Apgar Familiar: 10 puntos
Nivel socio-económico medio
4. ÁREA BIOLÓGICA
PROBLEMAS DE SALUD
No RAMc
ANTECEDENTES PERSONALES
-HTA, DM tipo 2, Dislipemia
-SCASEST INFERIOR en 2018. Enfermedad coronaria multivaso. ACTP
con stent farmacoactivo en arteria coronaria descendente
anterior
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
-Histerectomía + doble anexectomía en la juventud
5. ÁREA BIOLÓGICA
CONDUCTAS/HÁBITOS RELACIONADOS CON LA SALUD
Exfumadora desde hace 4 años. Previamente fumaba medio
paquete al día. No hábito enólico
Realiza ejercicio físico
Dieta sana y equilibrada
Higiene adecuada
Vivienda limpia y ordenada
Buena adherencia terapéutica
Acude a sus citas en el centro de salud
6. ÁREA BIOLÓGICA
ENFERMEDAD ACTUAL
4/11/2022 URGENCIASHGUA
«Cuadro de episodios autolimitados de alteración de la expresión del
lenguaje tipo afasia motora. Describe 3 episodios en las últimas dos
semanas, el último esta mañana sobre las 10h, de unos 10 minutos de
duración, con recuperación completa. Sin otra focalidad asociada»
EXPLORACIÓNFÍSICA:
-Conscientey orientada, normocoloreada, normohidratada
-Tª 37.3ºC, TA 166/113 mmHg, FC 79 lpm, SatO2 99%, Glasgow 15, GC
176 mg/dl
-AC: rítmica, sin soplos audibles
-AP: MVC sin ruidos sobreañadidos
-Lenguaje conservado sin afasia ni disartria, mirada centrada, no
hemianopsia, no afectación de pares craneales, no déficit motor ni
sensitivo,no dismetrías, marcha sin alteraciones. NIH 0 puntos
7. ÁREA BIOLÓGICA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
-RX Tórax: ICT<0,5. SCF libres
-Analítica de sangre: sin hallazgos relevantes
-ECG: RS a 72 lpm, eje normaL, PR<0,20, QRS<0,12, no alteraciones en la
repolarización
-TAC Craneal: no se observan hemorragias intracraneales ni LOE, no se
aprecian signos de isquemia aguda establecida
La paciente es ingresada en CIME para completar estudio
Al día siguiente avisan por nuevo episodio de disfasia motora. NIH 9 puntos:
disfasia motora, disartria grave, paresia facia SN derecha
AngioTAC: ateromatosis de ambos sifones carotídeos con marcada
calcificación de la transición porción cavernosa/porción cerebral de lado
izquierdo
Se administra Alteplasa iv
8. ÁREA BIOLÓGICA
En planta de NRL se realizaRM cerebral: ictus isquémico agudo en
terrritorio de ACM izquierda y a nivel del hemisferio cerebeloso izquierdo
JUICIO DIAGNÓSTICO:
Ictus isquémico en territorio de ACM izquierdade probable origen
aterotrombótico
Al alta NIH 2 puntos, por disartrialeve
9. ÁREA PSICOLÓGICA
COMPORTAMIENTO Y CREENCIAS EN TORNO A LA ENFERMEDAD
-Máxima preocupación para el paciente: disartria
RECURSOS PSICOLÓGICOS
-Apoyo y ayuda por parte de su marido y
sus dos hijos
10. ÁREA SOCIAL
FAMILIA
Estructura: casadadesde hace 46 años, 2 hijos, 2 nietos
Momento del ciclo vital: tercera edad
Mapa relacional: casada, relación afectiva con sus 2 hijos.
Valoración integral:
TEST DE BARTHEL: 100 puntos, Independiente para las ABVD.
ÍNDICE DE KATZ: Independiente en todas sus actividades
ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY: 8 puntos, Independiente
PFEIFFER: normal
12. ÁREA SOCIAL
COMUNIDAD
2º piso sin ascensor
A 450 m del CS San Blas
Camina sin ayuda
Centro de Salud San Blas Farmacias
Asociación de vecinos Parroquia de San Blas
Múltiples colegios Supermercados,panaderías
Escuelainfantil Montessori Bancos
Taxis, líneas de bus Parques
MonteTossal, Castillo de San Fernando Piscina Municipal
13. PROBLEMAS/NECESIDADES IDENTIFICADAS
Necesidades sentidas/demandadas por el paciente:
Insomnio
Necesidades atendidas:
Atención primaria
En seguimiento por Neurología
Necesidades cubiertas:
Asistenciamédicay enfermeríaen domicilio
Apoyo familiar
14. PLAN DE CUIDADOS AL INICIO DEL SEGUIMIENTO
PREVIO
Omeprazol 20 mg
Bisoprolol 2,5 mg
Toujeo 40 Ul en el desayuno
Synjardy 12,5/1000mg
Xelevia 50mg
Trinomia 100/40/10mg
POSTERIOR
Clopidogrel 75 mg
Lexatin 1,5 mg
15. INTERVENCIONES PROPUESTAS POR RESIDENTE Y TUTOR
-Medidas de higiene del sueño
-Educación sobre cambios en el estilode vida
16. RESULTADO DE LAS INTERVENCIONES DEL PUNTO
ANTERIOR
PARA EL PACIENTE
PARA LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE