Puerperio

PUERPERIO
Dra. Margarita E Baez Arellano

PUERPERIO FISIOLÓGICO
Periodo de ajuste posterior al embarazo y parto
durante el cual los cambios anatómicos y funcionales
retornan a su estado normal no gestacional.
Comprende del nacimiento hasta
las primera 6 semanas después del parto.

PUERPERIO
• potencialmente complicaciones significativas
INFECCIÓN y/o HEMORRAGIA

Puerperio fisiológico
Inmediato: Primeras 24 hrs después del parto
Temprano: Hasta la 1era semana después del
parto. ( 7días)
Tardío o Remoto: Periodo necesario para la
involución de los órganos genitales
(6ta semana, (42 días).

CLASIFICACIÓN
Inmediato: Primeras 24 hrs
después del parto
Temprano: Hasta la 1era semana
después del parto . ( 7 días)
Tardío o Remoto : 6 semanas
(42 días )
Periodo necesario para la
involución de los órganos
genitales
• ) Puerperio Inmediato:
– primeras 24 hrs.
– mecanismos hemostáticos
uterinos.
• b) Puerperio Mediato o Propiamente
Dicho:
– 2do al 10mo día
– actuando mecanismos involutivos
– comienza la lactancia.
• c) Puerperio Alejado:
– hasta los 45 días luego del parto
– retorno de la menstruación indica
finalización.
• d) Puerperio Tardío:
– hasta 6 meses posparto

• Inmediato Alumbramiento – 30 min.
• Temprano Hasta las 48 Hrs
• Tardio Hasta 40 días

Anatómicos
a) Útero:
• Contracciones intensas y frecuentes.
• Involución: Disminuye su forma y tamaño.
• Efectúan hemostasia
• “Entuertos”
Disminución de peso
• Post Parto : 1000 grs
• 7º día : 500 grs.
• 6º semana : < 100 grs.
2. CAMBIOS GENERALES

Palpación del fondo uterino
• Consistencia firme.
• Forma redonda y lisa.
• Disminuye +/- 1 cm al día.
• 10º día ya no se palpa.
• Post-alumbramiento:
Nivel ombligo
Anatómicos
a) Útero: Valoración

Segmento inferior involuciona  istmo
> 2 días  útero comienza a contraerse
2 semanas descendió a la cavidad de la
pelvis verdadera.
4 semanas recupera el tamaño

Reduce su dilatación:
Aspecto:
• Post-parto : 2 -3 cms.
• 1º semana: 1 cm.
Nulípara
Orificio central.
Multípara:
Disposición transversal
Anatómicos
a) Útero: Cuello Uterino

Cambios uterinos
–ARTERIAS Y VENAS DEL ÚTERO
Embarazo: aumentan de tamaño considerable
Postparto: Disminuyen por cambios hialinos
–ORIFICIO CERVICAL se contrae
lentamente
POSTPARTO:
–1° días admite con facilidad 2 dedos.

Cambios anatómicos y funcionales
durante el puerperio
LOQUIOS 200cc en 24 hrs.
– Desprendimiento de tejido decidual superficial =
Secreción vaginal, eritrocitos, células epiteliales y
bacterias
Color rojo SERO HEMATICOS blanco -
amarillento (8DIAS) (15DIAS)
(21DIAS)
– 4 semanas- 8 semanas
– Decidua basal= endometrio= 3 semanas
–

Involución del sitio de la inserción placentaria
– 6 semanas
– Hemorragia puerperal tardía
– Sitio de inserción placentaria disminuye de diámetro
3 a 4 cm

• Final III trimestre:
- Lóbulos glandulares
- Producción precalostro.
• Post-parto:
- Aumento de volumen, sensibles.
- Secreción calostro.
• +/- 5º día:
- Bajada de leche.
- Producción de leche madura.
Anatómicos
c) Mamas:

GLÁNDULAS MAMARIAS
– Lactancia
• Calostro: Contiene minerales, globulinas,
líquido amarillo
• 5 días- 4 semanas
• Anticuerpos (IgA)
• S/ grasas ni proteínas
• Lactoalbúmina alfa y beta, caseína, interleucina 6
• 30-40 hrs cambios en la composición de la leche

• Horm. placentarias disminuyen:
- Estrógenos.
- Progesterona.
• Prolactina:
- Se eleva en respuesta a la succión.
• Oxitocina:
- Contracción uterina: Altas 2 – 3 días.
- Aumentan Lactancia: Eyección de leche.
• Endorfinas: Hormonas de la felicidad.
- Aumento post-parto al ver al R. Nacido.
- 3º día comienza la disminución.
Hormonales

Ovulación
Variable
• Con lactancia 33% ovulan
antes de 90 dias
• Sin lactancia 91 % ovulan
antes de 90 dias

Piel y mucosas:
–desaparece la hiperpigmentación
cutánea
–estrías pasan de un color rojizo a un
tinte nacarado definitivo
–desaparecen hematomas
suconjutivales originadas por los pujos.

3. SATISFACCIÓN DE NECESIDADES
Necesidad de Oxigenación:
- Vol. Sanguíneo disminuye
Cambios
• Parto: +/- 500 cc
• 3º día: 16%
• 6ª sem: 40%
- Gasto cardiaco
• 1ª sem. 13% > retorno venoso.
• 1ª sem. > masa eritrocitaria
• Retorno venoso: Normal 3º mes.
• Masa eritrocitaria: Normal 4º mes.
Post – Parto.
• Bradicardia: 40 – 50 x’
• P/A Normal: hipotensión ortostática
• Cardiovasculares:

- Aumento capacidad caja toráxica.
- Elevado consumo de O2 (hipermetabolismo).
- Disminuye alcalosis, se normaliza 3ª semana.
Cambios
- Respuesta menos
eficaz al ejercicio
• VRI
• Frecuencia Respiratoria : Normal
Mantiene disminuido
durante 3 semanas.
• Respiratorio:

• Control de signos vitales: FC, FR, P/A.
Satisfacción
1ª hora: c/15’
2-3 hrs: c/30’
4-24 hrs: c/4 hrs
>24 hrs: c/8 hrs
• Vigilar retracción uterina y cantidad de loquios.
• Masaje en fondo uterino post – parto.
• Administración de un oxitócico.
Obj. Prevención y/o pesquisa precoz de hemorragia

Necesidad de Nutrición:
• Aumento demandas energéticas:
• Aumento de requerimientos hídricos.
• Buen apetito y sienten hambre entre comidas.
500 Kcal/día= 1º Semt
300 Kcal/día= 2º Semt
200 Reservas
Resto de dieta
Cambios

Satisfacción
• Inicio de la alimentación:
• Dieta habitual +
- Vaginal = Inmediatamente
- Cesárea = Gradual 12 -24 hrs
• Alimentación completa y variada.
- 2 porciones de lácteos.
- 2 porción de fruta / verdura
• Respetar Horarios.
Necesidad de Nutrición:

• Consumo de líquido según sed.
• Evitar alimentos
meteorizantes si inducen
cólicos en el RN.
• Requerimiento especiales:
Fe: ½ embarazada.
Ca ++: > aporte.
SatisfacciónNecesidad de Nutrición:

- Balance (-)
• Urinarios:
- Disminución Tenesmo
• > capacidad vesical
• Mala transmisión impulsos
- Vejiga se llena con rapidez
Administración E.V.
Paso de LIS al Plasma.
> Tasa de filtración
2 lts: 1ª Semana.
1,5 lts: c/sem x 5 sem.
Necesidad de Eliminación: Cambios

Satisfacción
- Vaciamiento vesical 6 – 8 hrs. Post-parto.
- Vigilar distensión vesical.
- Ayudar a la paciente a ir al baño.
- Estimular micción.
- Distensión: cateterismo
-Uréteres y pelvis renales dilatadas
restablecen en 2 a 8 semanas
postparto= infecciones
- Incontinencia: 3- 26%
por 3 a 6 meses
• Urinarios:
Necesidad de Eliminación:

- Ilio moderado
• Relajación musc. Abdominales.
• Baja alimentación previa.
• Molestias perineales.
• Molestias anales.
Satisfacción
- 1ª defecación: 2-3 días post-parto.
- Vigilar RHA.
- Ingesta de líquidos y fibra.
- Adm. lubricante intest. o laxante.
- Alivio de dolor local.
• Gastrointestinales:
CambiosNecesidad de Eliminación:

Nec. Higiene y protección de la piel : Cambios
- Diaforesis por excreción del LIS.
- Cesárea: Herida operatoria.
- Eliminación de loquios.
- Amamantar.
- Periné: Hematomas, equimosis.
Suturas.

Satisfacción
- Baño:
Ducha pocas horas post - parto.
Baño de tina No se aconseja.
- Vigilar características periné.
- Cuidado del periné.
1ª hora: 1 vez
2 – 24 hrs: c/4 hrs.
>24 hrs: c/12 hrs.
• Agua tibia corriente sin jabón.
• Post micción y/o defecación.
• Secado prolijo y cuidadoso.
• Cambio apósito si es necesario
Nec. Higiene y protección de la piel :

- Cesárea: Curación de Hda..
- Retiro de puntos:
- Cuidado de las mamas:
Total en primera control.
• Buena técnica.
• Adecuado vaciamiento.
• No requiere aseo especial.
• Aplicar gotas de leche.
SatisfacciónNec. Higiene y protección de la piel :

Necesidad de termorregulación :
- Gran diferencia tº corporal y tº ambiental en salas de
partos y pabellones.
- Primeras 24 hrs. aumento de tº hasta 38ºc
- Tº > 38ºc o persistente puede indicar infección.
Cambios

- Aparición de calofríos.
Abrigar
- Control de tº.
1º hora: 1 vez
2 - 8 hrs: 2 veces
9 – 24 hrs: c/4 hrs
> 24 hrs: c/8 hrs
- Observación signos y síntomas de infección.
Necesidad de termorregulación : Satisfacción

Nec. de moverse y mantener buena postura:
- Inversión de adaptaciones neuromusculares por el
embarazo.
- Atonía de músc. abdominales, piso pélvico y vaginales.
Cambios
- Deambulación precoz proporciona bienestar y reduce
riesgos.

- deambulación precoz.
- Realizar ejercicios pasivos: Kegel.
Satisfacción
- Reposo relativo la primera semana.
- Act. física reducida segunda semana.
Parto vaginal: 6 – 12 hrs.
Cesárea: 12 – 24 hrs.
Nec. de moverse y mantener buena postura:

Tejido mioconjuntivo:
–pared abdominal presenta flacidez
–músculos rectos del abdomen
experimentan distintos grados de
diástasis

Nec. de usar prendas de vestir adecuadas.
Cambios- Pérdida de peso.
• Parto: 5,5 Kgs.
• 1ª semana: 4 - 5 Kgs.
• L.M x 6 meses: +/- 3 Kgs.
- Cambios de la imagen corporal.
- Imposible usar ropas pre-embarazo.
(por un tiempo)
• Pared abdominal flácida y sin tono.
• Aumento de tamaño de mamas.

• 5-6 kg : evacuación del útero y pérdida normal
de sangre
• 2-3 kg por diuresis
FACTORES:
- Primiparidad
- Retorno rápido al trabajo
Recuperación del peso ~ 8 meses.

Satisfacción
- Restricciones calóricas post-parto no son aconsejables
- Dietas solo cuando el niño comience a recibir otra
alimentación a parte de la L.M.
- Usar ropa cómoda para higiene y lactancia las primeras
semanas.
- Paciencia + ejercicio:
uso de ropa preembarazo.
Nec. de usar prendas de vestir adecuadas.

Necesidad de evitar el peligro.
Periodo de Vulnerabilidad
- Aceleradas modificaciones:
Físicas.
Cambios
Órganos genitales.
Hormonales
Mamas
Estéticos. Forma del cuerpo
Psíquicos. Nueva situación: personal, Familiar, Social
“La reina embarazada abdica a la llegada de
su Recién nacido el nuevo rey tirano”

Depresión de Posparto
• Ocurre en el 50-80 % de las mujeres , comienza dentro
de los 2-3 días del parto y suele prolongarse no más allá
de las 2-3 semanas.
Se caracteriza por:
–inestabilidad emocional
–ansiedad
–irritabilidad
–insomnio
–apetito pobre
–fatiga

- Vigilancia en sala de recuperación:
Satisfacción
• Parto Vaginal: 1 - 6 hrs.
• Cesárea: 6 - 12 hrs.
- Hospitalización:
• Parto Vagina 1días.
• Cesárea: 2 - 3 días.
Necesidad de evitar el peligro.

- Educación:
• Cuidados personales de tipo físico.
• Cuidados personales de tipo psicosociales.
• Cuidados del Recién Nacido
- Control puerperal:
• A la semana: demanda espontánea.
• Al mes: inicio Planificación familiar.
Necesidad de evitar el peligro. Satisfacción

NOM 5.5.1.9 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. día)
y tardío (8o. a 42o. día)
proporcionar un mínimo de 3 consultas
con una periodicidad que abarque
 el término de la primera semana (para el primero),
 y el término del primer mes (para el tercero);
• el segundo control debe realizarse dentro del
margen del periodo, acorde con el estado de salud
de la mujer.

• Se vigilará
• la involución uterina,
loquios, TA , FC, TEMP .
• Se orientará a la madre
en los cuidados del recién
nacido, la lactancia,
métodos de planificación
alimentación materna y
cambios emocionales que
pueden presentarse
durante el postparto.

PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO
CONDUCTA DEL PUERPERIO INMEDIATO :CONDUCTA DEL PUERPERIO INMEDIATO :
Se debe explorar
• estado de contracción e involución uterina
• cantidad y carácteristicas de loquios
• presencia de micción espontanea,
• características de la orina
• vigilancia de signos vitales.

CONDUCTA DE PUERPERIOCONDUCTA DE PUERPERIO
MEDIATO :MEDIATO :
- Analgésicos orales en caso necesario.
- Vigilar involución uterina, loquios, signos
vitales y micción espontánea.
- Inicio de deambulación temprana.
- Inicio de dieta ( en parto ó cesárea ).
- Insistir en lactancia materna .
- Ind. Higiénico-dietéticas para el binomio.
- Alta a las 24 hrs. en post-parto y 72 hrs.
post-cesárea .

• PUERPERIO PATOLÓGICO :PUERPERIO PATOLÓGICO :
A) HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO
DEFINICIÓN Y FRECUENCIA :DEFINICIÓN Y FRECUENCIA :
• Perdida de 500 ml ó más de sangre después de
complementar el 3er periódo de trab. de parto .
• Aprox. 5 % de los partos .
• Factor directo de mortalidad materna, una
cuarta parte de las muertes son por hemorragia.

ETIOLOGÍA :ETIOLOGÍA :
1) TRAUMA EN EL TRACTO GENITAL .
episiotomía amplia, desgarros en vagina cárvix ó
périne .
2) ATONÍA UTERINA .
miométrio hipotónico, anestesia general útero
sobre distendido, parto prolongado y/o
precipitado, estímulo oxitócico , multiparidad
retención de tej. placentario, o acretismo,
subinvolución de lecho placentario, enf.
trofoblástica .
3) DEFECTOS DE COAGULACIÓN.

CONDUCTA :CONDUCTA :
• 1) Exploración aséptica del útero y canal .
• 2) Extracción manual e instrumental de
restos placentarios.
• 3) Suturar laceraciones .
• 4) Valorar atonía y/o descartar ruptura .
• 5) En subinvolución :
Oxitocina, Ergonovina,

B) INFECCIÓN PUERPERAL
Concepto :Concepto :
• Se desarrolla en el tracto genital después
de un evento obstétrico.
• Elevación térmica de 38 oC. ó más,
a partir de 48 hrs. de puerperio.
• Tercera causa de muerte materna .

INFECCIÓN PUERPERAL
Etiología :Etiología :
• A) Factores Predisponentes .
• B) Factores Determinantes .
* La secuencia del trauma ocurre desde el
trabajo de parto en la que se altera la
integridad de la anatomía femenina, sin
olvidar la superficie uterina, como solución
de continuidad

Factores Predisponentes . ( 1 )Factores Predisponentes . ( 1 )
• A) Alteraciones sistémicas .
• B) Infecciones e infestaciones
genitales.
• C) Ruptura precoz ó prematura de
membranas.
• D) Trabajo de parto prolongado .

Puerperio Complicado.
Vaginosis Bacteriana

Puerperio Complicado. Infección de
Transmisión Sexual

Puerperio Complicado.
Candidiasis Vaginal

INFECCIÓN
PUERPERAL
Factores Predisponentes . ( II )Factores Predisponentes . ( II )
• E) Partos distócicos.
• F) Maniobras operatorias obstétricas.
• G) Retención de productos de la
concepción .
• H) Técnica deficiente en la cesarea.
• I ) Sangrado obstétrico

INFECCIÓN
PUERPERAL
Factores Determinantes ( I )Factores Determinantes ( I )
• Los microorganismos responsables son :
aeróbios ( AE ) y ( AN ) anaeróbios .
• Gram. positivospositivos
( AE ) estreptococo y enterococo
( AN ) peptococo, peptoestreptococo y
clostridium.
• Gram. negativosnegativos
( AE ) E.colli , klebsiella , pseudomona , proteus ,
enterobacter y neiseria.
( AN ) bactéroides fragílis .

Factores Determinantes ( II )Factores Determinantes ( II )
• El mecanismo es de dos maneras :
- Forma Endógena ( flora genital ).
- Forma Exógena
(Transmitida por el personal, por falta de
asepsia y antisépsia, uso indiscriminado de
antibióticos forma profilácticos y esquemas
mal llevados )

• EGO
• USG
• Estudios Complementarios
• Asesoría Médica

• Suspender Hábitos Nocivos y Adictivos
• Suspender el Uso de Medicamentos
Teratógenos
• Adoptar Hábitos Diéteticos Saludables
• Identificar el Riesgo de las Infecciones
Perinatales Prevenibles
• Normalizar los Sustratos de Nutrientes
Sanguíneos
• Modificar los Factores de Riesgo Psico-Sociales
• Brindar Asesoría Genética

INFECCIÓN
PUERPERAL
Fisiopatología :Fisiopatología : ( I )( I )
- LESIÓN INICIAL
- DISEMINACIÓN Ó PROPAGACIÓN.
- ESTABLECIMIENTO DE LA INFEC. PUERPERAL .

Fisiopatología :Fisiopatología : ( II )( II )
LESIÓN INICIAL
- Proceso inflamatorio localizado
en heridas del perineo, vagina y/o cervix.
( vg. Episiotómía ).
- Decidua , zona de implantación placentaria
necrosis, colonización, infección y diseminación .

Fisiopatología :Fisiopatología : ( III )( III )
- DISEMINACIÓN Ó PROPAGACIÓN :
a) Propagación epitelial .
b) Propagación Linfática .
c) Diseminación Hemática ..
• gérmenes de vagina , recto y exterior ; con
“X” virulencia y resistencia del huesped

INFECCIÓN
PUERPERAL
Fisiopatología :Fisiopatología : ( IV )( IV )
- ESTABLECIMIENTO DE LA
INFECCION :
* Endomiometritis
( ó inf. en episiorrafia o desgarro )
* Anexitis .
* Parametritis.
* Pelviparametritis.
* Peritonitis .
* Tromboflevitis pélvica y septicemia .

CUADRO CLÍNICO :CUADRO CLÍNICO :
Dependerá de las estructuras involucradas
1. Genitales externos : dolor , aumento de la temperatura
local, hiperemia y colección de pus .

2) Genitales internos :
- ( vg . Decidua : lóquios hematopurulento fétidos)
Dolor abdominal hasta abdomen agudo, por la
irritación peritoneal. Nauseas, vómito y diarrea ó
íleo.
- Diseminación a otros órganos ( vg por trombo ).
- Fiebre, transt. de coag. , transt. hidroelectrol. ,
insuf. renal , cardiaca y/o falla multiple.

Diagnóstico :Diagnóstico :
• CLÍNICO, LABORATORIO Y GABINETE .
• Exámenes de Laboratorio :
BH, Tiempos de coagulación, Equilibrio Acido
Base, Electrolitos séricos, QS, cultivos
bacter. de AE y AN de secreciones y hemático
con antibiogramas.
• Exámenes de Gabinete : imagenología y EKG,
junto con parámetros de PVC o PAP como TA y
flujos urinarios .

Síndrome de Mondor
es aquél que sigue al aborto séptico
(espontáneo o provocado)
• aparece entre las 24 y 48 de haberse
producido el aborto.
• grave (60% de mortalidad)
• gérmen causal es Clostridium perfringes,
anaeróbico que se encuentra en el 80%
.

INFECCIÓN
PUERPERAL
Diagnóstico Diferencial :Diagnóstico Diferencial :
- Infección de vías urinarias.
- Mastitis .
- Infecciones de vías respiratorias.

MANEJO TERAPÉUTICO :MANEJO TERAPÉUTICO :
• A ) Mejorar lar condiciones grals. :
- Vigilancia de las constantes vitales
- Colocación de cateter central.
- Corrección de anemia.
- Corrección de alt. Hidroelectrolíticas
• B ) Participación de equipo
multidiciplinario

INFECCIÓN
PUERPERAL
Manejo terapéutico : ( II )Manejo terapéutico : ( II )
C ) Elección de antimicrobianno óptimo :
• No se deben utilizar indiscriminadamente, sino
individualizar los casos.
( extensión de la infección y posibles gérmenes ).
• Esquema para aerobios y anaerobios.
• Antib. amplio espectro y sinérgia Posibles
Penicilina, Cefalosporinas , Aminoglucósidos,
Clindamicina y metronidazol

PUERPERIO NORMAL Y
PATOLÓGICO
• CONCLUCIONES :CONCLUCIONES :
• 1) El puerperio es la involución de los cambios de1) El puerperio es la involución de los cambios de
adaptación al embarazo.adaptación al embarazo.
• 2) La división de los periodos es para el mejor2) La división de los periodos es para el mejor
manejo de sus patologías.manejo de sus patologías.
• 3) La sepsis puerperal es hoy por hoy una de las3) La sepsis puerperal es hoy por hoy una de las
causas de mortalidad materna.causas de mortalidad materna.
• 4) El diagnóstico de sepsis puerperal es un4) El diagnóstico de sepsis puerperal es un
problema grande y necesita de solucionesproblema grande y necesita de soluciones
grandesgrandes

Cuarto periodo de trabajo de parto.
Hora inmediata posterior al parto
 Examinar placenta, membranas y cordón umbilical.
- Eliminación completa
- Anomalías
 Atonía uterina  sangrado
 Evaluar útero y perineo  sangrado
 T/A y pulso de la madre
- Posterior al parto
- Cada 15 min durante 1 hora.

Agentes oxitócicos
 Principal mecanismo de hemostasia en el sitio
placentario:
Vasoconstricción
- Contracción del miometrio
 Administración de:
- Oxitocina (Pitocin, Syntocinon)
- Meleato de ergonovina (Ergotrate)
- Meleato de metilergonovina (Methergine)

Oxitocina
• No es eficaz por VO
• Vida media: 3 min IV
• El útero en trabajo de parto espontáneo
presenta mayor sensibilidad a la oxitocina.
• Bolo IV de 10 U : T/A y Gasto Cardiaco
• Efecto antidiurético

Oxitocina
• - 10 ml/min después de la expulsión de la
placenta.
- Disminuir a 2 ml/min
• Hemorragia posparto:
- Inyección directa en el útero

Ergonovina y Metilergonovina
Alcaloides
• Administran en forma de sal maleato.
EFECTOS:
- Estimulantes de la contracción miometrial
- Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO 
contracción tetánica del útero
(hemorragia postparto).
• Desencadenar hipertensión transitoria severa.

NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto
y puerperio a recién nacidos. Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio.
•
• 4.7.1 Distocia: Anormalidad en el mecansimo del
parto que interfiere con la evolución fisiológica del
mismo.
• NOM-0074.7.2 Eutocico: Corresponde al parto
normal cuando el feto se presenta en vértice y el
proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la
madre o al producto.

NOM 5.4.1.6
• Toda unidad médica con atención obstétrica
debe contar con lineamientos para la
indicación de cesárea, cuyo índice idealmente
se recomienda de 15% en los hospitales de
segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel
en relación con el total de nacimientos, por lo
que las unidades de atención médica deben
aproximarse a estos valores;

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