Congreso SAMIG 2012. Buenos Aires, Argentina

1. Ateneo
Medicina Interna General
2012
Hospital Alemán – C.A.B.A.
Facultad de Medicina
UBA

2. ESCENARIO CLÍNICO
S:Carlos trabaja de chofer en un centro de investigación y es
enviado en consulta clínica por pérdida de peso (12 Kg en dos
meses) , saciedad precoz y disnea clase funcional II-III. Lo preocupa
la astenia atribuída a anemia desde hace un año. Síncope reciente.
Historia de hemorroides tratado en la institución.
Refiere dolor epigástrico que a veces lo despierta de noche. Por
ferropenia le infundieron hierro y le solicitaron control.
O:sin hallazgos al examen físico; ecografía con litiasis vesicular y
páncreas enmascarado por gases.

3. SU OPINIÓN
a.-Prescribe hierro
b.-Solicita TC de abdomen
c.-Solicita VEDA y VCC
d.-Solicita hormonas tiroideas
e.-b y d

4. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
Valoración: cáncer de páncreas? hipertiroidismo?
Plan: función tiroidea, TC de abdomen y pelvis. Luego
si estos estudios son negativos, endoscopías.

5. ESCENARIO CLÍNICO
Un mes antes
S: Refiere dolor episódico en región epigástrica e hipocondrio
derecho tipo cólico que cede con antiespasmódicos de 6 meses
de evolución. Hace 72hs presentó nuevo episodio seguido de
sincope. Refiere además pérdida de peso de 6 kg en 15 días. Sin
antecedentes de relevancia.
O: Buen estado general, abdomen blando, depresible, no
doloroso, RHA+. Sin otros hallazgos. Refiere VEDA y VCC en el
último año normales.
A: cólico biliar, alta probabilidad.; síndrome coronario agudo,
baja probabilidad.
P: Solicito laboratorio, ecografía abdominal, ECG y evaluación
por cardiología.

6. SU OPINIÓN
a.-Cólico biliar
b.-Síndrome coronario agudo
c.-Cáncer de colon
d.-Síndrome depresivo
e.-Otros

7. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
Cardiólogo
Derivado por médico clínico.
Presentó dolor abdominal y síncope.
ECG sin alteraciones.
Pido enzimas.
Examen físico sin particularidades relevantes.
Clinico
No fue un síndrome coronario agudo.
Se hará la eco en diferido.
Evaluación por Hematología por la anemia, traerá todos sus
estudios, refiere que tiene ¿talasemia?

8. ESCENARIO CLÍNICO
Evolución
Hematología
Con proctorragia y antecedentes de hemorroides.
Indico Hierro IV y consulta con proctología.

9. Proctología
S: concurre derivado por hematología para evaluación de
hemorroides. Refiere sangrado asociado a defecación, abundante
cada 4 días. Último hematocrito 32%
O: plicomas circunferenciales, prolapso mucoso pequeño en hemiano
derecho. No se evidencia fisura. Tacto rectal: sin restos de sangre,
paredes sin particularidades
A: hemorroides medianas hora 3, pequeñas hora 17, sin evidencia de
sangrado
P: sugiero eventual VCC (tiene realizada en otra institución que refiere
normal) y tratamiento de hemorroides

10. SU OPINIÓN
a.-Coincide con el hematólogo
b.-Coincide con el proctólogo
c.-Coincide con el clínico en solicitar estudios de laboratorio
más allá del diagnóstico de anemia ferropénica
d.-Coincide con los tres

11. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
Valoración: cáncer de páncreas? hipertiroidismo?
Plan: función tiroidea, TC de abdomen y pelvis. Luego
si estos estudios son negativos, endoscopías.

12. ESCENARIO CLÍNICO
Tomografías sin datos relevantes
TSH menor a 0.01

13. SU OPINIÓN
a.-Solicita T3 y T4
b.-Reitera TSH
c.-Prescribe metimazol
d.-Solicita VCC y considera el dato de la TSH como irrelevante

14. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
Solicito T3 y T4.

15. ESCENARIO CLÍNICO
TIROXINA TOTAL (T4) 7.8 mcg/dl (5.1-13.5)
T3 100 ng/dl (80-200)

16. SU OPINIÓN
a.-Diagnostica hipertiroidismo
b.-Diagnostica hipertiroidismo subclínico
c.-a y medica con metimazol
d.-b y medica con metimazol
e.-Busca una enfermedad neoplásica considerando el
hallazgo un síndrome paraneoplásico

17. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
Metimazol 60 mg/día con diagnóstico de
Hipertiroidismo subclínico.

18. ESCENARIO CLÍNICO
S: hace 30 días tres comprimidos de metimazol.
Recuperó peso y ánimo. Hace deporte. Trae estudios.
O: TSH menor a 0.01 resto del laboratorio sin cambios
relevantes.

19. SU OPINIÓN
a.-El paciente tiene hipertiroidismo, mantengo medicación por seis
meses.
a.-El paciente tiene hipertiroidismo, mantengo medicación por doce
a dieciocho meses
a.-El paciente tiene hipertiroidismo, mantengo medicación por tres
años.
a.-El paciente no tiene hipertiroidismo comprobado hasta que haya
realizado ecografía, centellograma y anticuerpos.

20. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
P: mantengo igual dosis. Nuevo control en tres a
seis meses.

21. ESCENARIO CLÍNICO
Nueve meses de tratamiento
S: bien. Trae estudios.
O: TSH 0.01
P: mantengo dosis por tres meses con nuevo control.
Doce meses de tratamiento
S: excelente estado; hace deportes . Recupero su peso habitual
O: TSH mayor a 5.

22. SU OPINIÓN
a.-Suspende metimazol y controla en 30 días
b.-Continúa metimazol dos años
c.-Indica reemplazo hormonal con 50 ug de T4
d.-Indica reemplazo hormonal con 100 ug de T4

23. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
Suspendo medicación, control en 30 días.

24. ESCENARIO CLÍNICO
30 días después
S: disnea de esfuerzo CF 1-2. Precordialgia
atípica. Sangrado por hemorroides hace 15 días.
O: palidez cutánea

25. SU OPINIÓN
a.-Solicita análisis, Rx de tórax, ECG y ecocardiograma
pensando en que el pacientes está hipertiroideo y puede
tener una miocardiopatía asociada a esa enfermedad
b.-Piensa que el paciente ha sangrado y está anémico,
solicita ferritina y no le parece que sea por
hipertiroidismo
c.-Piensa que es una recaída del hipertiroidismo y no
anemia
d.-Piensa que el diagnóstico inicial de hipertiroidismo fue
equivocado, piensa en una neoplasia del tubo digestivo y
la TSH baja como una expresión de enfermedad crónica

26. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
P: análisis, ECG, radiografía de tórax y eventual
ecocardiograma.

27. ESCENARIO CLÍNICO
TIROXINA LIBRE SERICA 2.40 ng/dl ( 0.93-1.60)
TRIIODOTIRONINA SERICA 229 ng/dl ( 80-200)
Hemoglobina 8.8 gr/dl
Ferritina < 15 ng/ml

28. SU OPINIÓN
a.-Ferroterapia y reinstala metimazol; habla con el paciente
sobre las posibilidades de cirugía ó iodo radiactivo
b.-Solicita VCC y planea cirugía de tiroides
c.-Solicita VCC y posterga el tratamiento del hipertiroidismo
d.-Recomienda consulta especializada para administración
de iodo radiactivo luego de control de la función tiroidea con
metimazol.

29. NUESTRA OPINIÓN Y CONDUCTA
P: metimazol 3/día ferroterapia; control en 60 días.
Comentario: se habla de posibilidades de tratamiento
futuras…

30. Recomendaciones
Tioderivados: metimazol
Se utiliza en dosis de 15 a 60 mg/día, con controles de T4 y T3 luego del mes de
iniciado el tratamiento.
El tratamiento con antitiroideos se mantiene durante 12 a 18 meses. Los
tratamientos por períodos menores de 6 meses están asociados a mayor
índice de recidiva y los tratamientos por más de 2 años tienen poco éxito. En
caso de recidiva, puede optarse por un segundo ciclo de tratamiento o,
preferentemente, por tratamiento con yodo 131 o cirugía.

31. ¿SU
RECOMENDACIÓN?

32. ¡Gracias!
Hospital Alemán – C.A.B.A.
Facultad de Medicina
UBA