Linfoma Difuso de Células Grande B Rescate con Polatuzumab. José Leonis

1. LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDE B
EN RECAÍDA
Dr. José Manuel Leonis
Medicina Interna y Hematología
Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid - C.S.S Panamá
Jml_leonis25@hotmail.com
1

2. RESUMEN
El linfoma Difuso de células grandes B es el linfoma no Hodgkin más frecuente, representa
alrededor del 30%. El R CHOP se considera actualmente el tratamiento estándar, con el que se
consigue globalmente una supervivencia a largo plazo del 60-70%. Aunque los casos refractarios
y en recaída presentan un pronóstico muy malo.
Se presenta el caso clínico de una femenina de 55 años, a la cual se le realiza el diagnóstico de
Linfoma Difuso de Células Grande B en noviembre de 2014, alcanzando respuesta completa con
R-CHOP. Cursa con recaída en noviembre de 2018, manteniendo refractariedad a R-DHAP,
R-ESHAP y alcanzando respuesta parcial con Polatuzumab + Rituximab + Bendamustine.
Palabras claves: Linfoma Difuso se células grande B, refractariedad, recaída, polatuzumab.
Crump M, et al. Blood. 2017;130(16):1800-1808 2

3. ÍNDICE
3
1. Resumen ………………………………………………………………………………… 2
2. Introducción ………………………………………………………………………………… 4
3. Caso clínico ………………………………………………………………………………… 7
4. Discusión ………………………………………………………………………………... 13
5. Conclusión …………………………………………………………………………..……. 18
6. Bibliografía ……………………………………………………………………………….... 20

4. INTRODUCCIÓN
1. Es la forma más frecuente de LNH en adultos (30%).
2. De los linfomas agresivos, representa el 80% de los casos.
3. Incidencia de 7 casos por 100,000 habitantes años en Estados Unidos.
4. Presentación más frecuente en la década de los 60, aunque puede aparecer a cualquiera edad.
5. El tratamiento estándar actual (R-CHOP) es capaz de curar a dos tercios de los pacientes.
6. El resto padecen una enfermedad refractaria o recidivante.
1- Wang, L y Young, KH. Nuevos agentes para LDCBG. J Hematol Oncol 13, 175 (2020)
2- Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al: THE UPDATED WHO CLASSIFICATION OF HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES The 2016 revision of the World Health Organization
classification of lymphoid neoplasms127:2375–2391, 2016 4

5. 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
CHOP R CHOP
No diferencia de
CHOP con esquemas
más intensivos
Los malos resultados para los pacientes que fallan al R-CHOP, motivaron la búsqueda de nuevos enfoques
de tratamiento. Se ha probado intensificando la quimioterapia (R-CHOP 14), con esquemas infusionales
(R-DAEPOCH), cambiando el monoclonal (obinutuzumab) y mantenimiento, sin respuestas satisfactorias.
1- Bartlett NL et al. J Clin Oncol 2019; 371790-1799. 2- Blood (2019)134 (Suplement 1):4088 5

6. INTRODUCCIÓN
La estrategia de tratamiento para los pacientes refractarios o en recaída, aptos para quimioterapia, se
fundamenta en terapias de rescate que incluyan: platinos, gencitabina, etopósido o ifosfamida.
1- Wang, L y Young, KH. Nuevos agentes para LDCBG. J Hematol Oncol 13, 175 (2020)
2- Guías NCCN 2021
3- Laurie H Sehn y col. Polatuzumab in relapsed or refractary Diffuse Large B- Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2020 Jan 10;38(2):155-165
Si respuesta: TPH autólogo.
✓ 50% no respuesta
✓ 50% recae después
del TPH
Dentro de las opciones de rescate aprobadas se encuentra la combinación: Polatuzumab + Rituximab
+ Bendamustine. Con una tasa de SLP a 2 años del 28% y una tasa de SG a 2 años del 38%.
6

7. CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 55 años, secretaria, con antecedente de Linfoma Difuso de Células Grande B
que alcanza remisión completa en el 2014 con 6 ciclos de R-CHOP. Consulta en noviembre de 2018,
con historia de 2 meses de evolución caracterizado por aumento de volumen en la región abdominal
asociado a síntomas B. ( 3 años 6 meses hasta la recaída)
Tiene antecedente médico personal de hipertensión arterial en tratamiento con perindopril 5 mg
cada día. Antecedente familiar de cáncer de colon (padre). Niega consumo de drogas, etilismo o
tabaco.
Al examen físico: en regular estado general, presión arterial: 120/70, frecuencia cardiaca:
80/minutos, frecuencia respiratoria: 18/minuto, temperatura 36.5ºC. Corazón: ruidos cardiacos
rítmicos sin soplo ni galope. Pulmones: ruidos respiratorios normales. Abdomen: Presentaba una
gran tumoración que ocupa toda la región abdominal. El resto del examen físico básicamente normal
ECOG 1
7

8. Laboratorios:
L: 8,92x103 /mL, Hb: 12.6 g/dL, Plaquetas: 149,7 x103 /mL. Diferencial normal, LDH: 540U/L,
electroforesis proteína: no pico monoclonal, B2 microglobulina: 2.27 mg/dL, Hepatitis B: negativo,
Hepatitis C: Negativo, HIV negativo, Creatinina: 1.1 mg/dL, ácido úrico: 7.8 mg/dL, electrolitos:
normales. PFH normales, Albumina 4.1 g/dL, BT y fx normal.
Rx. de tórax: normal.
EKG: ritmo sinusal.
Ecocardiograma: FE: 70%. Normal.
CASO CLÍNICO
8

9. CAT
No contamos con estudio de PET-CT en nuestra institución. 9

10. CASO CLÍNICO
Biopsia de masa retroperitoneal de la recaída (nov 2018) : Consistente con Linfoma Difuso de células Grandes B,
fenotipo centro germinal.
Biopsia de médula ósea: Infiltración de médula ósea por linfoma.
LDCGB EN RECAÍDA ESTADIO IV B
R IPI ALTO RIESGO
Tratamientos prescritos:
1. R-DHAP 3 CICLOS Noviembre 2018 a febrero de 2019
2. R-ESHAP 3 CICLOS Marzo 2019 a junio de 2019
REFRACTARIO
10

11. Se plantea radioterapia paliativa
CASO CLÍNICO
Radio-oncología: reunión conjunta y debido a tamaño de masas que ocupa todo el abdomen, se decidió no dar
radioterapia.
USO COMPASIVO DE: POLATUZUMAB + RITUXIMAB-BENDAMUSTINE
Inicia C1 ---- 12 agosto 2019
Tres ciclos de QT (NOV 2019) RESPUESTA PARCIAL 6 ciclos de QT (FEB 2020)
Resolución del cuadro de dolor abdominal y los requerimiento de narcóticos
CON ESTA RESPUESTA SE PLANTEA LA POSIBILIDAD DE TRASPLANTE DE MO ALOGÉNICO 11

12. ✓ Se platea la posibilidad de trasplante alogénico. Nuestra unidad de trasplante estuvo cerrada por la pandemia
de la COVID 19.
✓ Se envió a radioterapia para consolidar la respuesta.
✓ En agosto de 2020, nuevamente con franco datos de progresión. Fallece en septiembre de 2020. 12

13. DISCUSIÓN
1. A pesar de la era del Rituximab, cerca de un tercio de los casos de LDCBG no son curados.
2. En la actualidad contamos con escalas de riesgo (IPI, R-IPI), información del origen del linfoma y su
pronóstico (centro germinal o de células activadas), pero dicha información no se ve materializada
aún en cambios del estándar de tratamiento con R-CHOP.
3. De los pacientes con LDCBG refractarios o en recaída, que son rescatados con quimioterapia
intensiva, se estima que el 50% no alcanzará una respuesta adecuada para ser llevado a trasplante
autólogo y de los que son llevado a trasplante el 50% cursará con recaída.
J Clin Oncol. 2010 May 10;28(14):2373-80
1- Bartlett NL et al. J Clin Oncol 2019; 371790-1799 13

14. DISCUSIÓN
4- A pesar de la alta posibilidad de curación del LDCBG, existe una necesidad insatisfecha de mejores
opciones de tratamiento en el entorno de primera línea, que aumenten la probabilidad de remisión
y disminuyan la probabilidad de recaída.
5- El estudio SCHOLAR, determino que los pacientes refractarios tenían una supervivencia media de
6.3 meses y una supervivencia a 2 años del 20%.
6- También permitió determinar, que la supervivencia media de los que lograban ser trasplantados era
de 14.4 meses vs 5.1 meses, de los que no lograban el trasplante.
Crump M, et al. Blood. 2017;130(16):1800-1808
14

15. DISCUSIÓN
7- Un componente clave para cualquier tratamiento de rescate efectivo sería:
✓ Una alta tasa de respuesta, duradera en sí misma.
✓ Aquella que brinda la oportunidad de consolidación con TPH.
8- Pudiésemos decir que el objetivo contempla aumentar la proporción de pacientes elegibles para
TPH o aumentar la supervivencia de los pacientes no candidatos a TPH.
9- Dentro de las opciones de rescate aprobadas se encuentra la combinación: Polatuzumab +
Rituximab + Bendamustine. Con una tasa de SLP a 2 años del 28% y una tasa de SG a 2 años del 38%.
Friedberg JW. Am Soc Hematol Educ Program 2011:498-505 15

16. DISCUSIÓN
10- Polatuzumab vedotin combinado con Rituximab y Bendamustina dio como resultado una tasa de
respuestas completas significativamente más altas que Rituximab + Bendamustine y redujo el
riesgo de muerte en un 58% comparado con RB.
11- El trasplante alogénico está indicado en pacientes en los que no es posible la movilización de
progenitores hematopoyéticos o que recaen tras el Trasplante autólogo, siempre que la
enfermedad no sea refractaria.
12- Puede considerarse como alternativa en pacientes de alto riesgo (progresión precoz)
o en respuesta parcial metabólica tras el tratamiento de rescate.
1- Laurie H Sehn y col. Polatuzumab in relapsed or refractary Diffuse Large B- Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2020 Jan 10;38(2):155-165
2- Guía Geltamo para el tratamiento del LDCBG. 2016 16

17. DISCUSIÓN
17

18. CONCLUSIÓN
1- En pacientes con sospecha de enfermedad refractaria o en recaída en base a las pruebas de
imagen, es recomendable repetir la biopsia tumoral antes de proceder al tratamiento de
segunda línea.
2- En nuestro caso clínico, pudimos observar como a pesar de la refractariedad a dos líneas de
tratamiento intensivo, se logra remisión parcial con el Polatuzumab + Rituximab + Bendamustine.
3- La eficacia de Pola+BR, se observo independientemente de las líneas previas de terapia o estado
refractario; como era de esperar, las respuestas fueron mejores en aquellos que recibieron Pola+BR
como tratamiento de 2L y en aquellos con enfermedad no refractaria.
1- Laurie H Sehn y col. Polatuzumab in relapsed or refractary Diffuse Large B- Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2020 Jan 10;38(2):155-165 18

19. CONCLUSIÓN
4- Los buenos resultados obtenidos en refractariedad y en recaída del LDCBG con Polatuzumab, han
permitido la realización de un estudio clínico de fase 3, comparando Polatuzumab con R-CHP vs R-
CHOP (POLARIX), en primera línea.
5- El Rituximab con Bendamustina, no resulta ser la mejor combinación para LDCBG en segunda línea.
Razón por la cual parece razonable pensar que al combinar el Polatuzumab con un mejor esquema
de rescate, los resultados podrían ser mejores. De allí el estudio POLARGO: fase 3 randomizado, que
evalúa la combinación: Polatuzumab + Rituximab + Gencitabina + oxaliplatino.
1- Ensayo clínico: NCT04182204
2- Ensayo clínico: NCT03274492 19

20. BIBLIOGRAFÍA
1- Wang, L y Young, KH. Nuevos agentes para LDCBG. J Hematol Oncol 13, 175 (2020)
2- Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al: THE UPDATED WHO CLASSIFICATION OF HEMATOLOGICAL
MALIGNANCIES The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid
neoplasms127:2375–2391, 2016.
3- Laurie H Sehn y col. Polatuzumab in relapsed or refractary Diffuse Large B- Cell Lymphoma. J Clin
Oncol. 2020 Jan 10;38(2):155-165
4- Guía Geltamo para el tratamiento del LDCBG. 2016
5- Friedberg JW. Am Soc Hematol Educ Program 2011:498-505
20

21. 21
6- Wang, L y Young, KH. Nuevos agentes para LDCBG. J Hematol Oncol 13, 175 (2020)
7- Guías NCCN 2021
8- Bartlett NL et al. J Clin Oncol 2019; 371790-1799.
9- Blood (2019)134 (Suplement 1):4088
10- Crump M, et al. Blood. 2017;130(16):1800-1808
BIBLIOGRAFÍA

22. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
22