COLECISTITIS AGUDA

TRUJILLO – PERÚ
2021
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
PREINTERNADO
ROTACION DE CIRUGIA
DOCENTE:
Dra. FIORELLA LUCILA VITERY ZUMARAN
COLECISTITIS AGUDA Y CRONICA
ESTUDIANTE:
Montes Huaman, Jose

ANAMNESIS
FILIACIÓN:
Fecha: 28- 09 -2021
Apellidos y Nombre: V.R.A.M Fecha de nacimiento: 09-02-1977
Edad: 44 años Sexo: Femenino
Domicilio: Manuel Arévalo 215- La esperanza.
Informante: Hija
ENFERMEDAD ACTUAL
MP: Dolor en HCD y fiebre
TE: 03 dias FI: insidioso C: Progresivo
Enfermedad actual:
03 días antes del ingreso:
Paciente femenina de 44 años de edad, de origen caucásico, madre soltera, ama de casa y vendedora ambulante, con
antecedente de litiasis biliar (hace 03 meses) y sobrepeso (hace 04 años). Hija refiere que paciente presento dolor tipo cólico en
epigastrio que se irradiaba a hipocondrio derecho y espalda asociado a sensación nauseosa, refirió que no es la primera vez
que tiene un dolor así, sólo que esta vez no había cedido con la administración de butilhioscina, como en otras ocasiones.
02 días antes del ingreso:
A la sintomatología antes mencionada se le agrega sensación de alza térmica y malestar general por lo que acude a farmacia
donde le recetan diclofenaco mas dexametasona en ampollas y gravol en tabletas cediendo parcialmente las molestias.

Antecedentes Personales:
Litiasis biliar (hace 03 meses) y Sobrepeso (hace 04 años).
Antecedentes quirúrgicos:
Apendicectomía laparoscópica hace 08 años.
Antecedentes Obstétricos:
Madre de dos hijos (17, 11 años) G2 P2002.
Antecedentes Familiares:
Madre con DM II y hermana con obesidad.
Alergias: Niega alergias alimentarias y farmacológicas.
Hija menciona que al ver disminución parcial de los síntomas; a la hora de la cena madre come tostadas con mantequilla
mas chocolate. Y se va a dormir aproximadamente a las 9 pm.
Día del ingreso:
5 horas después aproximadamente, en la madrugada paciente despertó presentando malestar general, diaforesis,
sensación de alza térmica dolor en hipocondrio derecho que se irradiaba a espalda de intensidad moderada (EVA 8/10)
acompañado de vómitos de contenido alimenticio por lo que hija la trae a emergencia de este nosocomio.
Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Orina: Disminuida
Deposiciones: Sin alteración Sueño: Aumentado

EXAMEN FISICO
1.- SIGNOS VITALES:
T: 38.5 ºC FC: 115 x’ FR: 25 x’ Sat O2: 93% a FiO2: 21% PA: 95/80
2.- SOMATOMETRÍA:
Peso: 78 Kg Talla: 1. 60 m2 IMC: 30 kg/m2
3.- APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente en MEG, MEN, MEH, somnolienta, quejumbrosa y poco colaboradora.
4.- PIEL Y ANEXOS:
Hipertérmica, palidez en rostro (++/+++), no cianosis.
5.-MUCOSAS:
Mucosas orales secas(+++/+++), llenado capilar en 3 seg.
6.- TCSC:
Tejido adiposo aumentado en abdomen, sin presencia de edemas.

7.-LINFÁTICOS: No se palpan adenomegalias
8.-APARATO RESPIRATORIO:
Tórax simétrico, con movimientos respiratorios aumentados, sin uso de músculos respiratorios accesorios,
no ruidos agregados.
9. APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos rítmico regulares, no soplos.
10.- ABDOMEN:
Globuloso, Abundante tejido subcutáneo, distentido, dolor difuso y sensible a la palpación en epigastrio e
HCD que se irradia hacia espalda (EVA 8/10), signo de murphy (+) ruidos hidroaéreos presentes, sonoridad
conservada, no masas ni visceromegalias Signos peritoneales en CSD .
11.- NEUROLÓGICO: ECG: 13 puntos. (O3: V:5 M:5): somnolienta
Fuerza Muscular: Conservada
Reflejos: Conservados
Sensibilidad: Conservada
Signos meníngeos (-), pares craneales no alterados.

DATOS RELEVANTES
1. Mujer de 40 años
2. Antecedente de litiasis biliar (hace 03 meses)
3. Madre con DM II y hermana con obesidad.
4. Sobrepeso (hace 04 años)
5. TE: 3 dias, insidioso y progresivo
6. Dolor tipo cólico en epigastrio que se irradiaba a hipocondrio
derecho y espalda
7. Vómitos de contenido alimenticio
8. Automedicacion (diclofenaco, dexametasona, gravol e hioscina)
9. Apetito: Disminuido
10. Sed: Aumentada
11. Orina: Disminuida
12. Sueño: Aumentado
13. Fiebre
14. Diaforesis
15. Taquicardia
16. Taquipnea
17. Hipoxemia
18. Hipotension
19. IMC: 30 kg/m2
20. MEG, MEN, MEH
21. Somnoliento
22. Palidez (++/+++)
23. Mucosas orales secas (+++/+++)
24. Llenado capilar: 3 seg
25. Tejido adiposo aumentado en abdomen.
PROBLEMAS DE SALUD
A. Abdomen agudo quirúrgico
B. Sepsis a foco abdominal
C. Deshidratación severa
D. Obesidad tipo I
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS PRINCIPALES
1. Sepsis a foco abdominal.
2. Colecistitis aguda calculosa grado III vs Colangitis
3. Obesidad tipo I
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS DIFERENCIAL
1. Coledocolitiasis
2. Pancreatitis aguda

PLAN DIAGNOSTICO
EXAMENES DE LABORATORIO
• Hemograma completo
• Glucosa
• PCR cuantitativa
• Urea
• Creatinina
• AGA y electrolitos
• Examen de orina
• Grupo sanguíneo y factor Rh
• Perfil lipídico
• Perfil hepático
• Albumina y proteínas totales
• Perfil de coagulación
• Amilasa pancreática
• Hemocultivo
EXAMENES IMAGENOLOGICOS
• Ecografía de vesícula biliar y vías biliares
• TAC abdominal
• Colangioresonancia magnética con contraste

PLAN DE TRATAMIENTO (TRAUMA SHOCK)
1. Reposo absoluto en posición semifowler (45°)
2. NPO+ SF
3. CFV con monitor multiparametro + BHE estricto
4. Oxigeno por CBN a 3L/min
5. ClNa 0.9 % x 1000  500 cc EV a chorro, continuar a 37 gotas/min
6. Solucion polielectrolitica x 1000 cc Reposicion vol-vol por perdida gastrointestinal EV c/4h
7. Piperacilina/tazobactam 4g/0.5 mg EV c/8h (1°)
8. Ketoprofeno 100 mg EV c/8h
9. Ketorolaco 30 mg EV PRN a dolor intenso
10. Metoclopramida 10 mg EV c/8h
11. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN a nauseas y vomitos
12. Omeprazol 40 mg EV C/24h
13. S/s: Hemograma completo, Glucosa, PCR cuantitativa, Urea, Creatinina, AGA y electrolitos, Examen de orina, Perfil
lipídico, Perfil hepático, Albumina y proteínas totales, Perfil de coagulación, Amilasa pancreática, Hemocultivo.
14. S/s: Ecografía de vesícula biliar y vías biliares, Colangioresonancia magnetica
15. I/c Radiologia intervencionista
16. I/c UCI
31/09/21- 03:00 am

DEFINICION
Colecistitis aguda: Corresponde a la inflamación de la vesícula
biliar. En 90-95% de los casos, corresponde a una complicación
de la colelitiasis (colecistitis litiásica), generalmente, por
obstrucción del conducto cístico, con distensión e inflamación,
además de infección bacteriana secundaria
Colecistitis alitiásica (5-10% ): Cuya etiología suele ser
multifactorial, pero que se caracteriza por una susceptibilidad
aumentada a la colonización bacteriana en una bilis estática(DM,
VIH, politraumatizados, gran quemados), muchas veces dentro
del contexto de pacientes con afecciones sistémicas agudas y
graves.
Un porcentaje mínimo (<1%) de las colecistitis
resultan de tumores oclusivos del conducto cístico.
CLINICAL OVERVIEW. Cholecystitis . Elsevier Point of Care. ClinicalKey [on line] 2021 [Cited 6 Sep 2021]; 1(5): 1-15pp. Available from:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/clinical_ overview/67-s2.0-468128a9-e3f0-47b6-9917-91793e94301d

EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 95% de las colecistitis agudas se producen como
consecuencia de cálculos biliares.
El 10% de población mundial con coleliatiasis
Predominante en mujeres que en varones (3:1)
Edad predominante > 44 años
Representa un patología de urgencia 20-25%
Presentación de casos severos en colecistitis aguda 6%. Rango de
mortalidad ente 1-2 %
CLINICAL OVERVIEW. Cholecystitis . Elsevier Point of Care. ClinicalKey [on line] 2021 [Cited 6 Sep 2021]; 1(5): 1-15pp. Available from:

ETIOLOGIA
CALCULOS BILIARES
Quick C, Biers S, Arulampalam T. Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management. 6° Ed. . Elsevier: Spain [on line] 2020 [Cited 6 Sep 2021]; chapter 20: Gallstone
Diseases andRelatedDisorders.Availableffrom:https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780702076312000201?scrollTo=%23hl0000269

FACTORES DE RIESGO
Para desarrollo de cálculos biliares:
En Colecistitis aguda:
Quick C, Biers S, Arulampalam T. Essential Surgery:
Problems, Diagnosis and Management. 6° Ed. . Elsevier:
Spain [on line] 2020 [Cited 6 Sep 2021]; chapter 20: Gallstone
Diseases
and Related Disorders. Availablef from:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B9780702076312000201?scrollTo=%23hl0000269

CLASIFICACION
COLECISTITIS EDEMATOSA
COLECISTITIS NECROTIZANTE
• Vesicula con loquido intersticial
• Capilares y vasos linfáticos dilatados
• Pared edematosa
• Vesícula con cambios edematosos + áreas de
hemorragia y necrosis
3-5 días
2-4 días

CLASIFICACION
COLECISTITIS SUPURATIVA
COLECISTITIS CRONICA
• Pared vesicular con áreas de necrosis y
supuración
• Abscesos intramurales que no implica toda la
pared
• Vesicula biliar se contrae proliferación
fibrosa pared engrosada
• Se produce despues de apariciones repetidas
de colecistitis leves
• Atrofia de la mucosa + fibrosis de la pared
vesicular
• Otra causa: irritación crónica de cálculos
biliares
7-10 días

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
¨sensibilidad de 91.2% y especificidad de 96.9% ¨
Takada M, Solomkin SM, Mayumi JS, et al. Tokyo Guidelines 2018: Diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary
Pancreat.[Internet].15 October 2017.[citado 2021 nov 04].Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.515

CRITERIOS DE SEVERIDAD
Grados de severidad, que se correlacionan con una mayor morbimortalidad, mayor estancia hospitalaria y
mayor tasa de conversión de la cirugía laparoscópica.

PRUEBAS LABORATORIALES
Hemograma completo
PCR cuantitativo
VSG
Urea
Creatinina
Examen de orina
Glicemia
Perfil lipídico
AGA y electrolitos
Perfil hepático
Albumina
Proteínas totales
Perfil de coagulación
LDH
Hemocultivo
Amilasa pancreatica

PRUEBAS IMAGENOLOGICAS
ECOGRAFIA
Los criterios diagnósticos por ecografía y su rendimiento
diagnóstico varían en diferentes estudios, su baja
invasividad, disponibilidad generalizada, facilidad de uso
y costo-efectividad lo hacen recomendado como el
método de imagen de primera elección para el diagnóstico
morfológico. de colecistitis aguda.
los hallazgos de imagen generalmente aceptadas son:
• Cálculos biliares o detritos retenidos, acumulación de
líquido alrededor de la vesícula biliar
• Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (≥4 mm)
• Ampliación de la vesícula biliar (eje largo ≥8 cm, eje corto
≥4 cm)
• Sombras lineales en el tejido graso que rodea la vesícula
biliar.
¨ sensibilidad del 81% y especificidad del 83%¨

RESONANCIA MAGNÉTICA Y
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA
MAGNÉTICA (CPRM)
Es útil para diagnosticar colecistitis aguda. Se recomienda
si la ecografía abdominal no proporciona un diagnóstico
definitivo.
Visualización del engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, la retención de líquido alrededor de la pared de la vesícula biliar y el
agrandamiento de la vesícula biliar.
La anatomía del sistema biliar es fácil de evaluar en la CPRM (mediante la visualización de los conductos hepáticos accesorios y el
colédoco), lo que lo hace útil para la investigación preoperatoria.
Colecistitis crónica: se ha encontrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y la tinción densa del lecho de la vesícula
biliar, señales anormales en el tejido graso que rodea la vesícula biliar en las imágenes de MRI ponderadas en T2 tenido mayor
especificidad en comparación con hallazgos de la TC..
sensibilidad de 89% (IC 95% = 70.0% – 96.0%) y especificidad de 89.0% (IC95% = 50.0% – 98.2%).

TAC ABDOMINAL
Se recomienda la TC con contraste o la RM con contraste
para diagnosticar la colecistitis gangrenosa.
Se recomienda la TC para el diagnóstico de colecistitis
enfisematosa.
Dado que un cálculo causal en la vesícula biliar o en el
conducto biliar puede no siempre ser claramente identificable
en la ecografía abdominal y el diagnóstico de colecistitis
gangrenosa puede ser difícil , también se recomienda realizar
una TC o RM con contraste si es necesario
Fase temprana ( c ) y fase venosa portal ( d ) de la TC con
contraste.
Sensibilidad de 95% (IC 95% = 53.0% – 100%) y especificidad
de 88% (IC 95% = 27.0% – 99%).

• DEPENDE: grado de severidad, del estado general y de las comorbilidades del paciente.
• Para valorar las comorbilidades es de utilidad el uso de índices pronósticos, como el índice de comorbilidad de
Charlson (ICC) o la clasificación de la ASA (American Society of Anesthesiologist).
MEDIDAS INICIALES
• Reposo
• Dieta absoluta.
• Monitorizar la tensión arterial, la
frecuencia cardiaca y la diuresis.
• Reposición hidroelectrolítica
• Analgesia.
• Antibioticoterapia.
• Protección gástrica.
• Medidas de soporte si fueran
necesarias.
Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary

• Grado I  no está claro el papel que desempeña la infección, por lo que los antibióticos se usan como
profilácticos para prevenir la progresión de la infección.
• Más graves, con signos de respuesta inflamatoria sistémica, la antibioterapia es terapéutica.
• Los gérmenes aislados más frecuentemente en el líquido biliar  Escherichia coli, Klebsiella,
Enterococos, Streptococo faecalis, etc.
• En algunos casos graves también pueden aislarse anaerobios, como Bacteroides o Clostridium perfringens.
Grado I
En principio, el Lap-C precoz es el tratamiento de primera línea para los casos de Grado I. Sin
embargo, en pacientes con riesgo quirúrgico (línea discontinua) que utilizan CCI y ASA-PS, los
antibióticos y cuidados de apoyo general son en primer lugar necesarios. Luego, tras mejorar con el
tratamiento médico inicial, podrían indicarse a Lap-C.

Grado II
• El Lap-C temprano podría estar indicado en primer lugar si se dispone de técnicas laparoscópicas avanzadas.
• Cuando se hace el juicio de colecistectomía, se debe evaluar el estado general utilizando CCI y ASA-PS. La colecistectomía electiva
después de la mejoría del proceso inflamatorio agudo podría estar indicada en los pacientes en mal estado (línea discontinua).
• Si un paciente no responde al tratamiento médico inicial, se requiere un drenaje de la vesícula biliar temprano o urgente (línea
discontinua). CCI 6 o mayor y ASA-PS 3 o mayor son de alto riesgo. De lo contrario, se debe considerar la transferencia a un centro
avanzado.

Grado III
Se debe determinar el grado de disfunción orgánica y se debe intentar normalizar la función a través del soporte orgánico, junto
con la administración de antimicrobianos. Los médicos deben investigar los factores predictivos, es decir, una rápida recuperación
de la disfunción circulatoria o renal después de iniciado el tratamiento, y las puntuaciones de CCI o ASA-PS.
Si se decide que el paciente puede resistir la cirugía, un cirujano especialista con amplia experiencia puede realizar el Lap-C
temprano en un entorno que permita el manejo de cuidados intensivos. Si se decide que el paciente no puede soportar la cirugía, se
debe realizar un tratamiento conservador que incluya un manejo integral. Se debe considerar el drenaje biliar temprano si no es
posible controlar la inflamación de la vesícula biliar.

RECOMENDACIÓN ANTIMICROBIANA PARA INFECCION DE LAS VIAS BILAIRES
Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M, et al. Tokyo Guidelines 2018: Antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
 Gold standard para el tratamiento de la colecistitis aguda es la
colecistectomía.
 La vía de abordaje recomendada es la laparoscópica, salvo que
exista contraindicación absoluta anestésica o inestabilidad
hemodinámica.
 La colecistectomía laparoscópica es segura, factible, con baja
tasa de complicaciones y con corta estancia hospitalaria.
 Lógicamente, las dificultades técnicas de una colecistectomía
por colecistitis pueden ser importantes, por lo que estas
intervenciones deben ser realizadas por equipos con
experiencia y convertir a cirugía abierta en caso de inflamación
severa que impide reconocer correctamente las estructuras o
complicaciones intraoperatorias que no se pueden resolver con
el abordaje laparoscópico.
Barbier L, Tabchouri N, Salame E. Técnica de la colecistectomía. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo
[en línea] 2021 [Citado 6 sep 2021]: 37(2): 1-12pp. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/emc/51-s2.0-S1282912921450865

CONTRAINDICACIONES
Cirugía abdominal previa que
impide la realización segura del
procedimiento.
Inflamación local severa
Paciente inestable
Coagulopatía no tratada
Peritonitis generalizada
Cirrosis avanzada o insuficiencia
hepática
COMPLICACIONES
Lesiones del conducto biliar
común
Pérdida de bilis
Peritonitis
Absceso intraabdominal
Puertos de colecistectomía laparoscópica. El asistente utiliza el puerto periumbilical para proporcionar acceso a la cámara y el puerto más lateral para elevar el
fondodeojo yexponerelcuello.Luego,elcirujanopuedeproporcionartraccióninferolateralenelinfundíbulo yabrirlavistacríticadelaseguridad.

Drenaje biliartranshepático
percutáneo
PTGBA
Aspiración biliartranshepático
percutáneo
ENGBD
Drenaje nasobiliar endoscópico
GEGBS
Endoscopiatranspapilar biliar
por stents
ESTRATEGIAS DE DRENAJE DE LA VB EN C.A

 Drenaje de la vesícula biliar para disminuir la presión en su interior,
evitando la progresión de la colecistitis hacia la isquemia de la pared
vesicular.
 Se utiliza como alternativa a la colecistectomía en pacientes con
elevado riesgo quirúrgico y mala respuesta al tratamiento
conservador.
 La técnica de elección para su realización es la percutánea
transhepática.
COLECISTOSTOMÍA (Drenaje biliartranshepático percutáneo )
 Contraindicaciones absolutas: son la imposibilidad técnica por ausencia
de visualización de la vesícula o el rechazo del paciente o tutor legal.
 Contraindicaciones relativas: discrasia sanguínea, la inestabilidad
hemodinámica, la falta de acceso seguro, la sospecha de cáncer de
vesícula y la vesícula perforada o descomprimida.

PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN
“Enlaúltimadécada,las tasasdemortalidad notificadasoscilanentre0%y2,9%”
“Lamortalidadesmayorenlaenfermedadgrave encomparaciónconla
enfermedadleve (21,4% frentea0,6%enunaserie)”.
“Los pacientes con colelitiasis sintomática deben someterse a una colecistectomía
electivapara prevenircomplicacionescomolacolecistitis”.

• Ejercicio físico regular
• Alimentación sana (Realizar cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evitar los fritos,
rebozados, empanados, salsas, guisos y en general todas aquellas cocciones que lleven muchas grasa y aceite,
también evitar alimentos estimulantes (café, refrescos de cola, alcohol).
• Control de Obesidad
• Uso adecuado de hormonas (Método anticonceptivo o Climaterio)
PROMOVER ESTILOS DE VIDA
SALUDABLE

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