Sesión clínica impartida en los martes docentes del centro de salud de Algemesí en Noviembre de 2018

1. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA HTAFARMACOLÓGICO DE LA HTA
CON DIURÉTICOS.CON DIURÉTICOS.
¿Con qué y hasta cuando?¿Con qué y hasta cuando?
Dr. CARLOS SANCHIS DOMÉNECHDr. CARLOS SANCHIS DOMÉNECH

2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LATRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
HTA.HTA.
El tratamiento anthipertensivo en laEl tratamiento anthipertensivo en la
actualidad forma parte del manejo integral delactualidad forma parte del manejo integral del
RCV.RCV.
El tratamiento farmacológico así como elEl tratamiento farmacológico así como el
no farmacológico suele tener un carácterno farmacológico suele tener un carácter
indefinido.indefinido.
Si bien la indicación de un fármaco u otroSi bien la indicación de un fármaco u otro
según las características del paciente, niveles desegún las características del paciente, niveles de
PA, estratificación de RCV, lesión de órganosPA, estratificación de RCV, lesión de órganos
diana y enfermedades asociadas, es unadiana y enfermedades asociadas, es una
responsabilidad médica.responsabilidad médica.

3. ¿QUÉ TTO. FARMACOLÓGICO?¿QUÉ TTO. FARMACOLÓGICO?
- DIURÉTICOS (DIU)- DIURÉTICOS (DIU)
-Inhibidores de la enzima deInhibidores de la enzima de
conversión de angiotensinaconversión de angiotensina
(IECA)(IECA)
- CALCIOANTAGONISTAS (CA)- CALCIOANTAGONISTAS (CA)
-Antagonistas de la angiotensina II-Antagonistas de la angiotensina II
(ARA-II)(ARA-II)
-BETABLOQUEANTES (BB)-BETABLOQUEANTES (BB)

5. DIURÉTICOSDIURÉTICOS
 Acción:Acción:
Aumentan la eliminación de orina y sal delAumentan la eliminación de orina y sal del
organismo, lo que sirve para bajar laorganismo, lo que sirve para bajar la PA,PA, tantotanto
por el líquido perdido como por la disminuciónpor el líquido perdido como por la disminución
de las resistencia al flujo sanguíneo de losde las resistencia al flujo sanguíneo de los
vasos.vasos.
 Grupos principales:Grupos principales:
TiazidasTiazidas
De asaDe asa
Ahorradores de potasioAhorradores de potasio

6. Acción de los diuréticos.Acción de los diuréticos.

7. ¿Como reducen las cifras de PA¿Como reducen las cifras de PA
los diuréticos tiazídicos? ¿ Haylos diuréticos tiazídicos? ¿ Hay
diferencias entre ellos?diferencias entre ellos?
- FASE AGUDA:
- FASE CRÓNICA:
- Reducción del volumen extracelular
- Reducción del retorno venoso
- Reducción del llenado cardiaco
-Reducción de las resistencias periféricas

8. Diuréticos:Diuréticos:
 Diuréticos de asa:Diuréticos de asa:
Furosemida.Furosemida.
 Diuréticos ahorradores de potasio:Diuréticos ahorradores de potasio:
Espironolactona, amiloride, triamterene.Espironolactona, amiloride, triamterene.
 Diuréticos tiazidas:Diuréticos tiazidas:
HidroclorotiazidaHidroclorotiazida
ClortalidonaClortalidona
Indapamida.Indapamida.

9. DIURÉTICOSDIURÉTICOS
Efectos secundarios:Efectos secundarios:
Disfunción sexual, 10 -20%, más frecuente en hombresDisfunción sexual, 10 -20%, más frecuente en hombres
mayores de 60 años.mayores de 60 años.
Hipopotasemia, 30% en dosis altas.Hipopotasemia, 30% en dosis altas.
Ligera elevación de lípidos.Ligera elevación de lípidos.
Resistencia a la insulina.Resistencia a la insulina.
Rush cutáneo (fotosensibilidad).Rush cutáneo (fotosensibilidad).
Nota: aNota: a dosis altas pueden producir, hipopotasemia,dosis altas pueden producir, hipopotasemia,
hipomagnesemia, hiperuricemia, hiponatremia.hipomagnesemia, hiperuricemia, hiponatremia.

10. Diuréticos
IECA
Calcioantagonistas
ARA IIBetabloqueantes
α1-
bloqueantes
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
¿QUÉ TTO. FARMACOLÓGICO?¿QUÉ TTO. FARMACOLÓGICO?

11. ¿QUÉ TTO. FARMACOLÓGICO?¿QUÉ TTO. FARMACOLÓGICO?

12. GUIA NICE 2016(actualización)GUIA NICE 2016(actualización)
 Hipertensión en adultos: diagnóstico y
manejo. Guía clínica [CG127] Fecha de
publicación: Agosto 2011 Última
actualización: Noviembre 2016
Si se debe iniciar o cambiar el tratamiento con
diuréticos, ofrezca un diurético similar a la
tiazida, como la clortalidona (12.5–25.0 mg
una vez al día) o indapamida (1.5 mg, de
liberación modificada una vez al día o 2.5 mg
una vez al día) con preferencia a un diurético
de tiazida convencional tal como

13. Guías ACC/AHA 2017 de
 Respecto a los fármacos, la guía recomiendaRespecto a los fármacos, la guía recomienda
como grupos de inicio diuréticos tiazídicos,como grupos de inicio diuréticos tiazídicos,
inhibidores de la enzima de conversión de lainhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA), antagonistas de losangiotensina (IECA), antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARAII) yreceptores de la angiotensina II (ARAII) y
calcioantagonistas (CA).calcioantagonistas (CA).
 Todos los demás grupos, incluyendo losTodos los demás grupos, incluyendo los
betabloqueantes (BB), se consideran debetabloqueantes (BB), se consideran de
segunda línea o reservados para pacientessegunda línea o reservados para pacientes
con comorbilidades.con comorbilidades.

14. GUIAS EUROPEAS 2018GUIAS EUROPEAS 2018

15. GUIAS EUROPEAS 2018GUIAS EUROPEAS 2018

16. GUIAS EUROPEAS 2018GUIAS EUROPEAS 2018

17. GUIAS EUROPEAS 2018GUIAS EUROPEAS 2018
Los diuréticos siguen siendo la piedra angular deLos diuréticos siguen siendo la piedra angular de
los tratamientos antihipertensivos desde sulos tratamientos antihipertensivos desde su
introducción de principios de los años 60.introducción de principios de los años 60.
Se ha debatido si los diuréticos similares a laSe ha debatido si los diuréticos similares a la
tiazida, como la clortalidona e indapamida, debentiazida, como la clortalidona e indapamida, deben
tener preferencia sobre los diuréticos clásicos detener preferencia sobre los diuréticos clásicos de
la tiazida, pero su superioridad en los resultadosla tiazida, pero su superioridad en los resultados
nunca ha sido testada.nunca ha sido testada.

18. GUIAS EUROPEAS 2018GUIAS EUROPEAS 2018
Clortalidona e indapamide se han usado enClortalidona e indapamide se han usado en
varios ECA que muestran beneficios CV, y losvarios ECA que muestran beneficios CV, y los
resultados son más potentes que elresultados son más potentes que el
hidroclorotiazida para reducir la PA, con unahidroclorotiazida para reducir la PA, con una
duración de acción más prolongada enduración de acción más prolongada en
comparación con la hidroclorotiazida y no haycomparación con la hidroclorotiazida y no hay
evidencia de una mayor incidencia de efectosevidencia de una mayor incidencia de efectos
secundarios. ECAs que demuestran reduccionessecundarios. ECAs que demuestran reducciones
en los eventos CV y la mortalidad, cuando se​​en los eventos CV y la mortalidad, cuando se​​
comparan con diuréticos tiazídicos de dosis máscomparan con diuréticos tiazídicos de dosis más
bajas.bajas.

19. GUIAS EUROPEAS 2018GUIAS EUROPEAS 2018
Recomendamos que las tiazidas, laRecomendamos que las tiazidas, la
clortalidona y la indapamida puedanclortalidona y la indapamida puedan
considerarse agentes antihipertensivosconsiderarse agentes antihipertensivos
adecuados.adecuados.

20.  Tanto la tiazida como similares puedenTanto la tiazida como similares pueden
reducir el potasio sérico y tener un perfilreducir el potasio sérico y tener un perfil
de efectos secundarios parecido.de efectos secundarios parecido.
 También aumentan la resistencia a laTambién aumentan la resistencia a la
insulina.insulina.
 Un estudio reciente ha demostrado queUn estudio reciente ha demostrado que
el efecto adverso de las tiazidas en elel efecto adverso de las tiazidas en el
metabolismo de la glucosa puedemetabolismo de la glucosa puede
reducirse mediante la adición de unreducirse mediante la adición de un
diurético ahorrador de potasio.diurético ahorrador de potasio.
GUIAS EUROPEAS 2018GUIAS EUROPEAS 2018

21. Tiazidas y agentes similares a la tiazida noTiazidas y agentes similares a la tiazida no
tienen efecto como agentes hipertensivostienen efecto como agentes hipertensivos
en pacientes con un GFR reducido (eGFRen pacientes con un GFR reducido (eGFR
<45 mL / min) y se vuelven ineficaces<45 mL / min) y se vuelven ineficaces
cuando la eGFR es <30 mL / min.cuando la eGFR es <30 mL / min.
En tales circunstancias, los diuréticos deEn tales circunstancias, los diuréticos de
asa como la furosemida (o torasemida)asa como la furosemida (o torasemida)
deben reemplazar a las tiazidas y diuréticosdeben reemplazar a las tiazidas y diuréticos
similares a las tiazidas para lograr unsimilares a las tiazidas para lograr un
efecto antihipertensivo.efecto antihipertensivo.
GUIAS EUROPEAS 2018GUIAS EUROPEAS 2018

22. Hidroclorotiazida/Hidroclorotiazida/
Clortalidona/Clortalidona/
IndapamidaIndapamida
¿ son equivalentes?¿ son equivalentes?

23. 1ª diferencia, ¿es tan1ª diferencia, ¿es tan
importante?importante?
 Vida media:Vida media:
Higrotona > Hidroclorotiazida.Higrotona > Hidroclorotiazida.
Mejor cobertura de 24h.Mejor cobertura de 24h.

24. Clortalidona /Hidroclortiazida:Clortalidona /Hidroclortiazida:
Reducciones en las cifras de PA.Reducciones en las cifras de PA.

25. Clortalidona /Hidroclortiazida/Indapamida:Clortalidona /Hidroclortiazida/Indapamida:
Reducciones en las cifras de PA.Reducciones en las cifras de PA.
Higrotona > Hidroclorotioazida.
Higrotona; Mayor reducción de las cifras de PA

26. Clortalidona /Hidroclortiazida/Indapamida:Clortalidona /Hidroclortiazida/Indapamida:
Reducciones en las cifras de PA.Reducciones en las cifras de PA.

27. Protección cardiovascularProtección cardiovascular

28. POSOLOGIA CLORTLIDONAPOSOLOGIA CLORTLIDONA
• Hipertensión arterial: inicialmente 25 mg/24Hipertensión arterial: inicialmente 25 mg/24
horas, que podría aumentarse a 50 mg/24 horashoras, que podría aumentarse a 50 mg/24 horas
en caso de ser necesario.en caso de ser necesario.
• * Edema: Dosis de inicio de 25-50 mg/24 horas,* Edema: Dosis de inicio de 25-50 mg/24 horas,
aunque podría aumentarse hasta 100-200 mg/24aunque podría aumentarse hasta 100-200 mg/24
horas. La dosis de mantenimiento de 25-50horas. La dosis de mantenimiento de 25-50
mg/24 horas o en dias alternos.mg/24 horas o en dias alternos.
• * Diabetes insípida: Dosis de inicio de 100* Diabetes insípida: Dosis de inicio de 100
mg/24 horas; mantenimiento con 50 mg/24mg/24 horas; mantenimiento con 50 mg/24
horas.horas.

29. POSOLOGIA INDAPAMIDAPOSOLOGIA INDAPAMIDA
Un comprimido 1,5 mg de liberación
sostenida cada 24 horas, o un comp.
de liberación normal de 2,5 mg
preferentemente por la mañana.

30. ALERTA AEMPSALERTA AEMPS

31. ALERTA AEMPSALERTA AEMPS
Existe un mecanismo biológico
plausible que podría explicar este
aumento de riesgo ya que este
principio activo tiene actividad
fotosensibilizante.
TODOS LOS DIURETICOS PUEDEN
PRODUCIR FOTOSENSIBILIDAD**

32. RECOMENDACIONES AEMPSRECOMENDACIONES AEMPS
• Reconsiderar el uso de hidroclorotiazida en pacientes con
antecedentes de cáncer de piel no melanocítico.
• Solicitar valoración especializada en caso de lesiones cutáneas con
sospecha de malignidad.
• Informar a los pacientes en tratamiento con hidroclorotiazida acerca
de este posible aumento de riesgo tras tratamientos prolongados y
advertirles sobre:
- La necesidad de limitar la exposición excesiva al sol y/o rayos
ultravioleta y de usar fotoprotección solar adecuada.
- La conveniencia de revisar periódicamente la piel y de consultar
con un médico en caso de que aparezcan lesiones cutáneas
sospechosas (o de que cambien de aspecto las ya existentes).

33. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 Cambiar tratamiento HCTZ porCambiar tratamiento HCTZ por
clortalidona o indapamida si hanclortalidona o indapamida si han
sido tratados más de 10 años,sido tratados más de 10 años,
12.5 mg o mas de 5 con 25mg.12.5 mg o mas de 5 con 25mg.
 Retirar o cambiar a las personasRetirar o cambiar a las personas
que han sufrido un cáncer de pielque han sufrido un cáncer de piel
no melanocítico.no melanocítico.
 Informar, retirar o cambiar enInformar, retirar o cambiar en
pacientes con alto grado depacientes con alto grado de
exposición solar.exposición solar.