Unidad ii generalidades , dehicencia de heridas - fernanda pineda gea - unica - cirugia

Hospital Escuela Roberto Calderón Gutiérrez
Universidad Católica Redemptoris Mater (UNICA)
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Cirugía
II Unidad : Generalidades: Infecciones y Desinencia
de Heridas
Docente: Dr. Ariel Herrera Vásquez.
Cirujano General Jefe del Servicio de Cirugía General.
Presentado por: Fernanda Pineda Gea – N° de carné: 20130037.
Estudiante de medicina IV año
Managua - Nicaragua Lunes, 14 de Marzo de 2016

II Unidad : Generalidades : Infecciones y Dehiscencia de Heridas
Concepto
Perdida de la continuidad de la piel y planos subyacentes
(en tejido vivo) con profundidad y extensión variable que
fue producida por un agente traumático y que para su
cicatrización requiere afrontamiento de sus bordes.
Perdida de solución de continuidad perdiendo las
membranas basales, que requiere un proceso de
reparación.
Herida

Clasificación de las Heridas
1- Según el elemento que las ocasiona:
1- Punzantes.
2-Cortantes.
3- Abrazamiento.
4- Contusas.
Se clasifican según:

según elemento que las ocasiona:
PUNZANTES CORTANTES CONTUSA ABRAZAMIENTO

Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar
daño en órganos importantes . Ejemplo: Arañazo o cortaduras
superficiales.
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con
hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en músculos,
tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y puede o
no presentarse perforación visceral.
Se clasifican según tejido afectado:

Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la
separación de los tejidos blandos. Son las más susceptibles a la
contaminación.
Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la
separación de los tejidos, generalmente son producidas por golpes;
la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma), en
cavidades o en viseras. Deben tratarse rápidamente porque pueden
comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.
Se clasifican según tejido afectado:

1- Según su Extensión:
1. Pequeñas: menos de 5 cm de longitud.
2. Medianas: entre 5 –15 cm de longitud.
3. Grandes: más de 15 cm de longitud.

1- Según la Profundidad:
1. Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa)
2. Profundas: que comprometen músculos y
aponeurosis.
3. Espacio Visceral: Órganos internos

 PACIENTE
 Edad
 Enfermedad actual
 Estado nutricional
 Enfermedades asociadas
 HERIDA
 Aspecto: Color, tejido, cavitaciones
 Drenaje: Sistema de drenaje
 Olor: Indicador
 Tamaño: Extensión, profundidad
 Localización
Valoración de las Heridas

 Infección
 Dehiscencia de la sutura
 Hematomas
 Necrosis
Complicaciones de las Heridas

• Mantener la herida limpia (Cultivos).
• No suturar a tensión.
• Eliminar objetos extraños.
• Aproximación de planos anatómicos.
• Uso de suturas no cortantes.
• Mantener hemostasia.
• No antisépticos a base de iodo (Solo 1 vez)..
• Colocación de apósito estéril.
Conducta del personal sanitario ante las Heridas

15
• Cierre primario:
se aproximan los tejidos con suturas, grapas o
adhesivos
• Cierre primario tardío:
Aproximación bordes de la herida se pospone varios días
después que se originó la herida
• Cierre espontáneo o cierre secundario:
Ocurre cuando los bordes de la misma se acercan entre sí por
el proceso biológico de contracción, Falta de cierre
espontáneo de una herida abierta es un fenómeno que
origina una herida crónica.
Conducta del personal sanitario ante las Heridas

Infección de Heridas: Datos Epidemiológicos
• Constituye el 25% del total de las infecciones
nososcomiales.
• Se presenta en un promedio de 3 al 7% de las
cirugías, con una razón aproximada de 3
infecciones por cada 100 cirugías.

Infección de Heridas: Concepto
Invasión de la herida quirúrgica por un
microrganismo patógeno, el cual puede
afectar piel, fascia, musculo y a los
espacios quirúrgicos de las cavidades.

Infección de Heridas: Concepto
La infección quirúrgica es la que requiere tratamiento
en el quirófano y aparece antes o como complicación
de la terapéutica.
Schwartz

De acuerdo con la “Joint Commission”, se considera que
una herida quirúrgica está infectada si cumple los
siguientes requisitos:
1) la herida supura un material muy purulento
2) La herida se abre espontáneamente y supura líquido
purulento
3) La herida supura un líquido que da resultado positivo
en los cultivos bacterianos o en la tinción de Gram
4) El cirujano observa eritema o supuración y procede a
abrir la herida al considerar que está infectada.
Infección de Heridas: Criterios Diagnósticos

• Las infecciones de heridas quirúrgicas
superficiales y profundas se acompañan de
eritema, sensibilidad, edema y, en ocasiones,
supuración.
• A menudo, la herida es blanda o fluctuante en la
zona infectada, lo que contrasta con la firmeza
del reborde de cicatrización que se observa en el
resto de la herida.
• El paciente puede presentar leucocitosis y
febrícula.
Infección de Heridas: Manifestaciones clínicas

¿QUÉ ELEMENTOS SON
NECESARIOS PARA QUE SE
ESTABLEZCA UNA INFECCIÓN?

Agente
infeccioso
Espacio
cerrado con
perfusión
insuficiente
Huésped
susceptible
Elementos necesarios para que se establezca una infección

Microorganismos
Endógenos
Flor bacteriana del
sitio de operación
Exógenos
Medio ambiente,
material quirúrgico
e instrumental
Agentes Infecciosos

Factores de riego de infección de Heridas por infección
del sitio quirúrgico
Factores del huesped Factores perioperatorios
1. Diabetes mellitus
2. Hipoxemia
3. Hipotermia
4. Leucopenia
5. Nicotina (tabaquismo)
6. Uso a largo plazo de agentes
esteroides o inmunosupresores
7. Malnutrición
8. Colonización de fosas nasales con S.
aureus
9. Mala higiene en la piel
1. Rasurado
2. Fallas en la técnica quirúrgica estéril
3. Inicio temprano o retardado de la
profilaxis antimicrobiana
4. Dosis intraoperatoria inadecuada de la
profilaxis antimicrobiana
5. Personal quirúrgico infectado o
colonizado
6. Calidad desfavorable del aire en la sala
7. Instrumentos o ambiente contaminados
8. Atención posoperatoria desfavorable de
la herida

Se van a clasificar dependiendo de a que capas llegue
Superficial
Piel y tejido celular
subcutáneo
Profunda
Piel, tejido celular
subcutáneo y fascia
del músculo
De órgano
o espacio
Dentro dela cavidad
abdominal o visceras
Clasificación del proceso infeccioso según la profundidad
de la Heridas

La sociedad Americana de cirugía en 1992 clasifico a las heridas
infectadas según el sitio anatómico en forma siguiente:
Clasificación Por Localización Anatómica
INFECCION INCISIONAL
PROFUNDA
SUPERFICIAL
INFECCION DEL ESPACIO
DEL ORGANO

• Comprende la piel y el tejido celular
subcutáneo.
• Se presenta en los primeros 30 días de la
intervención quirúrgica.
• Presenta cualquiera de las siguientes
características:
– Drenaje purulento de la incisión
– Aislamiento del agente patógeno obtenido en un
cultivo de la incisión.
– Cualquiera de los siguientes signos:
• Dolor
• Tumefacción
• Aumento de la temperatura
SUPERFICIAL

• La infección penetra fascia y músculo.
• Se presenta en los 30 días posteriores al
acto quirúrgico.
• Se presenta principalmente en
pacientes sometidos a la colocación de
un implante.
• Se presenta cualquiera de las siguientes
características:
– Presencia de dehiscencias
– Drenaje purulento de la incisión profunda
– Fiebre >38°C
– Dolor localizado
PROFUNDA

• Se afecta un sitio anatómico diferente de
la incisión, manipulado durante el acto
quirúrgico.
• Ocurre dentro de los primeros 30 días.
• Presenta cualquiera de la siguientes
características:
– Salida de material purulento a través de un
drenaje localizado en la herida en el espacio
del órgano.
– Presencia de un absceso o cualquier signo de
infección.
INFECCION DEL ESPACIO
DEL ORGANO

I
Herida limpia
II
Herida limpia
contaminada
III
Herida
contaminada
IV
Herida sucia
o infectada
No hay contaminación exógena o endógena
Trauma tisular mínimo
«No habrá infección»
Riesgo: ≤2%
Contaminación evidente
Sin inflamación
Sin material purulento
Riesgo: >10%
Sospecha de contaminación
Violación de técnica estéril
Apertura de tubo digestivo, urinario, etc
Riesgo: 4-10%
Franca infección evolutiva
Fuente séptica muy bien identificada
Clasificación de las heridas según su riesgo de infección y
estado bacteriológico

Categoría Criterios
I Grado
Limpia
• Sin penetración en víscera hueca
• Cierre primario de la herida
• Sin inflamación,
• Sin incumplimiento de técnica aséptica, intervención
programada
II Grado
Limpia - contaminada
• Penetración controlada en víscera hueca
• Sin inflamación
• Cierre primario de la herida
• Incumplimiento mínimo de técnica aséptica
• Uso de drenaje mecánico
• Preparación intestinal preoperatoria
III Grado
Contaminada
• Fuga incontrolada desde una víscera
• Inflamación evidente
• Herida abierta traumática
• Incumplimiento mayor de técnica aséptica
IV Grado
Sucia
• Fuga incontrolada y no tratada desde una víscera hueca
• Pus en herida quirúrgica
• Herida abierta con supuración
• Inflamación intensa.

• Evisceración
• Sepsis
• Eventración
• Cicatriz antiestética
Complicaciones de las heridas infectadas

Farmacoprofilaxis

• La dehiscencia de heridas o fallo agudo de las
heridas se define como la separación
postoperatoria de los estratos musculo
aponeuróticos abdominales.
• Aparece normalmente cuando no ha
aparecido un surco de cicatrización, entre 4 –
5 días después de la intervención quirúrgica.
Dehiscencia de Heridas: Concepto

PUEDE SER:
 COMPLETA: Se abren todos los planos.
 INCOMPLETA: Se abre aponeurosis pero
persiste la sutura del peritoneo y/o
piel.

DEHISCENCIA INCOMPLETA
Piel intacta cubriendo el defecto aponeurótico

La dehiscencia completa puede ser :
• RETENIDA: Los órganos permanecen en su
lugar.
• EVISCERACION: cuando las vísceras salen de la
cavidad abdominal.
GRADOS:
I: Las vísceras no llegan a piel.
II: El borde mesentérico de la víscera llega a piel
III: El borde mesentérico sobrepasa piel.

EVISCERACION GRADO1
Asas contenidas en el fondo del defecto de la pared

EVISCERACION GRADO 2
Borde antimesentérico de las asas llega hasta el borde de la piel

EVISCERACION GRADO 3
Borde antimesentérico sobrepasa el nivel de la piel

Dehiscencia de Heridas: Causas
Son muchos los factores que pueden contribuir a la dehiscencia de una herida,
entre los que podemos mencionar:
Errores técnicos al cerrar las aponeurosis
Cirugía de urgencia
Infección intraabdominal
Edad avanzada
Infección de la herida, hematoma y seroma
Aumento de la presión intraabdominal
Obesidad
Dehiscencia de heridas previas
Malnutrición
Radioterapia y quimioterapia
Trastornos sistémicos

CAUSAS GENERALES PREDISPONENTES:
•Edad avanzada
•Ictericia
•Anemia
•Deplección proteica
•Tto prolongado con corticoides
Impiden la cicatrización
normal de la herida.
CAUSAS LOCALES:
•Materiales de sutura.
•Mala realización de los nudos.
•Mala relajacion de la pared abdominal durante el cierre.
Dehiscencia de Heridas: Patogenia

•INSPECCION: La presencia de líquido serohemático
Sospechar dehiscencia incompleta
Dehiscencia completa.
•PALPACION: de la herida pone de manifiesto una debilidad anormal de la linea de sutura.
Dehiscencia de Heridas: Diagnostico

Es una de las complicaciones más temidas por los
cirujanos y representa un problema muy grave a la hora
de tratar a un paciente.
El problema de la dehiscencia radica en el riesgo de:
1. Evisceración (Cuando las vísceras salen de la cavidad
abdominal)
2. Necesidad de intervenir inmediatamente
3. Posibilidad de que se reproduzca la dehiscencia
4. Infección de sitio
5. Formación de hernia post- incisional
Dehiscencia de Heridas: Complicaciones

•Dehiscencia incompleta evisceración GI: CONSERVADOR.
Curas locales y aplicar un sistema para contener la pared, el más
utilizado es la faja elástica o faja de Montgomery.
•Dehiscencia incompleta y evisceración GII-GIII: CIRUGIA
Limpieza de la herida y nueva sutura de bordes parietales. Cierre individual de los planos.
Para reforzar pared: “puntos capitonados”: toman en bloque todos los planos de la pared,
desde la piel al peritoneo. Uso controvertido porque produce lesiones por decúbito de las asas
intestinales con la consecuente fistula.
Dehiscencia de Heridas: Tratamiento
Si la pérdida de sustancia es demasiada extensa: Se coloca prótesis (Malla)
Si es posible se coloca el epiplón cubriendo las asas intestinales de modo que quede entre estas
y la malla, la que se deja descubierta, cubriendola con gasa furasinada o vaselina y azúcar.
*LAS DEHISCENCIAS RESTAURADAS EVOLUCIONAN A EVENTRACIONES EN UN 50%.

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