Este documento describe el síndrome de salida torácica, incluyendo su definición, clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento. El síndrome de salida torácica es una condición de difícil diagnóstico y manejo que causa dolor y otros síntomas en la extremidad superior. Existen tres tipos principales - neurológico, venoso y arterial - dependiendo de la estructura comprimida. El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y pruebas de imagen. No existe un trat

1. SINDROME
DE SALIDA
TORACICA
DRA. MA. FERNANDA LÓPEZ MEDINA
RESIDENTE DE 2DO AÑO ORTOPEDIA
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

2. INTRODUCCIÓN
TOS es una condición de difícil
diagnóstico, y manejo.
Esto secundario a múltiples factores que
contribuyen, las limitaciones de las
pruebas de diagnóstico clínico, la falta de
reconocimiento de los subtipos de TOS y la
escasez de recursos para investigar el
tratamiento optimo.
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3. Desafortunadamente el diagnostico de TOS
es esencialmente clínico, y frecuentemente
es un diagnóstico por exclusión .
Por lo antes mencionado TOS es uno de los
padecimientos de la extremidad superior
de mas difícil manejo.
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4. HISTORIA
Astley Cooper en 1921 fue el primero en describir los
síntomas del síndrome de salida torácica pero el no utilizó
este término.
TOS por sus siglas en ingles fue introducido por Peet et al.
En 1956.
En 1966 Roos y Owen describieron la resección transaxilar
de la primera costilla para el tratamiento de TOS
En 1989 se combino la escalenectomía con la resección
transaxilar de la primera costilla dando mejores resultados.
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5. Las opiniones en la literatura varían de una
forma extrema, encontramos autores que
describen al TOS como el síndrome de
compresión nerviosa de la extremidad
superior más pasado por alto y menos
diagnosticado (Seth and Belzberg 2001) y
los que inclusive se preguntan si en
realidad existe (Wilbourn 1990).
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6. DEFINICIÓN
• Conjunto de signos y síntomas
caracterizados por dolor, debilidad,
otros signos neurológicos y/o
vasculares de la extremidad superior, los
cuales son agravados con la elevación
de los brazos o por movimientos del
cuello.
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7. El desfiladero o salida
torácica es definido por e
espacio entre la primera
vértebra torácica, la primera
costilla y el manubrio del
esternón
Anterior: el tendón
subclavio discurre junto a
vena subclavia,
posteiormente el escaleno
separa la vena subclavia de
la arteria subclavia
El plexo braquial viaja
posterior y lateral a la
arteria y es acompañado del
escaleno medioTreatment of Thoracic Outlet Syndrome Robert W.
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8. La sintomatología es atribuida a la compresión
de la vena o arteria subclavia y de la región
inferior del plexo braquial a medida que viajan
hasta la extremidad superior.
Existen tres sitios de compresión posibles
• A medida que salen de la cavidad torácica y se eleva
sobre la primera costilla o costilla cervical si existe y
pasa entre el escaleno medio y anterior.
• Detrás de la clavícula en el espacio costo-clavicular.
• En el túnel subcoracoideo detrás del tendón del
pectoral menor donde puede ocurrir estiramiento a la
abducción del hombro.
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10. PLEXO BRAQUIAL

13. A. Arteria subclavia y raíces
más bajas del plexo
braquial comprimidas
entre la 1ra costilla y el
escaleno anterior y
medio
B. Receso costoclavicular y
la primera costilla
C. Arteria axilar/vena axilar
o los cordones de plexo
braquial entre el túnel
subcoracoieo ( entre
tendón pectoral menor)
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14. CLASIFICACIÓN Y
PATOFISIOLOGÍA
TOS
arterial 2-
5%
TOS
Venoso 10-
15%
TOS
Neurógeno
85-90%
• Es
dividido
en tres
tipos
• No existe
una razón
por la cual
el TOS
neurógeno
sea más
común
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15. TOS NEUROGENO
• Generalmente ocurre en el triángulo escaleno a nivel de la
primera costilla
• Causado por una combinación de alteraciones genéticas
como músculo escaleno anormal, bandas fasciales,
costillas cervicales
• Más común en pacientes jóvenes con antecedente
traumático o con microtrauma repetitivo en actividades
que necesiten levantar el brazo encima de la cabeza
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16. • Los síntomas pueden presentarse como adormecimiento,
paresias, afectando desde el cuello hacia la mano
• Puede haber sensibilidad en el espacio supraclavicular o
subcoracoideo o reproducción de los síntomas al elevar el
brazo
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17.  Los pacientes en los cuales se puede
observar una alteración estructural como
una costilla cervical son clasificados como
casos neurológicos VERDADEROS.
 El grupo restante (mayoría) en el cual no se
puede identificar una anormalidad
radiológica o electrofisiológica se
denomina TOS sintomático el cual equivale
a una 90% aproximadamente.
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18. TOS VENOSO
• Representa alrededor del 10-15%
• Se produce por compresión de la vena subclavia entre la
clavícula y el primer receso costoclavicular, resultando en
la presentación abrupta de los síntomas
• “Trombosis por esfuerzo” o Síndrome de Paget-Schroetter
• Puede encontrarse asociación d actividades que
requieran elevar el brazo arriba de la cabeza acompañado
de red venosa colateral en pecho, espalda y cuello
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19. • Puede encontrarse historia de hipercoagulabilidad (15%) o
un implante médico usado como catéteres o marcapasos
• Se encuentra aumento de volumen del brazo, pesadez
coloración cianótica o violácea y dolor a la movilidad
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20. TOS ARTERIAL
• Constituye el 2-5% del TOS
• Asociados a anolamías de la primera costilla y a
compresión de la arteria subclavia a nivel del pectoral
mayor en oposición de la cabeza humeral
• La sintomatología va acompañada de la formación de un
trombo, y a medida que éste se forma y emboliza los
pacientes presentan síntomas como dolor severo y dedos
pálidos o cianóticos, y con disminución o ausencia de
pulsos
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21. Se encuentra hasta un 29% de anormalidades en la primera
costilla o presencia de costilla cervical hasta en 29% de los
pacientes con TOS arterial
A. E. Weber and E. Criado, “Relevance of bone anomalies in patients with thoracic outlet syndrome,” Annals of Vascular
Surgery, vol. 28, no. 4, pp. 924–932, 2014.

22. INCIDENCIA
Afecta aproximadamente al 8% de la población.
Es extremadamente raro en niños.
Afecta más a las mujeres que a los hombres en
una relación de (4:1).
La mujer joven es afectado predominantemente
por un TOS neurológico verdadero en
comparación con el resto de la población.
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23. ETIOLOGÍA
2 grupos de tejidos: tejidos blandos y óseos
o El grupo con alteración de los tejidos
blando ocupa el 70% aproximadamente con
alteración a nivel de los músculos
escalenos, ligamentos costoclaviculares,
músculo pectoral menor etc.
• Otro muy pequeño grupo es el debido a
tumores (schwannoma o del ápice
pulmonar).
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24. • El grupo óseo (30%) incluye procesos transversos
prominentes de c7, costilla cervical, anormalidades
de la primera costilla como fusión con una costilla
cervical o con la segunda costilla y posterior a una
fractura clavicular o costal.
• puede ser postural (busto grande) o secundario a
múltiples traumatismos o exceso de trabajo.
• Un dato importante es que el inicio de los síntomas
tiene un 70% a 80% historial de trauma.
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26. SÍNTOMAS MAS
FRECUENTES
 Vasculares: isquemia, claudicación,
gangrena digital, ausencia de pulso,
inflamación, parestesia, dolor, cianosis
etc.
 Neurológicos: dolor, cefalea, mareo,
vértigo, visión borrosa, debilidad, fatiga,
dolor cervical, en región deltoidea o
espalda, parestesia etc. mientras se
duerme.
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27.  Hasta un 50% de los pacientes se quejan de frialdad de
una extremidad. (sobreactividad simpática secundaria a
compresión del plexo braquial).
 Los síntomas por lo general se exacerban a lo largo del
día y conforme aumenta la actividad física también se
puede presentar
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28.  Es importante documentar el historial de
síndromes de compresión nerviosa
periférica como del túnel carpiano, radial
o cubital, ya que hasta un 40% o 50% de
estos pacientes presentarán un cuadro
compatible con TOS.
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29. DIAGNÓSTICO
• Es clínico y se basa en una buena
historia clínica y un examen físico
detallado que incluya los sistemas
neurovascular y musculoesquelético del
cuello, hombro, brazo y mano.
• Se preguntara sobre síntomas ya
descritos, su duración, distribución,
intensidad, horario y tipo.
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30. USG DOPPLER
• En ambos casos, venoso y arterial se observara una
disminución de flujo
• Puede encontrarse formación de trombo a nivel venoso;
útil en la cuantificación de la obliteración en los síntomad
crónicos
• En el TOS arterial es imperativo, sin embargo de realizarse
el diagnóstico de forma aguda no debe esperarse a
obtenerse para indicar tratamiento quirúrgico urgente
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31. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
o Se debe hacer una valoración previa de los antecedentes
del paciente
o Puede confundirse con alteraciones de la coagulabilidad,
alteraciones discales cervicales, fibromialgia, lesiones del
manguito rotador
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32. Lindgren KA, Oksala I. Long-term outcome of surgery for thoracic outlet syndrome.American Journal
of Surgery 1995;169(3):358–60.

33. EXAMEN FÍSICO
 Existen varias pruebas descritas las
cuales pueden ayudar a diagnosticar
TOS, algunas son:
• Maniobra de Adson
• Maniobra o compresión Costoclavicular
• Prueba de Wright
• Prueba de stress de Roos
• Corrección de la posición de la escápula
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34. MANIOBRA DE ADSON
Se realiza una inspiración profunda con extensión y rotación del cuello hacia el
lado que se está valorando; siendo mantenida ésta posición por 30 seg.
Adson modificado (b) se realiza con abducción de 15° y se mantiene la cabeza en
dicha posición por 1 minuto mientras el paciente respira de forma normal
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35. MANIOBRA DE
COMPRESIÓN
COSTOCLAVICULAR
Se realiza retracción,
depresión, elevación y
protracción escapular (30
seg) por un asistente
mientras que el médico
evalúa cambios en el pulso
o aparición de síntomas.
Letra (b) es una
modificación de la técnica la
cual evalúa mejor la
obliteración del pulso.
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36. MANIOBRA DE
WRIGHT
O maniobra de hiperabducción, se realiza en 2 pasos, el primero es en abducción
sencilla, se mantiene el brazo en posición por 1 minuto y se evalúa pulso y
síntomas. El segundo paso es repetir la prueba con el brazo en hiperabducción.
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37. PRUEBA DE STRESS
DE ROOS
Con el paciente en esta posición se le pide que abra y cierre las manos por 3
minutos, se compara daos de fatiga como caída de una extremidad, cambios en la
coloración con respecto de la contralateral o cualquier otro síntoma.
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38. CORRECCIÓN DE
ESCÁPULA
Con una prueba anterior positiva el examinador corrige la posición de la escápula
por 1 minuto. En esta misma posición el paciente repite la maniobra
desencadenadora, cualquier cambio debe ser documentado. Una prueba (+) es
aquella en la que se observe una disminución de los síntomas.

39. TRATAMIENTO
• Existe controversia sobre la forma de
actuar una vez diagnosticado TOS.
• Algunos autores mencionan que siempre
debe de iniciarse con una tratamiento
conservador.
• Otros escriben que TOS de origen vascular
deben ser intervenidos quirúrgicamente ya
que en su gran mayoría son causados por
afección ya sea de estructura ósea o de
tejidos blandos.
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40. • El TOS sintomático debería ser tratado de
forma conservadora y dejar la cirugía solo
para casos resistentes.
• El tratamiento conservador consiste en
modificar el estilo de vida, trabajo,
deportes, actividades, etc.
• Antes de cualquier procedimiento
quirúrgico el paciente debe ser tratado con
un programa de ejercicios para TOS.
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41.  El objetivo de este programa es lograr el
estiramiento de músculos escalenos,
reforzamiento de los músculos estabilizadores
de la escápula, del manguito rotador, cambios
posturales, etc.
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42. L.A. Watson et al. / Manual Therapy 14 (2009) 586–595

44. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
• Pacientes que se mantienen sintomáticos después
de varios meses de tratamiento conservador
requieren cirugía si no pueden tolerar los síntomas.
• Por muchos años se utilizó la resección transaxilar
de la primera costilla y la escalenectomía como
procedimientos independientes, dependiendo si
fuese TOS vascular o nervioso y en este último el
nivel afectado (C5,C6,C7 o C8-T1).
• Actualmente el tratamiento quirúrgico, (salvo en
circunstancias especiales) consiste en la
combinación de estos 2 procedimientos.
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46. RESECCION DE LA
PRIMERA COSTILLA CON
ESCALENECTOMIA
• Se coloca al paciente en decubito lateral con el brazo
sobre un retractor de Machleder para mantener la postura
• Los bordes del dorsal ancho y el pectoral mayor sirven
como referencia para los límites de la incisión justo
debajo de la linea del vello
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47. PRIMERA COSTILLA +
ESCALENECTOMÍA
TRANSCERVICAL
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48. • Se identifica la anatomía regional; la vena fluctuara con la
respiracion y la arteria pulsátil (dependiendo del tipo de
TOS)
• La primera costilla es identificada siendo el escaleno el
que se inserta en su parte más cefálica
• Usando un elevador de periostio se limpian los espacios
intercostales para mobilizar la primera costila
• Posteriormente el musculo subclavio es dividido
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49. • Una vez que la primera costilla se encuentra
desperiostizada y móvil se realiza osteotomía sobre la
vena subclavia (anterior) y posterior justo anterior al pleo
braquial
• Debe vigilarse en todo momento el patrón rspiratorio del
paciente ya que el riesgo de neumotórax y lesión pumonar
es alto

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58. GRACIAS!!