Limping child.

1. La cojera en el niño
evaluación y diagnóstico
Julio Duart Clemente
Dpto. Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complejo Hospitalario de Navarra

2. Motivo de consulta
 Los padres son buenos
observadores
 Detección rápida de
alteración de la marcha
No suelen esperar

3. ¿Que se espera de nosotros?
 Reconocer Patrón
 Localizar el origen
 Test complementarios
Diagnóstico
 Flynn & Widmann
The limping Child: Evaluation and Diagnosis
J AAOS 2001

4. Cojera
“Cualquier desviación
del patrón de marcha
normal según edad”

5. Causas
“Desde una piedra
en un zapato hasta
un tumor óseo”
 Leet & Skaggs
Evaluation of the Acutely Limping Child
Am Fam Phys 2000

6. Causas
 Dolor
 Debilidad
 Mecánicos

7. Epidemiología
1,8 / 1000 niños
Precedido de enfermedad 40%
 Fischer &Beattie
The limping Child: epidemiology,assesment and outcome.
J Bone & Joint Surg 1999

8. Cojera atraumática
Cadera irritable Sinovitis transitoria No diagnostico final
Lesion muscular Perthes Epifisiolisis
Osteomielitis Fractura de estress Otros
 Fischer & Beattie
The limping Child: epidemiology,assesment and outcome.
J Bone & Joint Surg 1999
16%
23%
29%
10% 16%
2% 2%

9. Marcha normal
Suave
Rítmica
Desplazamiento Centro Gravedad …

10. Desplazamiento Centro gravedad …
con el mínimo gasto energético

11. Fases de la Marcha
Apoyo Balanceo

12. Fases de Apoyo
Apoyo inicial
( golpe de talón)
Transmisión
( apoyo completo)
Propulsión
( pre-balanceo)

13. Fase de Balanceo

14. Marcha Anormal
Antiálgica
Acortamiento fase de apoyo
No antiálgica
Equino
Trendelenburg
Circundución
Estepage

15. Marcha en equino
Cuando existe una
limitación dorsiflexión
de tobillo
Acortamiento tendón Aquiles
Parálisis cerebral
Disimetría
Pie zambo
….
 Flynn & Widmann
The limping Child: Evaluation and Diagnosis
J AAOS 2001

16. Marcha en Trendelenburg
trendelenburg
Caída brusca de cadera
contra lateral
Inclinación hacia lado
afecto
Fallo del punto de apoyo
o del brazo de palanca
Enf. Perthes DDC
Epifisiolisis Distrofia Muscular
Hemiplejia ….
 Flynn & Widmann
The limping Child: Evaluation and Diagnosis
J AAOS 2001

17. Marcha en Circunducción
Acortamiento funcional
de una extremidad
Fase de balanceo
Dismetría
Parálisis cerebral
Rigidez tobillo / rodilla
…
 Flynn & Widmann
The limping Child: Evaluation and Diagnosis
J AAOS 2001

18. Marcha en Estepage
Debilidad de los
dorsi-flexores tobillo
Aumento compensatorio
de flexión de rodilla
Parálisis cerebral Mielo displasia
Charcot-Marie- Tooth Ataxia de Friederich
Paralisis CPE …
 Flynn & Widmann
The limping Child: Evaluation and Diagnosis
J AAOS 2001

19. Diagnostico
Historia
Exploración física
Pruebas Complementarias
Dx

20. Historia
 Dolor
“Dolores del crecimiento”
 Bilateral
 Nocturno
 Asintomático de día
 Leet & Skaggs
Evaluation of the Acutely Limping Child
Am Fam Phys 2000

21. Historia
 Dolor
“Dolores del crecimiento”
Patrón

22. Historia
 Dolor
“Dolores del crecimiento”
Patrón
Duración
 Calidad del dolor
 “Horario”
 Dolores referidos

23. Historia
 Dolor
 Traumatismo
Enfermedades previas
 Infección VRS
 Rash ( VVZ)
 TGI
 ORL

24. Historia
 Dolor
 Traumatismo
Enfermedades previas
 Desarrollo neurológico
 Ant. familiares

25. Exploración física
• Marcha
• Bipedestación
• Camilla

26. Exploración física
Marcha
“Doctor walk”
Carrera : acentúa la cojera
Forma de los zapatos
Simetría de la fase de apoyo
Coordinación con extremidades superiores

27. Exploración física
Bipedestación
• Escoliosis / Cifosis
• Oblicuidad pélvica
• Signos cutáneos
• Trendelenburg

28. Exploración física
Camilla
• Localizar el origen del dolor

29. Exploración física
Camilla
• Localizar el origen del dolor
• Rango de movilidad articular

30. Exploración física
Camilla
• Localizar el origen del dolor
• Rango de movilidad articular
• Contracturas
• Derrame articular

31. Exploración física
Camilla
• Localizar el origen del dolor
• Rango de movilidad articular
• Contracturas
• Derrame articular
• Adenopatías y Temperatura

32. Pruebas complementarias
Pruebas de imagen
Radiografías simples
No para infección en fase aguda
Comparativas
 Foster K
The limping child
Imaging 2004

33. Pruebas complementarias
Pruebas de imagen
Radiografías simples
Gammagrafia Tc 99
Sensibilidad 84%-100 %
Osteomielitis vs infarto óseo
 Connolly & Treves
Assessing yhe limping child with skeletal scintigraphy
J Nucl Med 1998

34. Pruebas complementarias
Pruebas de imagen
Radiografías simples
Gammagrafia Tc 99
Ecografía
Cadera irritable
Osteomielitis
 Foster K
The limping child
Imaging 2004

35. Pruebas complementarias
Pruebas de imagen
Radiografías simples
Gammagrafia Tc 99
Ecografía
Resonancia Magnética
 Foster K
The limping child
Imaging 2004

36. Pruebas complementarias
Pruebas de imagen
Radiografías simples
Gammagrafia Tc99
Ecografía
Resonancia Magnética
TAC

37. Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Hemograma

38. Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Hemograma
PCR

39. Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Hemograma
PCR
VSG

40. Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Hemograma
PCR
VSG
Análisis Liquido Sinovial

41. Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Hemograma
PCR
VSG
Análisis Liquido Sinovial
ANA

42. El reto diagnóstico
¿Esta causada por el dolor?
¿Desarrollo gradual o repentino?
¿El niño esta enfermo?
¿Que tipo de cojera presenta el niño?
¿Se puede localizar el problema?

43. El reto diagnóstico
GGrruuppooss ddee eeddaadd
< 4 años
4-10 años
> 10 años
 Flynn & Widmann
The limping Child: Evaluation and Diagnosis
J AAOS 2001

44. Menor 4 años
Osteomielitis

45. Menor 4 años
Osteomielitis
Artritis
Artritis
Residente

46. Menor 4 años
Osteomielitis
Artritis

47. Menor 4 años
Osteomielitis
Artritis
Tumor

48. Menor 4 años
Osteomielitis
Artritis
Tumor
Fractura

49. De 4 a 10 años
Fractura
(epifisiolisis)
14 años 15 años

50. De 4 a 10 años
Fractura
(epifisiolisis)

51. De 4 a 10 años
Fractura
(epifisiolisis)
Legg- Perthes Calve

52. De 4 a 10 años
Fractura
(epifisiolisis)
Legg- Perthes Calve
Sinovitis transitoria

53. De 4 a 10 años
Fractura
(epifisiolisis)
Legg- Perthes Calve
Sinovitis transitoria
Osteocondritis

54. De 4 a 10 años
Fractura
(epifisiolisis)
Legg- Perthes Calve
Sinovitis transitoria
Osteocondritis
Enf. Sever

55. De 4 a 10 años
Fractura
(epifisiolisis)
Legg- Perthes Calve
Sinovitis transitoria
Osteocondritis
Enf. Sever
Osteomielitis/ Artritis/ Tumor

56. Mayor de 10 años
Fracturas

57. Mayor de 10 años
Fracturas
Osgood-Slatter

58. Mayor de 10 años
Fracturas
Osgood-Slatter
Sinding-Larsen-Johanssen

59. Mayor de 10 años
Fracturas
Osgood-Slatter
Sinding-Larsen-Johanssen
Osteocondritis

60. Mayor de 10 años
Fracturas
Osgood-Slatter
Sinding-Larsen-Johanssen
Osteocondritis
Coalición tarsal

61. Mayor de 10 años
Fracturas
Osgood-Slatter
Sinding-Larsen-Johanssen
Osteocondritis
Coalición tarsal
Osteomielitis/ Artritis/ Tumor

63. Para muestra …..
….un botón.

64. Paciente de 13 meses que consulta por cojera de predominio derecho de 8 días
Comenzó con la deambulación a los 11 meses
Deambula con pie hacia fuera y como en bloque.
Se ha quejado cuando le han puesto las botas.
AP/ Fiebre de 38º C a días alternos.
Presenta en la actualidad secreción mucosa.
Pérdida de peso en los dos últimos meses.

65. EFª/ Temperatura 37,2º C.
Marcha antiálgica con extremidad inferior derecha en rotación externa.
Dolor a la palpación de maleolo interno tobillo derecho.
Caderas normales e indoloras.
Rodilla normal.
PCR-Ultrasensible 0,251mg/dL
Hemograma: Leucocitos 9,9
Monocitos 14,0 %
VSG 1ª hora 60 VSG 2ª hora 100

67. 14 Meses 15 Meses
239843

68. Varón 10 años
Cojera ocasional, mecánica
Claudicación EID
EFª/ Talla 130
Movilidad de caderas Normal
Marcha correcta
Rodilla normal
Trendelemburg -

69. Don’t worry….

70. Hoy he tomado
tres decisiones

71. ...

72. ... ¡y las tres mal!

73. Conclusiones
Descartar Artritis
No tener miedo a ser “AGRESIVO”:
Gammagrafía y Analítica
Ausencia de signos de gravedad:
Tranquilizar a los padres
y observación