1. Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez
Medicina Interna

3. CONCEPTO
Es una enfermedad generalizada que se caracteriza por la
presencia de un depósito excesivo de los componentes
del tejido conjuntivo, expresado en forma de fibrosis
hística, y por alteraciones estructurales del lecho
vascular.
Afecta fundamentalmente a la piel y ciertos órganos
internos, como tubo digestivo, pulmón, corazón y riñón
Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103

4. HISTORIA
 Hipócrates, el primero en describir esta condición
como engrosamiento de la piel.
 1753- CURZIO describió la esclerodermia en una
mujer joven con endurecimiento y engrosamiento
de su piel.
 1847- GINTRAC introdujo el término
“esclerodermia”, del griego “skleros” (duro) y
“derma” (piel).
 Robert H. Goetz, en 1945, introdujo el término
esclerosis sistémica.
Ann Rheum DisAnn Rheum Dis 1978 37: 3931978 37: 393

5. EPIDEMILOGIA Y SUSCEPTIBILIDAD
GENÉTICA.
 Enfermedad rara.
 Prevalencia:50-300 casos por millón de
habitantes.
 Incidencia:2.3-22.8 casos por millón de personas
por año.
 Relación mujer/hombre: 3:1 hasta 14:1
N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

6. ETIOPATOGENIA
 Etiología: Desconocida.
 Factores genéticos.
 Raza.
 Factores ambientales.
 Infecciones???
N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

7. Arthritis Rheum 2001; 44: 1359-1362.
Antecedentes familiares:
 1,6% de ocurrencia en familiares versus 0,026%
en la población general.
 HLA -DR1–DR5–DR7 se asocia a esclerodermia
sistémica
 -DR W6 Y DR W52 con hipertensión pulmonar

8. Rheumatology 2005;44:1212-1216
 En la exploración del genoma se han identificado
factores de susceptibilidad fuera de HLA:
 Fibrilina: cromosoma 15.
 SPARC (secreted protein acidic and rich in cysteine):
cromosoma 5.
 Topoisomerasa: cromosoma 20

9. PATOFISIOLOGÍA
 Alteración de los fibroblastos.
 Anomalías vasculares.
 Respuesta inmune alterada de los linfocitos B y T.
Rheumatology 2005;44:1212-1216Rheumatology 2005;44:1212-1216

10. N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

12. N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

13. CITOQUINAS, FACTORES DE CRECIMIENTO, Y SUBSTANCIAS BIOLÓGICAMENTE
ACTIVAS INVOLUCRADAS EN LA PATOGÉNESIS DE ESCLERODERMIA
VariableVariable Células precursoras.Células precursoras. RelevanciaRelevancia
patogénica.patogénica.
Efectos enEfectos en
esclerodermia.esclerodermia.
IL- 1.IL- 1. Macrófago, monocitos.Macrófago, monocitos. Producción de IL-6 yProducción de IL-6 y
PDGF-α por losPDGF-α por los
fibroblastosfibroblastos
ExpresadaExpresada
constitutivamente enconstitutivamente en
fibroblastos de la pielfibroblastos de la piel
IL-4.IL-4. Linfocitos Th2.Linfocitos Th2. Estimula proliferación deEstimula proliferación de
fibroblasto, quimiotaxis yfibroblasto, quimiotaxis y
síntesis de colágeno,síntesis de colágeno,
estimula la producción deestimula la producción de
TGFTGF ββ..
Aumento de la proteína yAumento de la proteína y
la expresión génica en lala expresión génica en la
piel y fibroblastos;piel y fibroblastos;
aumento la IL-4 -aumento la IL-4 -
producidos linfocitos Tproducidos linfocitos T
IL-6.IL-6. Fibroblastos, macrófagos, cel endoteliales, cel B yFibroblastos, macrófagos, cel endoteliales, cel B y
T.T.
Estimula la síntesis deEstimula la síntesis de
colágenocolágeno
Aumenta los nivelesAumenta los niveles
séricos y tisulares.séricos y tisulares.
IL-8.IL-8. Macrófagos alveolares, fibroblastos pulmonares yMacrófagos alveolares, fibroblastos pulmonares y
cutáneos.cutáneos.
Quimioatrayente yQuimioatrayente y
activador de neutrófilos,activador de neutrófilos,
quimiotaxis de fibroblastosquimiotaxis de fibroblastos
Niveles aumentados enNiveles aumentados en
suero, piel ysuero, piel y
broncoalveolar.,broncoalveolar.,
N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

14. VariableVariable Células precursoras.Células precursoras. RelevanciaRelevancia
patogénica.patogénica.
Efectos enEfectos en
esclerodermia.esclerodermia.
IL-10.IL-10. Cel. B activadas, monocitos.Cel. B activadas, monocitos. Promueve una respuestaPromueve una respuesta
inmune de Th2,inmune de Th2,
induciendo síntesis deinduciendo síntesis de
colágeno.colágeno.
Aumento sérico.Aumento sérico.
IL-13.IL-13. Linfocitos Th2.Linfocitos Th2. Induce fibrosis.Induce fibrosis. Aumento sérico.Aumento sérico.
IL-17.IL-17. Linfocitos Th1 y Th2.Linfocitos Th1 y Th2. Proliferación deProliferación de
fibroblastos, producciónfibroblastos, producción
de colágeno, IL-6,de colágeno, IL-6,
macrófagos TNF, IL-1,macrófagos TNF, IL-1,
endotelina.endotelina.
Aumento sérico yAumento sérico y
sobreexpresión en piel.sobreexpresión en piel.
TGF-TGF-ββ Macrófagos, fibroblastos, cel B y T, plaq, celMacrófagos, fibroblastos, cel B y T, plaq, cel
endotelialesendoteliales
Proliferación deProliferación de
fibroblastos, endotelina,fibroblastos, endotelina,
colágeno,, fibronectina,colágeno,, fibronectina,
proteoglicanos, inhproteoglicanos, inh
degradación de matrizdegradación de matriz
extracelular.extracelular.
Aumento del factor deAumento del factor de
crecimientocrecimiento
transformador.transformador.
CTGFCTGF Fibroblastos, cel endoteliales cel musc lisoFibroblastos, cel endoteliales cel musc liso Incremento de IL-4,Incremento de IL-4,
proliferación y quimiotaxisproliferación y quimiotaxis
de fibroblastos,de fibroblastos,
producción de matrizproducción de matriz
extracelular.extracelular.
Niveles séricosNiveles séricos
aumentadosaumentados
N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

15. VariableVariable Células precursoras.Células precursoras. RelevanciaRelevancia
patogénica.patogénica.
Efectos enEfectos en
esclerodermia.esclerodermia.
TNFᾳTNFᾳ Macrófagos, cel B y T, cel endoteliales,Macrófagos, cel B y T, cel endoteliales,
fibroblastos, músc lisofibroblastos, músc liso
Estimula la respuestaEstimula la respuesta
profibrótica.profibrótica.
??
MPC-1/CCL2MPC-1/CCL2 Macrófagos, fibroblastos, cel endoteliales.Macrófagos, fibroblastos, cel endoteliales. Producción de colágeno,Producción de colágeno,
migración de monocitos ymigración de monocitos y
Th2Th2
Aumento de celAumento de cel
mononuclear periférica, ymononuclear periférica, y
lesión en la piel.lesión en la piel.
MCP-3MCP-3 Cel. Mononucleares y fibroblastos de la piel.Cel. Mononucleares y fibroblastos de la piel. Movilización de leucocitos,Movilización de leucocitos,
producción de colágeno.producción de colágeno.
Incremento de expresiónIncremento de expresión
en piel.en piel.
PDGFPDGF Plaquetas, macrófagos, cel endoteliales,Plaquetas, macrófagos, cel endoteliales,
fibroblastos.fibroblastos.
Quimiotaxis deQuimiotaxis de
fibroblastos, síntesis defibroblastos, síntesis de
colágeno, fibronectina,colágeno, fibronectina,
proteoglicanos, IL-6.proteoglicanos, IL-6.
Aumento de PDGF en piel.Aumento de PDGF en piel.
Endotelina-1Endotelina-1 Cel. Endoteliales fibroblastos.Cel. Endoteliales fibroblastos. Estimula las célulasEstimula las células
vasculares faciales,vasculares faciales,
producción y quimiotaxisproducción y quimiotaxis
de macrófagos, producde macrófagos, produc
matriz extracelular.matriz extracelular.
Producción de tejidos.Producción de tejidos.
Aumento a nivelAumento a nivel
broncoalveolar y sérico.broncoalveolar y sérico.
IGF-IIIGF-II Células fetales.Células fetales. Produc colágeno tipo1 yProduc colágeno tipo1 y
fibronectinafibronectina
Incrementa genes yIncrementa genes y
expresión proteica deexpresión proteica de
fibroblasto del pulmónfibroblasto del pulmón
Angiotensina IIAngiotensina II Fibroblastos cutáneos.Fibroblastos cutáneos. Incrementa la producciónIncrementa la producción
de colágeno tipo 1de colágeno tipo 1
Aumento de nivelesAumento de niveles
séricos.séricos.
N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

16. CLASIFICACIÓN
 Esclerosis generalizada cutánea difusa
 Esclerosis generalizada cutánea
limitada
 Esclerosis generalizada sin afección
cutánea.
Rheumatology 2005;44:1212-1216Rheumatology 2005;44:1212-1216

18. Mayo Clinic Internal Medicine Review
EIGHTH EDITION 2008

20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PIEL
Patocronía:
Fase edematosa.
Fase indurativa.
Fase de atrofia.
Esclerodactilia, microstomía, surcos peribucales, hipo ó hiperpigmentación,
Telangiectasias
Ulceras con cicatrices puntiforme en la punta de los dedos
Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103

22. BMJ Clinical Evidence 2008;09:1125
 Vasoespasmo episódico de
los vasos periféricos,
provocando la palidez seguida
por cianosis y enrojecimiento
con dolor y a veces
parestesias, y, raramente,
ulceración de los dedos y de
los pies. Se presenta como
episodios de cambios de color
de los dedos, generalmente en
respuesta a la exposición al
frío o el estrés.
 Tres fases:
 Blanco: isquemia.
 Azul: desoxigenación.
 Rojo: reperfusión.
FENÓMENO DE RAYNAUDFENÓMENO DE RAYNAUD

23. AFECCIÓN ARTICULAR Y MUSCULAR
 Rigidez y dolor articular.
 Poliartritis.
 Limitación de la movilidad
articular.
 Roces tendinosos.
 Artropatía no erosiva.
 Calcinosis subcutánea.
 Resorción ósea de las
falanges distales
Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103Farreras, Medicina Interna, 15° edición, vol 1, 2006, pags1099-1103

24. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
 Es la manifestación visceral
más frecuente.
 80% Disfunción esofágica:
retraso del vaciamiento
gástrico, esofagitis,
estenosis, metaplasia de
Barret.
 Intestino delgado: nauseas,
vómitos, dolor y distensión
abdominal, obstrucción, mal
absorción.
 Rx: dilatación de asas,
floculación y espiculación,
neumatosis cistoide.
 Colon: variación en el
volumen de heces,
estreñimiento.
 Hígado: cirrosis biliar
primaria.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

25. MANIFESTACIÓN PULMONAR.
 Es la segunda afectaciónEs la segunda afectación
visceral.visceral.
 Principal causa dePrincipal causa de
morbimortalidad y entrañamorbimortalidad y entraña
un mal pronóstico.un mal pronóstico.
 60% sintomáticos.60% sintomáticos.
 Disnea, tos no productiva.Disnea, tos no productiva.
 Estertores basales.Estertores basales.
 Rx: afección intersticialRx: afección intersticial
que predomina en lo 2/ 3que predomina en lo 2/ 3
inferiores del pulmón.inferiores del pulmón.
 Patrón restrictivo.Patrón restrictivo.
 Descenso de la capacidadDescenso de la capacidad
de difusión del CO2.de difusión del CO2.
 10-15% hipertensión10-15% hipertensión
pulmonar.pulmonar.
 Insuficiencia respiratoria yInsuficiencia respiratoria y
cor pulmonalecor pulmonale
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

26. MANIFESTACIONES CARDÍACAS Y RENALES.
 Muy mal pronostico.
 Causa el 50% de los
fallecimientos.
 “crisis renal esclerodermica”:
insuficiencia renal
rápidamente progresiva,
hipertensión maligna con
encefalopatía y retinopatía
hipertensiva, anemia
hemolítica microangiopática
 Disnea.
 Edemas.
 Dolor torácico de tipo
anginoso.
 Arritmias y trastornos de la
conducción.
 Mal pronostico.
 Miocardiopatía congestiva
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

27. OTRAS MANIFESTACIONES
 Síndrome de SjÖgren (30%).
 Neuropatía periférica.
 Neuralgia del trigémino.
 Endocrinopatías.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77

28. J Rheumatol. 2001 Jul;28(7):1573-6

30. DIAGNÓSTICO.
Criterio mayor:
 Esclerosis proximal.
Criterios menores:
 Cicatrices puntiformes de pulpejos.
 Fibrosis pulmonar bibasal.
 Esclerodactilia.
Arthr Rheum 1980; 23: 580-590.

31. N Engl J Med 2009;360:1989-2003N Engl J Med 2009;360:1989-2003

32.  Rx de esófago. estómago y duodeno (EED).
 Rx articular y óseo en caso de afectación articular y
sospecha de calcinosis
 TAC torácico.
 Electrocardiograma.
 Ecocardiograma.
 Broncoscopia y estudio citológico del lavado
broncoalveolar
 Biopsia de piel.
 Capiloroscopia
Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49

33. BIOPSIA DE PIEL.
Los primeros estadios de la enfermedad revelan un
aumento de las fibras colágenas compactas,
hialinizadas en la dermis profunda e hipodermis
superficial, junto con infiltrados perivasculares e
intersticiales de linfocitos e histiocitos.
La inmunofluorescencia (IF) directa cutánea es mínima y el
microscopio electrónico muestra un incremento de las
fibras colágenas delgadas de 10 a 20 mm de diámetro y
de la sustancia fundamental.
En los estadios más tardíos, se aprecian alteraciones
atróficas, incluyendo el adelgazamiento de la epidermis
con pérdida de los apéndices reticulares y dérmicos.
Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49

34. CAPILOROCOSPÍA
 Técnica no invasiva indicada en los pacientes con
fenómeno de Raynaud. Mediante un sistema óptico de
aumentos y una fuente de luz, ayuda a la visualización
de los capilares del lecho ungueal.
 La observación de los capilares permite conocer su
morfología, tamaño, distribución y número, con estos
datos se clasifican los hallazgos en patrones
capiloroscopicos y se establece un resultado de utilidad
para el diagnóstico, pronóstico o la extensión de la
enfermedad
Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49

35.  Patrón precoz:
 Escasos megacapilares.
 Pocas hemorragias
 Relativa conservación de la
distribución capilar y no hay
pérdida de los capilares
 Patrón activo:
 Destaca la presencia de
megacapilares, hemorragias.
 Pérdida moderada de capilares.
 Leve desorganización de la
estructura capilar.
 Ausencia o aislados capilares
ramificados.
 Presencia de edema.
 Patrón tardío:
 Engrosamiento irregular de los
capilares.
 Pocos o ningún megacapilar.
 Ausencia de hemorragias.
 Pérdida marcada de capilares
con extensas áreas avasculares.
 Desorganización de la estructura
capilar y presencia de capilares
ramificados.
Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49Reumatol Clin. 2009;4 Supl 1:S45-49

38. N Engl J Med 2004;351:1425-36.

39. TRATAMIENTO.
I. Fenómeno de Raynaud y vasculopatía digital, en esclerodermia
 a) Bloqueadores de los
canales de calcio.
 Diltiazem:80-240mg/día.
 Nifedipino: 20-30 mg/d
 b) Iloprost.(análogos de
prostaglandinas 0,5 a 2ng/kg/min,
a pasar en 8hs, por tres días
consecutivos). (Ventavis) ) 2-2.5
ug/inh
 4280,64 €
 c) Bosentán.  d) medidas generales.
Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

40. II. HAP (hipertensión arterial pulmonar) en esclerodermia
 a) Bosentán.
 Dosis de 125 mg dos veces al día.
 125mg (56 tabs) $4399.99 USD
 b) Sixtasentán (100 mg/d)
 (Thelin) 2229.75€ (28)
 c) Sildenafil (inhibidor de la
fosfodiesterasa, 75-100 mg/d)
 d) Epoprosterenol (2
ng/kg/min) (Flolan) 118.24€
Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

42. N Engl J Med 2004;351:1425-36.

43.  III. Afección a piel
(esclerodermia)
 Metrotexate.
 IV. Afección pulmonar
en esclerodermia
 Ciclofosfamida (Pulsos
de 500-
1000mg,seguidos de la
administración oral de
100mg/día, asociada a
corticoides.
Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

44.  V. Afección renal
en esclerodermia
 a) inhibidores de la
enzima convertidora
de la angiotensina
(IECA)
 b) Esteroides
 VI. Enfermedad
gastrointestinal en
esclerodermia
 a) inhibidores de la bomba de
protones.
 b) Procinéticos
 c) Antibióticos
Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

45. Antifibróticos:
D-penicilamina: agente quelante del cobre, impide
las uniones cruzadas en las fibrillas de colágeno.
Dosis: 250-750mg/día.
Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

46. TRATAMIENTOS FUTUROS.
 Micofenolato de mofetilo.
 Azatioprina.
 Imitanib.
Rheumatology 2006;45:iii49–iii51

48. EVALUACIÓN DEL PACIENTE.
Manual SER de las Enfermedades Reumáticas cuarta edición.
2004

49. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas cuarta edición. 2004

50. FACTORES PRONÓSTICOS
Constituyen criterios de mal pronóstico:
• La mayor extensión de la afectación cutánea (al
menos 14 áreas anatómicas y una puntuación
de 25 o más según esquema de Rodnan
modificado)
• Afectación visceral precoz (aparición en los 2
primeros años)
• Patrón tardío
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Chapter 77