Hernias ventrales elisael

HERNIAS VENTRALES
CIRUGÍA GENERAL

HERNIAS VENTRALES
Son las hernias primarias de la
pared abdominal, independientemente de las
inguinales.
Representan defectos de la fascia y los
músculos de la pared abdominal a
través de los cuales puede salir
contenido intraabdominal o
preperitoneal

Epidemiología
5 millones de americanos tienen hernias de pared, la mayoría son
inguinales. Las ventrales corresponden a un tercio de todas las
hernias. 1/3 son incisionales y 2/3 son primarias ventrales.

Clasificación según etiología
Hernia congénita:
- onfalocele
- gastrosquisis.
Hernia adquirida: secundaria al debilitamiento o rotura de tejidos
fibromusculares.
Primaria: se desarrolla sin incisión quirúrgica.
Hernia incisional.

CLASIFICACIÓN DE HERNIAS
VENTRALES
De la pared anterior
•Línea media.
•Umbilicales.
•Epigástricas.
Hernias ventrolaterales
•Línea semilunar
.
•Speigel.
Hernias de la pared lateral
•Congénitas: Petit y Grynfeltt.
•Adquiridas: Lumbares.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019, pág.. 349

CONBASEALDEFECTOHERNIARIO
Clasificación propuesta por Herszage (2005).
Pequeñas
• Hasta 3cm dediámetro.
Moderadas
• 3 – 6 cms de diámetro.
Grandes
Muy Grandes

Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 19.a Edición, Elsevier España 2013, pág.. 1295
INCIDENCIA
• Incidencia
• Ventrales adquiridas 15 -20%
• Umbilicales – Epigástricas 10%
• Factores de Riesgo
• Edad Avanzada
• Género masculino
• Sobrepeso
• Apnea de sueño
• Enfisema pulmonar
• Prostatismo
• Infección de heridas

Tratamiento
Técnica varia según la antomia, estabilidad del paciente, comorbilidades, grado de contaminación
Hernias ventrales sintomáticas: idealmente todas se deben intervenir qx pero si hay limitaciones
relacionadas co enfermedad se retrasa el tx
Contraindicaciones de reparacion electiva:
-fumar. Mínimo 4-8 semanas de abstinencia de tabaco.
-Obesidad: no ofrecer reparación electiva si IMC >50
-- diabetes: hemoblobina glucosilada >8 prohibido la cx electiva.
No hay concenso del método optimo de reparación.

Mallas en hernias
- Mallas biológicas en campos contaminados, pacientes de alto riesgo. Mallas
sintéticas en casos limpios.
- Reparación abierta se prefiere colocación sublay. Laparoscópico underlay
(intraperitoneal)
- Sintéticas: monofilamento extruido( polypropileno o poliéster) o creados de
polytetrafluoroethyleno expandido. Subclasificadas por el peso o densida.
- Las biológicas: porcino, bovino, equino. Funcionan como matriz acelular
donde el tejido nativo crece, reemplazandolo.
- Adhesión significativa a superficies serosas y órganos al ser colocadas de
manera intraperitoneal en relación a las mallas tejidas de monofilamento.

- Algunas mallas tienen material antiadhesivo que provoca
menos cicatriz entre la malla e intestino.
- Adhesiones intrabdominales son menores con ePTFE
- Mallas biológicas: configuración primaria de uso es en campo
contaminado o infectado. Su problema es la absorción gradual
y su riesgo de hernia recurrente. Es por eso que se usa como
capa de refuerzo mas que como reemplazo de fascia.

Localización de malla
- * Sobre la fascia: onlay
- * Entre el recto y peritoneo ( posterior a la
vaina del recto):sublay.
- * Debajo del peritoneo ( underlay o IPOM [
intraperitoneal onlay]
- * Entre los bordes fasciales: Inlay
- Reparación abierta: Se colocación entre el recto y
peritoneo, sublay. En laparoscopia: underlay.

Uso de drenajes:
- Para reparar defectos abdominales grandes, drenajes
cerrados a succión son frecuentemente utilizados.
- Pueden estar relacionados a infección de la malla o riesgos
propios al sitio quirúrgico. Se evita colocarlos directamente a la
malla y removerlos cuando ya no sean necesarios.

HERNIA
UMBILICAL
4 – 13% de las hernias de la
pared abdominal.
Predominante en mujeres.
Adquiridas:
Cierre defectuoso de la cicatriz
umbilical al nacer.
90% en la edad adulta.
Patología muy común a partir de
los 50 años.

30 – 40 % de los recién nacidos.
84 % de los bebes prematuros.
Cierre espontáneo 2 – 4 años.
Cierre deficiente.
Hernia adquirida deladulto.
Clasificación
Origen
• Congénitas
• Adquiridas
Localización
• Umbilicales
• Paraumbilicales
HERNIA
UMBILICAL

HERNIA
UMBILICAL
Etiopatogenia
Variaciones
anatomoembriológicas:
Distensión abdominal.
Deficiencias de colágeno.
Multiparidad.
Diálisis peritoneal
Cirrosis 25%
- DEFICIENCIA ENTRECRUZAMIENTO DE FIBRAS
- ALTERACION DE DISPOSICION DE LA FASCIA
UMBILICAL

HERNIA UMBILICAL: CUADRO
CLÍNICO
En los niños: tumoración reductibleasintomática.
En lamujer:
Común durante embarazo.
Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
Distensión de lapiel.
Ulceras.
Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre
epiplón.
80% epiplón hemorrágico o con necrosis.

HERNIA UMBILICAL:
TRATAMIENTO
Hernias de tipo congénito:
Manejo expectante durante los dos primeros
años.
No se indican técnicas libres de tensión.
Intervención quirúrgica luego de dos
años.
Incisión:
Media luna.
Criado(1981) Transumbilical
vertical.
Smith Behn Incisión horizontal.
El-Dessouki Transumbilical con
resección de tejido en forma de doble
medio cono.

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN
Herniorrafia
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
Cierre Simple
Técnica de
Rothschild
Técnica de
Mayo
Técnica de
Zeno

TENSIÓN
Técnica de borde a borde o
cierre simple
 Mejor opción.
 Menor recidiva.
 Cierre con sugete continuo para
distribuir la tensión a lo largo del
defecto.
Incisión vertical.
Incisión semicircular

cierre simple
Disección del
saco.
Disección
preperitoneal.
Sutura continua
simple
Sutura continua
entrelazada y
fijación de la piel
a la aponeurosis

Incisión transumbilical. Disección de los colgajos
cutáneos y del saco
Sutura continua
intradérmica e hilos de
fijación de la piel a la
aponeurosis
cierre simple

Técnica de Mayo
William J.Mayo en1901.
• Resección del saco herniario.
• Cierre del peritoneo.
• Aproximación de los bordes
del recto hacia la línea media.
• Cierre del defecto herniario.
(Borde superior sobre borde
inferior) con puntos en “U.
”
TENSIÓN

Técnica de Mayo

Técnica de Rothschild
 Se tallan dos colgajos de las vainas
rectangulares de los rectos.
 Se superponen.
 Se suturan en la línea media.
 Indicada sólo en adultos.
Técnica de Zeno
 Técnica de Mayo invertida.
 Borde inferior sobre el borde superior.
 Indicada cuando hay adherencia de las
vísceras al borde superior.
TENSIÓN

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS LIBRES
DE TENSIÓN
Técnicas
libres
de
tensión
Rives
PHS y UHS
Tapón de malla
Técnica en “H”

TÉCNICA DE RIVES
 Disección de saco herniario.
Disección del espacio preperitoneal. (6cm)
Colocación de la malla por medio de la técnica del
“paracaídas”.
Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la
malla, regresando el punto en “U”.
Cuatro puntos se estiran.
Introducción de la malla.

TÉCNICA PHS Y UHS
Disección del saco.
Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1
cm.
Secoloca el flap interno dentro del espacio
preperitoneal y se expande.
Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4
puntos.
No se cierra el defecto.
Sefija la cicatriz umbilical al borde inferior de
defecto herniario.

Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm.
Seaplica una sutura circunferencial, para
darle forma de reloj de arena.
Seinserta el tapón en el defecto. (Lasutura
debe quedar en el defecto)
Sefija el tapón con 6 – 8puntos.
Sefija la cicatriz umbilical protegiendo el
tapón con tejido celular subcutáneo.
TÉCNICA TAPON DE MALLA

TÉCNICA EN H
Ángel Celdrán (1994)
Disecar el saco herniario y el espacio
preperitoneal.
Setoma un segmento de la malla de
polipropileno y se corta formando una
“H”.
Labanda central debe ser más ancha que al
diámetro transversal del defecto.
Los puentes que unen la malla deben tener 1
cm.
Sefija la malla al defecto mediante puntos
en “U”
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México2019,

HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA
IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)
Técnica habitual de reparación
de hernias ventrales e
incisionales.
Ventajas:
Menor recidivas.
Recuperación rápida.
Reforzamiento de la línea media.
Desventajas:
Costo.
Mayor incidencia de seromas.
Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA,2011,

HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA
Técnica de Rives
laparoscópica
Selevanta un colgajo peritoneal
que incluya el saco herniario..
Se coloca la malla.
Secierra el colgajo peritoneal con
suturas o grapas.
Ventajas:
Menos incidencia de seromas.
Mallas baratas.
Desventajas:
Procedimiento muy difícil.
No enrecurrencias.
Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA,2011,

HERNIA
EPIGASTRICA
Protrusión de grasa preperitoneal a través
de un defecto localizado en la línea alba.
Más común en hombres, y entre las
edades de 20 – 50 años.
3 – 5 % de todas las hernias
20%: Varias hernias

Hernia verdadera: hernia epigástria que
involucra saco peritoneal el cual contiene con
frecuencia omento.
Falsa hernia: protrusión de grasa
extraperitoneal a través de la línea media sin
saco peritoneal

Patogénesis
Atribuida a debilidad congénita de la línea alba por
una deficiencia en la decusación de fibras en línea
media, contracciones enérgicas del diafragma
transmitidas a la línea media y perforación de la línea
alba por lagunas vasculares.

HERNIA
EPIGASTRICA
ANATOMÍADE LA LÍNEAALBA
Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la
sínfisis del pubis.
Conformada por la unión de las aponeurosis de
los músculos anterolaterales.
Las hojas aponeuróticas se decusan con las del
lado opuesto.
Delante de la línea alba:
Tejido subcutáneo ypiel.
Detrás, de superficial a profundo:
Grasa preperitoneal del ligamentofalciforme.
Peritoneo.
Vísceras.

Clínica
en línea media
Tumoración
supraumbilical.
Dolor que se exacerba con
maniobras de Valsalva, y que cede
con el reposo.
Casi nunca es reductible.
En pacientes delgado es es fácil el
reconocimiento.
Estrangulación e incarceración son
raras.
Diagnóstico
TC, Ecografías.
Diagnóstico
• Lipoma
• Quistes de piel
• Desmoides (neoplasia)
HERNIA
EPIGASTRICA
Fuente: Mayagoitia G.
Juan C., Hernias de la
pared abdominal;
tratamiento actual, 2da

Hernias epigástricas puedes ser pequeñas <1cm , medianas 1-4cm grandes >4cm

Incisión transversa en la piel.
Disección hasta el borde del
saco herniario para acceder al
espacio preperitoneal.
Reducción o extirpación del
saco.
Exploración digital de la zona.
≤ 1.5 cm sutura simple n
o
absorbible.
> 1.5 malla de
polipropileno.
Técnica convencional abierta

Técnica laparoscópica
Un puerto 10mmen la línea
media Infraumbilical (lente
30º),2 laterales 5mm
Reducción del saco herniario.
Medición del anillo. (malla
debe ser 5cms más grande
que el anillo)
Fijación de la malla con
cuatro puntos de materialno
absorbible
PROCEED y DUAL MESH

Hernia de Spiegel: a través del defecto de la
aponeurosis spigeliana
- Es la aponeurosis del transverso encerrada
por la línea semilunar lateralmente y
medialmente por el borde del recto
abdominal lateral.
- Localización habitual es el cinturón herniario
de Spiegel, zona ancha transversa de 6cm
alrededor del nivel de la línea arcuata. La
línea arcuata es la mayor extensión caudal
de la vaina posterior del recto

HERNIA DE SPIEGEL
0.12– 2 %de lashernias.
Frecuente 60 – 80 años
90% es por debajo de la línea
semicircular de Douglas
Diámetro 0,5-2cm
Mayoría de los casos consiste en
una protruccion de grasa
preperitoneal

CONGENITAS
ADQUIRIDAS
TEORIA DE LA ESTRUCTURA
MUSCULO APONEUROTICA
Otros Factores (Obesidad, EPOC,
Embarazo múltiple, perdida
rápida de peso en obesos)

Clínica
Dolor con mas palpable o sin
ella.
Intermitente.
Aumenta con maniobras de
Valsalva.
Hay riesgo de encarcelación.
Epiplón
Asas intestinales.
Casos raros:apéndice, colon,
ovario, divertículo de Meckel.
Diagnóstico
Ecografía.
TAC.
HERNIA DE SPIEGEL

TÉCNICA DE RIVES

TÉCNICA PHS Y UHS

Técnica laparoscópica
IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)

https://www.asacirujanos.com/admin/upfiles/revista/2018/Cir_Andal_vol29_n2_multimedia1.p
df
https://www.uptodate.com/contents/spigelian-
hernias?search=hernia%20ventral&topicRef=3688&source=see_link

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