Caso Clínico, Revisión Bibliográfica e Imágenes.

1. Facultad de Medicina, UNAM.
Tercer Año.
Eliseo Cruz Gallardo.
Dra. Marzia Bezzerri Colonna
Grupo: 3841. Julio 2013.

2.  N. Exp: 183421
 Nombre: VMQ.
 Sexo: Femenino.
 Edad: 54 años.
 Fecha de Nacimiento: 08-11-54.
 Lugar de Nacimiento: Veracruz.
 Lugar de Residencia: Distrito Federal.
 Escolaridad: Secundaria.
 Ocupación: Hogar.
 Religión: Católica.

3.  AHF: No reportados en el Expediente Clínico.
 APNP: No reportados en el Expediente Clínico.
 APP:
 Diabética de 12 años de evolución.
▪ Tratamiento con Metformina y Glibenclamida.
 Hipertensión Arterial de 12 años de evolución.
▪ Tratamiento con Metoprolol.
 Tabaquismo desde los 25 años.
▪ 10 cigarrillos diarios.
 Quirúrgicos.
▪ 2 Cesáreas.

4.  Ingreso a Urgencias: 27-04-09 04:15 pm
 Periodo de Contingencia de Virus Influenza
AH1N1
 Motivo de Consulta:
 Paciente femenino de 54 años de edad que es
llevada por sus familiares, al presentar dolor
abdominal, vómito y diarrea.

5. Padecimiento Actual:
URGENCIAS: Inicia hace 1 mes (27-03-09) con
adinamia, astenia, evacuaciones diarreicas, sin
moco ni sangre, presencia de vómito en varias
ocasiones de contenido gastroalimentario,
acude al Hospital Juárez donde mandan
medicamentos los cuales no especifica, sin
presentar mejoría.
EVOLUCIÓN: Permanece con vómito y diarrea así
como hiporexia e intolerancia a la vía oral.
Actualmente permanece con misma
sintomatología por lo que acude a esta unidad.

6.  Signos Vitales: 04:15 pm
 TA: 130/90, FR: 18 rpm, FC: 80 lpm, Temp: 36.5,
Destrosxtrix: 240 mg/dL.
 Exploración Física: 04:15 pm
 Consciente, orientada, palidez de tegumentos,
acrocianosis, deshidratación de mucosas, tórax
normolineo con precordio disminuido de
intensidad rítmico, sin fenómenos agregados,
campos pulmonares con hipoventilaciòn del
hemitòrax izquierdo, sin estertores ni sibilancias,
hemitòrax derecho con buena entrada y salida de
aire.

7.  Signos Vitales: 10:00 pm
 TA: 80/40, FC: 142 lpm, FR: 36 rpm, Temp.: 36.0
 Exploración Física: 10:00 pm
 Consciente, orientada con alternancia de confusión y
desorientación, mucosas secas, laringoscopia con
secreción seropurulenta hasta cuerdas vocales,
vibraciones vocales y transmisión de voz
incrementadas en hemitòrax izquierdo, submatidez a
la percusión, disminución de ruidos respiratorios del
mismo lado, ruidos cardiacos rítmicos con adecuada
intensidad, taquicardico.
 Abdomen con dermatosis localizada en pliegue
abdominal, caracterizada por eritema, así como
pústulas, despidiendo olor fétido.

8. 28-04-09 29-04-09
TP: 18.5 TP: 19
Fibrinógeno: 674 TTP: 37.5
Leucocitos: 17.3 Leucocitos: 20.3
Neutròfilos: 85.6 Neutròfilos: 83.7
Glucosa: 195 Glucosa: 142
BUN: 31 BUN: 40
Creatinina: 1.29 Urea: 87
Creatinina: 1.1
Bilirrubina Total: 1.9
Bilirrubina Directa: 1.69
Albúmina: 2.1

9. 29-04-09
Fosfatasa Alcalina: 384
GGT: 169
Triglicéridos: 431
LDL: 16.7
VLDL: 86
27-04-09 29-04-09
Alcalosis Respiratoria compensada
Normoxemica
Acidosis Metabólica
Descompensada Normoxemica
GASOMETRÍAS

11.  URGENCIAS:
 Choque Hipovolèmico no Oligohèmico
Descompensado.
 Infección de Vías Aéreas Respiratorias Bajas.
▪ Neumonía Adquirida en la Comunidad.
 Insuficiencia Renal a Estadificar.
 Desequilibrio Acido Base.
▪ Acidosis Metabólica Descompensada Normoxemica.
▪ Acidosis Láctica.
 Desequilibrio Hidroelectrolìtico.
▪ Deshidratación Severa.
▪ Hiponatremia.
▪ Hiperkalemia.

12.  MEDICINA INTERNA:
 Choque Hipovolèmico.
 Desequilibrio Acido Base.
 Desequilibrio Hidroelectrolitico.
 Insuficiencia Renal Crónica.
 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:
 Choque Séptico secundario a:
▪ Neumonía Adquirida en la Comunidad Atípica.
▪ Desequilibrio Acido Base: Acidosis Metabólica.
▪ Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada.
▪ A descartar Neumonía por Virus Influenza Porcina.

13.  27-04-09
 Ingresa a Urgencias.
▪ Hora 16:45.
▪ Catéter Subclavio.
▪ Sonda Foley.
▪ Sonda Nasogástrica.
 28-04-09
 Ingresa al Servicio de Medicina Interna.
▪ Intubación Orotraqueal.
 29-04-09
 Ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos.
▪ Hora 17:00.
▪ Cae en Paro Cardiaco, se dan maniobras avanzadas de reanimación
sin respuesta, persistiendo con asistolia.
▪ Defunción 19:50.

14.  Hospital General Balbuena
 Hospital Juárez de México
 Hospital General “La Villa”

15.  Se solicita autorización al familiar
responsable de la paciente para la
realización de una autopsia parcial de
pulmón.
 Se obtiene pulmón derecho.

18.  Se estudia Pulmón Derecho que mide 19 x19 x 5 cm.
 Superficie externa, café con zonas negras, otras con
intensa congestión a nivel basal y se identifica en el
lóbulo superior una lesión en pleura de color blanca,
de consistencia firme y que mide 2 cm de diámetro
mayor.
 El Hilio no presenta alteraciones macroscópicas
evidentes.

23.  Al corte se observa parénquima pulmonar café que
presenta 3 lesiones en el lóbulo superior,
delimitadas, blancas y cavitadas, con centro de
aspecto necrótico.
 La mayor mide 3 cm de diámetro, esta ultima
contacta con pleura.
 Coexisten zonas congestivas y múltiples lesiones
puntiformes blancas, de distribución difusa, la
consistencia es firme.

25. ANTRACOSIS

26. EDEMA DE PULMÓN

27. HEMORRAGIA PULMONAR

28. CÉLULAS DE
LANGHANS

29. GRANULOMA

30. INFILTRADO INFLAMATORIO POLIMORFONUCLEAR

33.  Se realizó Técnica de Ziehl Neelsen para
confirmar la presencia de Bacilos Acido
Alcohol Resistentes.

34.  Tuberculosis Miliar de Pulmón Derecho.
 Neumonía de Probable Etiología Bacteriana de
Predominio Basal.
 Pleuritis Fibrosa.
 Edema Pulmonar.
 Hemorragia Pulmonar.
 Émbolos Sépticos.

35.  Inicia padecimiento hace dos meses con tos productiva
con secreción blanquecina, astenia, adinamia y mal
estado general.
 Acude al H. Juárez, se le da tratamiento ambulatorio,
presentando ligera mejoría, sin embargo persiste la tos.
 Hace 15 días se intensifica la sintomatología la cual es
valorada por un medico particular, administrando
tratamiento ambulatorio.
 Hace tres días aumenta la postración, dificultad
respiratoria, la cual se incrementa progresivamente,
motivo por el cual es traída a la institución.

36.  Deberá realizarse inmediatamente después de
conocerse el caso de TB y se repetirá al menos a los
3 y 6 meses durante el tratamiento.

37.  A los contactos se les deben realizar los
siguientes estudios:
 Clínico, epidemiológico, prueba cutánea de PPD
(especialmente en menores de 18 años).
 Bacteriológico en sintomáticos respiratorios y
radiográfico (en particular los menores de 5 años o
enfermos de SIDA o inmunocomprometidos, y en
adultos que lo requieran).
 Se proponen pruebas inmunológicas nuevas como la
medición de niveles de liberación o producción de
interferón γ para la identificación de tuberculosis
latente.

38.  La quimioprofilaxis está indicada en contactos,
particularmente menores de 18 años, con enfermos activos
de TB, mientras que la vacuna BCG una estrategia que ha
demostrado ser efectiva en la prevención de 65 a 85% para
formas graves y 50% para la forma pulmonar.
 En México es de carácter obligatorio y debe aplicarse
durante el primer año de vida.

39.  Para el control de infecciones intrahospitalarias se
recomienda:
 Hospitalizar sólo en caso necesario.
 Uso de mascarilla por parte del personal de salud en
contacto continuo y el cubrebocas quirúrgico por el
paciente.
 Evitar el estigma del paciente en hospital y casa.

40.  Todos los casos de tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar, así como los casos de TB-MDR son
de registro y notificación obligatoria y oportuna
por parte de las instituciones públicas y privadas que
conforman el Sistema Nacional de Salud.

41.  La notificación de casos probables de Tuberculosis
se efectuará mediante los formatos y
procedimientos de concentración que establezca el
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y
Control de Enfermedades (CENAVECE) y el
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica
(SINAVE).

42.  Los casos confirmados se registrarán en formato
especial de estudio epidemiológico que establezca
la norma y se adecue a las circunstancias de México.
 La notificación debe ser mensual, en forma escrita
en la Planilla Mensual de Notificaciones de
Tuberculosis.

43.  La mejor manera de prevenir la tuberculosis es
detectar precozmente los pacientes enfermos,
iniciar rápidamente el tratamiento y verificar que se
cumpla, y controlar los contactos, para descartar la
presencia de tuberculosis en ellos.
 Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan
pronto se confirme la enfermedad y coordinar con el
paciente para que el tratamiento sea supervisado.
 Evaluar los contactos del paciente.
 Realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez
descartada la tuberculosis en los contactos.
 Controlar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis.

44.  Otras medidas que contribuyen a la prevención son:
 Vigilancia de sintomáticos respiratorios
 Los equipos de Salud deben estar atentos a la los
pacientes que consultan por tos o que consultan por
otra patología pero tienen tos y debe examinarse el
esputo de toda persona que tosa por mas de 15 días, o
con síntomas importantes y expectoración cualquiera
sea su duración.
 Vacunación de niños antes de los 7 días de vida para
prevenir las formas graves de tuberculosis.
 Controlar el esquema de vacunación de los niños en su
primer control luego del nacimiento verificando la
presencia de vacunación BCG, y en caso negativo
aplicarla.