FA: Identificar candidatos a ACO y alternativas
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Presentación de la ponencia "Fibrilación articular: riesgo embólico y hemorrágico. Cómo identificar a los pacientes potencialmente candidatos." realizada por Adolfo Fontenla en los Diálogos EPIC_Cierre Percutáneo de la Orejuela Izquierda el 15 de Marzo de 2018 en Madrid (España)
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- 5. • La presencia de FA multiplica por 2 la mortalidad • La presencia de FA multiplica por 5 el riesgo de sufrir un ictus. La incidencia de ACVA en pacientes con FA es de un 5% anual. • Un 15% de todos los ictus están originados por la presencia de FA. Kirchhof. Eur Heart J. 2007 Heeringa. Eur Heart J. 2006
- 8. ¿Cómo predecir el riesgo de ictus? Escala CHA2DS2-VASc Lip. Stroke 2010. puntos CHF / LVD (<40%) 1 Hipertensión 1 Age > 75 yr Edad 2 Diabetes 1 Stroke / TIA/ Ictus 2 Vascular dis. 1 Age 65-74 yr 1 Sex category (female) 1 CHA2DS2-VASc 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1,3 2,2 3,2 4 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Tasa anual de ictus (%)
- 9. “En los pacientes con FA no reumática, el 90% de los trombos se forman en la orejuela izquierda” Revisión de estudios con ETE e intraoperatorios de pacientes con FA no reumática Review of Published Reports Detailing the Frequency and Site of Thrombus Location in Patients With Nonrheumatic Atrial Fibrillation Thrombus Location (n, %) Setting No. of Patients LA Appendage LA Cavity Total Total 2208 249 (11.3) 29 (1.3) 278 (12.6) Blackshear. The Annals of Thoracic Surgery. 1996.
- 11. • La FA se asocia a fenómenos embólicos debido a: - Estasis de sangre (orejuela) - Fenómenos inflamatorios en ambas aurículas - Disfunción endotelial Watson. Lancet. 2009 - Activación de la cascada de la coagulación - Activación plaquetaria
- 18. Reducción de riesgo HR IC95% P Dabigatrán 150 mg/12 h 34% 0,66 0,53-0,82 < 0,001 Apixabán 5 mg/12 h 21% 0,79 0,66-0,95 0,01 Rivaroxabán 20 mg/día 12% 0,88 0,75-1,03 0,12 Edoxabán 60mg/día 13% 0,87 0,73-1,14 0,08 HR (95% CI) warfarina mejor ACOD mejor 0,50 0,75 1,00 1,25 0,25 Edoxabán 60 mg QD Dabigatrán 150 mg BID Rivaroxabán 20 mg QD Apixabán 5 mg BID Hemorragia intracraneal Sangrado mayor Edoxabán 60 mg QD Dabigatrán 150 mg BID Rivaroxabán 20 mg QD Apixabán 5 mg BID Superioridad y valor de p < 0,001 < 0,001 0,02 < 0,001 < 0,001 0,31 0,58 < 0,001
- 22. Pisters. Chest. 2010. Euro Heart Survey 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2 3 4 5 6 9 Hemorragia por 100 pacientes- año
- 25. El HAS-BLED no identifica a muchos pacientes con riesgo de sangrado: • Antecedente de sangrado mayor o intracraneal • Enfermedades digestivas (sin insuficiencia hepática): angiodisplasia, úlceras, Enf. Inf instestinal, sangrado digestivo crónico • Hemofilias y trombopenias • SCA con necesidad de triple terapia prolongada • Inestabilidad de la marcha, caídas
- 26. 1. Hylek. Ann Intern Med 1994 2. Hugues. QJM 2007 3. Pisters. Chest. 2010 Los factores de riesgo de hemorragia y de ictus se solapan Factor de riesgo de ictus Factor de riesgo de hemorragia relacionado con anticoagulantes Edad avanzada1-3 ü ü Hipertensión no controlada2 ü ü Enfermedad coronaria2 ü ü Vasculopatía cerebral1,2 ü ü Anemia2 ü Historial de hemorragia2 ü Insuficiencia renal3 ü Uso concomitante de antiagregantes2 ü
- 29. 407 pacientes (2:1) con FA y CHADS2>1 Enpoints co-primarios: – Eficacia primaria: ictus hemorrágico o isquémico, embolismo sistémico o muerte CV/inesperada. – Eficacia isquémica: ictus o embolismo sistémico >7 d tras el implante – Seguridad: muerte, ictus, embolismo, intervención <7 días tras el implante. Holmes. JACC 2014
- 33. La historia del afortunado Sr. Pérez • Presenta hemorragia intracerebral espontánea estando con INR de 2.2 • Tras 1 semana en UCI y 2 semanas en planta, la fortuna sonríe al Sr. Pérez: • Está vivo • No tiene secuelas graves • Varón de 76 años, hipertenso • FA permanente anticoagulado con Sintrom
- 36. • La incidencia de nueva HIC en mayor en pacientes con HIC previa • La incidencia de ictus isquémico también es mayor en pacientes con HIC previa ICTUS ISQUÉMICO (casos / 100 ptes-año) NUEVA HIC (casos / 100 ptes-año) Sin ACO 5,8 4,2 Con ACO 3,4 5,9 Chao. Circulation 2016 Selección de 13000 ptes con HIC de una gran base de datos con 300.000 ptes con FA Seguimiento en función de tratamiento con ACO (AVK)
- 38. 61 ptes con HIC asociada a NACO - Expansión del HIC: 38% - Hemorragia IV: 18% - Mortalidad (3m): 28% - Mal pronóstico: 65% Purrucker. JAMA Neurol. 2016
- 39. Veltkamp. Clin Lab Med. 2014 • No hay evidencia sobre la seguridad del uso de ACOD tras HIC • Las HIC bajo ACOD son más frecuentes si hay antecedente de HIC • Son al menos tan graves como las asociadas a AVK • No se puede medir específicamente la actividad anticoagulante
- 44. • Puede plantearse en pacientes con FA sintomática y riesgo de sangrado • Se “aprovecha” anestesia general, punción transeptal, heparinización y ETE • Permite repetir procedimientos de ablación en el futuro
- 47. 0 100 200 300 400 500 600 1 2 3 4 5 6 86 101 162 223 393 530 Nº de procedimientos de cierre de orejuela en España 2011 2012 2013 2014 2015 2016
- 48. Publicaciones sobre cierre de orejuela 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1 2 3 4 5 6 7 8 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
- 49. CONCLUSIONES • El riesgo embólico y el riesgo hemorrágico en FA se incrementan exponencialmente con FR compartidos • La ACO como terapia sistémica es hoy el tto estándar. No obstante el cierre de orejuela como terapia “local” puede reducir el riesgo de ictus y de sangrado • La terapia es aplicable a pacientes de muy diversas especialidades • Se encuentra en franca expansión debido al aumento de la edad y la comorbilidad en la población.