La insuficiencia renal relativa es un padecimiento muy subdiagnosticado el cual tiene un impacto grande en la supervivencia y morbilidad del paciente críticamente enfermo por lo cual un tratamiento oportuno a esta entidad mejora el pronostico.

1. Insuficiencia Adrenal
Relativa.
PONENTE: GUILLERMO BELTRÁN RÍOS R2 MEDICINA DEL ENFERMO
EN ESTADO CRITICO.

2. Introducción (1)
El interés sobre el rol de los glucocorticoides en la fisiopatología de la enfermedad critica ha exisitido
desde inicios del siglo XX, cuando científicos se dieron cuenta que las glándulas adrenales eran necesarias
para sobrevivir estados de estress fisiológico.

3. Fisiología en el paciente críticamente
enfermo (2)
• Los niveles de cortisol • sérico Reducción en personas de la degradación sanas varia sérica entre del cortisol.
5 a 24mcg/dL con una variabilidad
significativa dependiendo del horario del día.
• Disfunción renal prolonga la vida media del
cortisol circulante.
• El eje hipotálamo-Hipofisis-glandula adrenal presenta estimulación cron cirugía mayor,
• Disminución de albumina y globulina fijadora
quemaduras, infección severa, además de reajustarse al metabolismo basal del paciente.
de cortisol.
• Las Citocinas proinflamatorias amplifican la
• La actividad del cortisol se encuentra afectada.
acción del cortisol.

4. Fisiología en el paciente críticamente
enfermo

5. Fisiología en el paciente críticamente
enfermo (14)
Resistencia de los tejidos a la acción corticoesteroides:
Se ha postulado que en los pacientes críticamente enfermos ocurre cambios en el receptor de
glucocorticoides que los vuelve resistente.
Esta no teoría no se ha podido comprobar, en el estudio hecho en pacientes que murieron en
UCI, no se encontró alteraciones en el receptor.
Incluso se encontró menor cantidad de receptores glucocorticoide en pacientes sometidos a
tratamiento.

6. Fisiología en el paciente críticamente
enfermo (3, 4)
Existen condiciones que pueden afectar el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal:
• El uso de medicamentos como fenitoina, ketoconazol y etomidato, se relaciona con
disminución de la síntesis del cortisol.
• Lesiones al sistema nervioso central o las glándulas adrenales.
• Uso crónico de esteroides.

7. Uso de etomidato en pacientes
críticamente enfermos. (5)
• En un estudio observacional de 62 pacientes en donde diferentes sedantes par la secuencia
de intubación rápida.
• Se utilizo el test de dosis alta de corticotropina 24hrs después de la administración del
sedante.
• Se clasificó como “insuficiencia suprarrenal relativa” al grupo no respondedor, el cual no
elevo 90mcg/L
• Solo el grupo en el cual se administro etomidato fue clasificado como no respondedor y se
relaciono con un OR de 12

8. Uso de etomidato en pacientes
críticamente enfermos. (6)
• Es un ensayo clínico multicentrico, en donde se aleatorizaron 655 que necesitaban
intubación.
• En un grupo se utilizó etomidato y en otro se utilizó ketamina.
• La insuficiencia suprarrenal relativa fue mucho mayor en el grupo del etomidato. OR 6.
• La alta incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa que se encontró en el etomidato no
aumento la mortalidad a 28 días.

9. Determinación de la reserva adrenal
La determinación de la función adrenal en el paciente critico es un aspecto aun muy desafiante
para el clínico en la UCI.
Cortisol sérico aleatorio
Determinación de cortisol libre
Tests de estimulación de ACTH

10. Determinación de cortisol sérico
aleatorio (1,7)
• La determinación del cortisol sérico varia en los pacientes críticamente enfermos, y mientras
algunos han encontrado relación de niveles bajos con mortalidad otros autores han fallado en
probar esta hipótesis.
• No hay valores prestablecidos, sin embargo los niveles de cortisol en controles sanos deben
ser tomados como bajos.
• En esta cohorte se realizo un perfil endocrinológico del paciente críticamente enfermo, donde
encontraron que los niveles bajos de cortisol y triyodotironina se asocia con mortalidad.
• No existe consenso en su utilidad en pacientes críticamente enfermos.

11. Determinación de cortisol libre (1,8)
• En el paciente críticamente enfermo la fracción libre se va a encontrar aumentada.
• Valores en controles normales 0.3 a 0.6mcg/dL
• El valor en controles críticamente enfermos se puede encontrar aumentado hasta 10 veces.
• Se propone que los niveles de cortisol libres reflejan de una manera mas fidedigna la
activación del eje hipotalamo-hipófisis-adrenal que la determinación de cortisol total.
• No existe consenso si se debe utilizar o no en pacientes críticamente enfermos.

12. Test de estimulación de ACTH (1)
• En el test de estimulación con ACTH es necesario que se saque una determinación de ACTH
basal, se administra la ACTH sintética (cosintropina) y de 30 a 60 minutos se saque la
determinación de niveles de cortisol.
• Existen dos tipos de prueba, la de dosis alta 250mcg y la dosis baja de 1mcg.
• Los valores para determinar si un paciente es o no respondedor han sido establecidos por los
autores que han estudiado este ensayo de laboratorio.

13. Comparación entre dosis alta y dosis baja
(9)
• En un estudio en Bélgica en 46 pacientes consecutivos de una UCI medico-quirúrgica de 31
camas se comparó el test de dosis alta y dosis baja para realizar el diagnostico de insuficiencia
relativa de adrenales.
• Calificaron como de una respuesta adecuada un aumento >9mcg/dL.
• La menor supervivencia fue denotada en los no respondedores a al test de dosis baja.
• Se concluye que el test de dosis baja puede determinar una población con peor pronostico en
pacientes con sepsis.

14. Limitaciones de los Test de estimulación
del ACTH
En pacientes críticamente enfermos los test de ACTH no son confiables debido:
• Algunos individuos críticamente enfermos tienen elevaciones >9mcg/dL sin la utilización de cosintropina. (10)
• Los test de estimulación dan resultados inconsistentes en el mismo paciente cuando se realizan de manera
seriada. (11)
• La alteración en el metabolismo del cortisol. (2)
• El uso de medicaciones que suprimen el eje. (6)
• El uso en inmunoensayo para calcular el total de cortisol en comparación con cromatografía liquida. (12)

16. Insuficiencia adrenal relativa (13)
Insuficiencia adrenal absoluta es poco frecuente en los pacientes críticamente enfermos (<3%).
La insuficiencia suprarrenal relativa se le conoce a la producción suboptima de cortisol y una
resistencia tisular a los corticoesteroides durante el curso de una enfermedad critica, también se
le conoce como insuficiencia de corticoesteroides relacionados con la enfermedad critica (CIRCI).
• No existe conceso para su diagnostico, solo recomendaciones.
• No existe consenso para su manejo.

17. Presentación clínica (1)
• No espere encontrar todos los hallazgos clínicos de una insuficiencia suprarrenal aguda total.
• Se encontraran los hallazgos característicos del proceso agudo que manifieste el paciente.
• Regularmente se presenta como un paciente con choque que no responde a la terapéutica
hídrica ni vasopresora.

18. Diagnostico (13
• Se debe sospechar el diagnostico en pacientes hipotensos que respondan pobremente a la
reanimación hídrica y a la terapéutica con vasopresores, mas si estamos en el escenario de un
paciente con sepsis.
• No se recomienda el uso de la prueba de
estimulación con ACTH a pacientes con choque
septico refractario o SIRA severo.
• El diagnostico de la resistencia tisular a los corticoesteroides continua siendo problemática.
• El diagnostico de la producción suboptima de corticoesteroides se recomienda se realice con
una prueba de estimulación con ACTH, utilizando cosintropina 250mcg y se considerará
positiva si no hay aumento mayor de 9mcg/dL o una muestra aleatoria de cortisol
<10mcg/dL.

19. Terapéutica (13)
• La terapéutica con glucocorticoides se ha visto beneficio en pacientes con choque séptico
vasopresor dependiente y SIRA con un PaO2/FiO2 <200 antes de los 14 días de evolución.
• En pacientes con choque séptico se recomienda el uso de hidrocortisona 200mg/24hrs
dividido en 4 dosis o en infusión continua 240mg/24hrs a una velocidad de 10mg/hr por 7
días. (Recomendación 2C)
• En pacientes con SIRA se recomienda el uso de metilprednisolona 1mg/kg/24hrs por 14 días.
• Los esteroides no se deben suspender de manera abrupta y deben irse titulando a la baja
para poder retirarse.

20. Terapéutica (13)
• El tratamiento con corticoides se debe considerar reinstaurarse si hay nuevamente aparición
de datos de sepsis, hipotensión o empeoramiento de los parámetros de oxigenación.
• No se recomienda el uso de dexametasona para el tratamiento de la inficiencia de
corticoesteroides asociada a enfermedad critica.
• No se recomienda el uso en pacientes en pacientes sin choque septico refractario (2B)
• El uso de glucocorticoides en cierto grupo de pacientes como con falla hepática, neumonía
adquirida en la comunidad, pancreatitis y los sometidos a cirugía cardiaca requieren aun
mucho mas estudios.

21. Referencia.
1.- Irwin R, Rippe S. et al. Intensive care medicine Chapter 104: Hypoadrenal crisis and the stress management of
the patient on chronic steroid therapy.
2.- Boonen E, Vervenne H, Meersseman P, Andrew R, Mortier L, Declercq PE et al. Reduced cortisol metabolism
during critical illness. N Engl J Med. 2013;368(16):1477.
3.- Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med. 2003;348(8):727.
4.-Werk E Jr, Macgee J, Sholiton LJ. Effect of diphenylhydantoin on cortisol metabolism in man. J Clin Invest.
1964: 43:1824
5.- Malerba G, Romano-Girard F, Cravoisy A, Dousset B, Nace L et al. Risk factors of relative adrenocortical
deficiency in intensive care patients needing mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2005;31(3):388.
6.- Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A et al. Etomidate versus ketamine for rapid
sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9686):293.
7.- Jarek MJ, Legare EJ, McDermott MT, Merenich JA, et al. Endocrine profiles for outcome prediction from the
intensive care unit. Crit Care Med. 1993;21(4):543.

22. Referencia
8.- Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free cortisol in critically ill patients. NEJM.
2004;350:1629-38.
9.- Siraux V, De Backer D, Yalavatti G, Mélot C, Gervy C et al. Relative adrenal insufficiency in patients with septic shock:
comparison of low-dose and conventional corticotropin tests. Crit Care Med. 2005;33(11):2479..
10.- Venkatesh B, Mortimer RH, Couchman B, Hall J. Evaluation of random plasma cortisol and the low dose
corticotropin test as indicators of adrenal secretory capacity in critically ill patients: a prospective study. Anaesth Intensive
Care. 2005;33(2):201.
11.- Loisa P, Uusaro A, Ruokonen E. A single adrenocorticotropic hormone stimulation test does not reveal adrenal
insufficiency in septic shock. Anesth Analg. 2005;101(6):1792.
12.- Briegel J, Sprung CL, Annane D, Singer M, Keh D et al. Multicenter comparison of cortisol as measured by different
methods in samples of patients with septic shock. Intensive Care Med. 2009;35(12):2151.
13.- Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL et al. Recommendations for the diagnosis and
management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task
force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1937-49.
14.- Peeters RP, Hagendorf A, Vanhorebeek I, Visser TJ, Klootwijk W et al. Tissue mRNA expression of the glucocorticoid
receptor and its splice variants in fatal critical illness. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jul;71(1):145-53.